李世添，陳宇明，韋吉偉

目前臨床上治療ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的首要方法為直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI），大多數(shù)STEMI病人經(jīng)PCI治療后可恢復(fù)有效血流再灌注，改善心肌缺血，緩解臨床癥狀［1］。但需要指出的是，這類病人在PCI治療后心肌梗死、心力衰竭、再狹窄、心源性休克、心血管死亡等主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACE）的發(fā)生率仍然處于較高水平［2］。因此，如何有效、準(zhǔn)確地預(yù)測STEMI病人PCI術(shù)后MACE的發(fā)生是臨床需要面臨的重大問題。已有研究證實［3-4］，血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/rymphocyte ratio，NLR）與機體炎癥、血栓形成密切相關(guān)，對心肌梗死病人冠脈血管病變程度以及預(yù)后有較強的預(yù)測作用，在心血管相關(guān)疾病的診治中受到了廣泛的關(guān)注。另外，全球急性冠狀動脈事件注冊（globe register acute coronary events，GRACE）評分屬于一項前瞻性、國際性的急性冠狀動脈事件注冊研究項目，采用該方法對心肌梗死病人進行危險分層評分在預(yù)測病人近期、遠(yuǎn)期預(yù)后均具有較高的準(zhǔn)確性［5］。基于上述理論，本研究以行直接PCI治療的135例STEMI病人為研究對象，分析了PLR、NLR及GRACE評分對其術(shù)后MACE的預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料樣本量估算方式：前期預(yù)試驗顯示PLR、NLR、危險分層評分受試者操作特征（ROC）曲線下面積（AUC）＞0.7，MACE發(fā)生率為31.7%。取α=0.05，β=0.1，MACE和非MACE比例為3∶7，采用PASS11估算樣本量顯示需納入36例MACE病人和84例非MACE病人，考慮5%的脫落率，研究需納入38例MACE病人和89例非MACE病人。選取2018年1月至2019年12月在南寧市第六人民醫(yī)院行直接PCI治療的STEMI病人135例，根據(jù)術(shù)后30 d內(nèi)是否發(fā)生MACE分為MACE組（n=42）和非MACE組（n=93），其中MACE包括心絞痛13例，心律失常15例，再次心肌梗死8例，急性心衰發(fā)作5例，心源性死亡1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合STEMI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即胸痛持續(xù)30 min以上，且心電圖至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1 mm或出現(xiàn)新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；（2）發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI治療；（3）病人及其近親屬對治療方式、注意事項知情，且自愿簽署同意書；（4）臨床資料齊全，可積極配合隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在PCI治療禁忌證或?qū)β樽硭幬?、治療藥物過敏者；（2）精神病或嚴(yán)重意識障礙癥的病人；（3）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)缺陷、急慢性感染等病癥的病人；（4）近期有輸血史或使用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者；（5）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（6）依從性差；（7）自愿退出者。兩組病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、冠脈病變Gensini積分等基線資料經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）135例一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PCI治療方法 病人入院確診后均行PCI治療，治療前口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，并經(jīng)靜脈注射低分子肝素100 U/kg。病人取平臥位，以1.0%的利多卡因進行局部麻醉后于手腕上橈動脈進行穿刺，待穿刺針到達(dá)血管腔后穿刺血管并固定針鞘退內(nèi)針，有血液滲出時置入導(dǎo)絲。經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確血管病變部位、性質(zhì)后沿導(dǎo)絲將支架球囊導(dǎo)管送至病變血管處進行擴張，并放置支架。術(shù)后均給予口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)服用12個月。

1.2.2 實驗室檢查 PCI術(shù)后7 d抽取病人靜脈血，采用全自動血液分析儀檢測白細(xì)胞計數(shù)（leukocyte，Leu）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（neutrophil，Neu）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（lymphocyte，Lym）、血小板計數(shù)（platelet，PLT）等項目，并計算PLR、NLR。根據(jù)檢測和計算結(jié)果，中位PLR=129.70，中位NLR=5.44，設(shè)定PLR＜129.70表示低PLR、PLR≥129.70表示高PLR，NLR＜5.44表示低NLR、NLR≥5.44表示高NLR。

1.2.3 危險分層評分 采用GRACE評分［6］標(biāo)準(zhǔn)對病人進行危險分層評分，該評分系統(tǒng)主要從病人年齡、心率、收縮壓、血肌酐、Killp分級、ST段偏移、入院時心臟驟停、心肌損傷標(biāo)志物水平等方面進行評估，積分≥140分表示高危、109分≤積分＜140分表示中危、積分≤108分表示低危。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄MACE組和非MACE組病人PLR、NLR以及GRACE評分，并分析是否存在顯著性差異。（2）比較高PLR病人和低PLR病人、高NLR和低NLR病人以及不同GRACE評分病人MACE的發(fā)生情況。（3）以ROC的AUC評估PLR、NLR、GRACE評分及三者聯(lián)合對STEMI病人術(shù)后MACE的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；采用MedCalc軟件繪制PLR、NLR、GRACE評分及三者聯(lián)合的ROC曲線，并比較曲線下面積（AUC）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PLR、NLR、GRACE評分比較MACE組PLR、NLR、GRACE評分均高于非MACE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）135例PLR、NLR、GRACE 評分比較/± s

表2 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）135例PLR、NLR、GRACE 評分比較/± s

注：PLR為血小板/淋巴細(xì)胞比值，NLR為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值，MACE為主要心血管不良事件。

組別MACE組非MACE組t值P值例數(shù)42 93 PLR 128.4±13.6 112.2±21.6 4.47＜0.001 NLR 5.74±1.42 5.12±1.13 2.72 0.007 GRACE評分/分138.0±15.0 106.0±24.0 7.96＜0.001

2.2 不同水平 PLR、NLR、GRACE評分病人MACE發(fā)生率比較高PLR的STEMI病人術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率高于低PLR的病人，高NLR的STEMI病人術(shù)后30 d內(nèi)MACE的發(fā)生率高于低NLR病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。GRACE評分越高，STEMI病人術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同水平PLR、NLR、GRACE評分病人MACE發(fā)生率比較/例（%）

2.3 PLR、NLR、GRACE評分及三者聯(lián)合對STEMI病人PCI術(shù)后30 d MACE的預(yù)測價值繪制ROC曲線分析顯示，PLR、NLR、GRACE評分及三者聯(lián)合預(yù)測STEMI病人PCI術(shù)后30 d MACE的AUC分別為 0.74、0.75、0.79、0.86（P＜0.05）。分析結(jié)果顯示，三者聯(lián)合預(yù)測STEMI病人PCI術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生MACE的AUC均顯著大于PLR、NLR、GRACE評分（P=0.041、0.002、0.011）。見表4。

表4 PLR、NLR、GRACE評分及三者聯(lián)合預(yù)測MACE的ROC曲線分析

3 討論

隨著老齡化社會的加速發(fā)展以及人們生活水平的改善，急性心肌梗死的臨床發(fā)病率呈持續(xù)攀升趨勢，其中以ST段抬高型心肌梗死最為嚴(yán)重，尤其是對老年病人而言，預(yù)后較差。近年來我國醫(yī)療技術(shù)水平以及護理服務(wù)得到了快速提升，多數(shù)STEMI病人通過藥物、手術(shù)治療后明顯改善了病人的臨床癥狀及預(yù)后，但是對于一些高危人群而言，術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生情況仍然較多。目前對于心肌梗死病人術(shù)后MACE的發(fā)生影響因素以及能夠預(yù)測病人預(yù)后的標(biāo)志物是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點問題之一。有學(xué)者指出，STEMI病人經(jīng)PCI治療后發(fā)生MACE的獨立危險因素包括年齡、糖尿病史、高血壓病史、NLR升高等，并認(rèn)為針對這類病人應(yīng)當(dāng)采取有效的干預(yù)措施以降低術(shù)后MACE的發(fā)生率［7］。王彥春等［8］研究也表明 ，高NLR、高PLR是STEMI合并2型糖尿病病人行PCI治療后近期心血管事件發(fā)生的獨立危險因素，動態(tài)監(jiān)測病人NLR、PLR有利于評估其MACE的發(fā)生風(fēng)險。

中性粒細(xì)胞與機體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，其胞質(zhì)中儲存的抗微生物蛋白質(zhì)、蛋白酶、膜內(nèi)皮細(xì)胞受體黏附分子、可溶性炎癥介質(zhì)等因子在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用。有研究指出，中性粒細(xì)胞被激活后可釋放氧自由基，對心肌細(xì)胞的細(xì)胞膜產(chǎn)生直接損失，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，同時可釋放血管活性因子刺激血管增生，加重心肌纖維化［9］。而淋巴細(xì)胞具有減少炎性因子釋放、促進抗炎因子分泌的作用，其3種亞群即T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞在機體免疫應(yīng)答中具有重要的意義。NLR指標(biāo)綜合了上述兩種細(xì)胞的變化情況，更利于反映機體炎癥水平。另外，高活性血小板增多屬于急性心肌梗死發(fā)病的中間環(huán)節(jié)，PLR的升高被認(rèn)為與機體炎癥反應(yīng)發(fā)生以及血栓形成有關(guān)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，STEMI病人經(jīng)PCI治療后，發(fā)生MACE的病人PLR、NLR高于未發(fā)生MACE的病人（P＜0.05），并且高PLR、高NLR的病人術(shù)后MACE發(fā)生率更高（P＜0.05），證實了 PLR、NLR 升高與 STEMI病人術(shù)后MACE的發(fā)生有關(guān)，這與高亞松、丁超［11］結(jié)果相符。

GRACE評分于1999年由Granger等學(xué)者創(chuàng)立，從Killip分級、收縮壓、心率、年齡等8個指標(biāo)對心肌梗死病人進行危險分層評分，在預(yù)測病人住院期間及出院后6個月內(nèi)預(yù)后情況至關(guān)重要［12］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生MACE的病人GRACE評分要高于未發(fā)生MACE的病人（P＜0.05），且隨著GRACE評分越高，發(fā)生MACE的風(fēng)險也越大（P＜0.05），提示STEMI病人行PCI治療后進行GRACE評分有利于評估病人發(fā)生MACE的風(fēng)險。近年來，采用GRACE評分與實驗室指標(biāo)對心肌梗死病人預(yù)后情況進行評估成為了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點。王素玲等［13］研究指出，急性心肌梗死病人PCI術(shù)后發(fā)生MACE的病人GRACE評分、N-末端腦鈉肽前體、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平明顯增加，可作為預(yù)測心肌梗死病人術(shù)后MACE發(fā)生的標(biāo)志物。王夏芹等［14］研究表明，NLR能夠很好地預(yù)測不穩(wěn)定心絞痛病人冠脈病變的嚴(yán)重程度，其與GRACE評分存在正相關(guān)性。本研究通過繪制PLR、NLR、GRACE評分以及三者聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，PLR、NLR、GRACE評分以及三者聯(lián)合應(yīng)用的AUC分別為0.74、0.75、0.79、0.86（P＜0.05），且三者聯(lián)合的AUC大于任一單獨指標(biāo)（P＜0.05），這說明綜合PLR、NLR、GRACE評分對STEMI病人術(shù)后MACE的發(fā)生更具預(yù)測價值。但本研究存在一定的不足：①盡管本研究樣本量可滿足臨床研究要求，但相對而言病例較少，且為單中心研究，結(jié)論有一定的局限性；②入選病例的選擇可能存在偏倚，一些被排除的病人預(yù)后可能更差；③本研究主要談久了PLR、NLR、GRACE評分對STEMI病人近期MACE的預(yù)測價值，而對于遠(yuǎn)期預(yù)后的應(yīng)用價值需要進一步隨訪研究。因此，在本研究的基礎(chǔ)上，后續(xù)將繼續(xù)進行大樣本、多中心研究，以期獲取STEMI病人近、遠(yuǎn)期預(yù)后的有效預(yù)測指標(biāo)，使更多病人從中獲益。

綜上所述，STEMI病人行直接PCI治療后進行PLR、NLR及GRACE評分檢測有利于預(yù)測病人術(shù)后30 d內(nèi)MACE的發(fā)生風(fēng)險，且三者聯(lián)合的預(yù)測價值更高，臨床應(yīng)當(dāng)對MACE高危病人采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以防不良事件的發(fā)生。