李小燕，聶磊，郭偉 ，程紹航，馮明智

痤瘡炎癥導(dǎo)致局部皮膚嚴重的損傷而引起真皮層、皮下組織缺損而形成凹陷性瘢痕，嚴重地影響外貌、生活、甚至病人出現(xiàn)自閉。目前臨床治療方案多樣，尚無金標準，單獨治療效果不佳，術(shù)后副作用較大。文獻報道，單獨超脈沖二氧化碳點陣激光治療面部痤瘡凹陷性瘢痕有一定的療效，但是術(shù)后副作用大，如滲血、炎癥反應(yīng)、色素沉著等［1-2］；近幾年黃金微針被應(yīng)用于抗衰領(lǐng)域，它能夠精準作用于靶組織，促進膠原蛋白合成，重新生成纖維組織，還能減少滲血、炎癥反應(yīng)、色素沉著等。在本研究中，我們觀察到超脈沖二氧化碳點陣激光和黃金微針射頻聯(lián)合治療面部凹陷性痤瘡瘢痕，取得了良好的效果。現(xiàn)將具體情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月至2021年3月在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診按就診順序?qū)⒎显\斷標準的面部痤瘡凹陷性瘢痕病人作為研究對象。樣本量估算：根據(jù)預(yù)研究實踐和經(jīng)驗，痤瘡瘢痕臨床評分量表（ECCA）評分治療后的組間評分的差值約為15，標準差約為20。設(shè)置假陽性α=5%，統(tǒng)計功效1-β=80%，均等分組，采用MedCalc 18.2.1軟件中的Sample size模塊，計算可得每組需要29例，再適當(dāng)增加20%左右的樣本量，實際每組納入35例，共70例。入選標準：①符合痤瘡瘢痕診斷標準；②治療區(qū)內(nèi)沒有急性炎癥及感染者；③近期沒有激光等相關(guān)治療者；④能完本次研究及隨訪者，病人知情本次研究并同意參與。排除標準：①不配合，長期服用精神類藥物者；②孕婦及哺乳期；③合并其他部位感染性皮膚病者；④對光過敏者；⑤病人3個月內(nèi)使用過任何影響皮膚組織的藥物；⑥凝血障礙、心臟病病史者。兩組病人臨床資料（性別、年齡和病程）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.001）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法觀察組首先清潔面部，厚厚地在治療區(qū)涂抹一層復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團有限公司）60～90 min，成功麻醉后，再次清潔消毒面部，調(diào)節(jié)超脈沖二氧化碳點陣激光能量、密度（采用能量30～40 mj/cm2，能量密度1.56%）對輕重不同的面部凹陷性瘢痕進行治療，重復(fù)1次治療。治療2周后用對照組的方法進行黃金微針射頻治療，兩側(cè)頰部及鼻部使用1.5 mm，能量為4 level；額部、雙側(cè)下頜部、顳部及雙側(cè)眼周皮膚組織使用0.5～0.8 mm，能量為3 level。治療時手柄和皮膚完全接觸并保持垂直，將手背適當(dāng)施加壓力，緊貼皮膚，減少皮膚損傷，治療頭在上下左右四個方向各重疊20%進行操作，重復(fù)2遍。二者交替治療4次為一個療程；對照組：采用黃金微針射頻單獨治療，同觀察組黃金微針射頻操作方法，每次治療間隔時間4周，一個療程為連續(xù)4次。4次結(jié)束半年后隨訪。

治療結(jié)束后冰敷治療區(qū)，以減輕面部紅腫、滲出、疼痛等感覺，冰敷時間的長短與病人主觀感覺有關(guān)，治療區(qū)內(nèi)無不良反應(yīng)冰敷結(jié)束。結(jié)痂脫落之前囑病人避免手撕痂皮，待痂皮自然脫落，結(jié)痂皮自然脫落后可以正常使用護膚品，不要使用彩妝類護膚產(chǎn)品，防曬產(chǎn)品；1個月后可用彩妝類產(chǎn)品。

1.3 評價標準病人治療結(jié)束半年后隨訪并拍照，分析治療效果、計算ECCA評分并記錄治療后的皮損情況及相關(guān)時間指標。根據(jù)ECCA評分［3-4］，選取河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科兩位有經(jīng)驗且未參與診治的副主任醫(yī)師對治療前、后照片評價。ECCA評分標準中a值按照凹陷性瘢痕的類型（冰錐形瘢痕為長徑＜2 mm，邊緣陡峭，箱車形瘢痕為邊緣銳利向下，長徑1.5～4.0 mm，輾壓形瘢痕為長徑＞4 mm，呈波浪狀外觀），皮損的程度，形態(tài)，發(fā)展進行評分，分值有15、20、25、30分；b值為測量病人瘢痕的密集度（以前額或一側(cè)臉頰為單位）：0=無瘢痕，1=少量瘢痕（瘢痕數(shù)目≤5處），2=一定數(shù)量的瘢痕（5處＜瘢痕數(shù)目≤20處），3=大量瘢痕（瘢痕數(shù)目＞20處）；a值×b值為瘢痕部位最終綜合評分。該評分在一定程度上定量地反映痤瘡瘢痕的嚴重性。

兩名副主任醫(yī)師根據(jù)病人復(fù)診時治療前后照片進行對比評估［5-6］：（1）痊愈：病人面部皮膚損傷恢復(fù)到90%以上；（2）顯效：病人面部皮損外觀平整，色澤不均勻明顯減輕，恢復(fù)程度達60%以上；（3）有效：病人面部皮損外觀有很大的改善，色澤不均勻明顯減輕，恢復(fù)程度30%～59%；（4）無效：病人面部皮損外觀沒有任何變化甚至加重，恢復(fù)程度低于30%?？傆行?（痊愈病人+顯效病人+有效病人）病例數(shù)量/病例總數(shù)量×100%。

不良反應(yīng)：病人隨訪時間為治療的第7天，觀察并記錄兩組病人的紅腫持續(xù)時間、愈合時間以及休工時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法通過SPSS 21.0軟件包進行主要數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，行t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，兩組治療前后ECCA評分差值比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較兩組治療前后比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前兩組ECCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.49，P=0.623）；治療后觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.16，P=0.002），見表1。

表1 面部痤瘡凹陷性瘢痕70例治療前后痤瘡瘢痕臨床評分量表評分比較/（分，± s）

表1 面部痤瘡凹陷性瘢痕70例治療前后痤瘡瘢痕臨床評分量表評分比較/（分，± s）

組別對照組觀察組Z值P值例數(shù)35 35治療前51.43±26.58 52.29±20.48-0.49 0.623治療后37.14±19.03 23.29±15.43-3.16 0.002 Z值-3.48-4.73 P值0.001＜0.001

觀察組治療總有效率為91.43%，對照組為74.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.63，P=0.031），見表2。

表2 面部痤瘡凹陷性瘢痕70例治療后臨床療效比較/例

2.2 不良反應(yīng)觀察組術(shù)后紅腫持續(xù)時間、愈合時間及休工時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。治療后兩組病人均未出現(xiàn)滲出、紅腫、炎癥反應(yīng)等。觀察組術(shù)后有2例病人出現(xiàn)反應(yīng)性輕度痤瘡，外用夫西地酸軟膏治療，1周后消退。見表3。

表3 面部痤瘡凹陷性瘢痕70例治療后紅腫持續(xù)時間、愈合時間及休工時間比較/（d，± s）

表3 面部痤瘡凹陷性瘢痕70例治療后紅腫持續(xù)時間、愈合時間及休工時間比較/（d，± s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)35 35紅腫持續(xù)時間2.83±0.61 1.75±0.57-7.80＜0.05愈合時間3.88±0.72 2.75±0.65-6.81＜0.001休工時間4.60±0.68 3.02±0.79-8.83＜0.001

3 討論

痤瘡是青春期常見的一種慢性炎癥，大部分年輕人都曾患過痤瘡，若治療不當(dāng)或擠壓等可造成真皮層、皮下組織破損，而導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)瘢痕，嚴重影響病人容貌及身心健康。痤瘡瘢痕是多方面致病因素導(dǎo)致，形成過程比較復(fù)雜，是由于毛囊炎至毛囊開口阻塞、皮脂腺分泌受阻，周圍炎癥形成，寄生在毛囊中的丙酸桿菌加重了炎癥反應(yīng)，丙酸桿菌激活、釋放大量炎性介質(zhì)導(dǎo)致毛囊壁破裂，炎性因子進入真皮層，膠原纖維組織和脂肪組織被降解，皮下組織缺損，最終瘢痕形成［7-8］。目前臨床治療方案多樣，療效也不相同。

超脈沖二氧化碳點陣激光是臨床上常用的氣化性激光，在治療過程中激光束以點陣排列，在皮膚上打很多小孔。這些微小的孔深入真皮，誘導(dǎo)真皮中傷口的愈合反應(yīng)，氣化去除瘢痕組織，激活膠原蛋白的重組，促進膠原纖維增生，這些正常皮膚組織保存在許多這樣的小孔之間，小孔之間通過“橋”的作用機制啟動橫向修復(fù)，加速皮膚的修復(fù)；其優(yōu)點是療效好，缺點是皮膚灼熱感明顯，恢復(fù)時間長，紅斑及色素沉著期長，甚至可能有瘢痕形成的風(fēng)險［3，5］。

黃金微針是近些年來不斷發(fā)展的新療法，它是微針和射頻巧妙地組合，醫(yī)師根據(jù)病變的部位和瘢痕類型來調(diào)整微針的深度和射頻能量，對表皮損傷較小，微針針尖釋放射頻能量，使膠原蛋白變性和激活成纖維細胞，從而緊致皮膚和激發(fā)皮膚的自我修復(fù)系統(tǒng)；與此同時黃金微針還能選擇性破壞毛囊皮脂腺、皮脂腺、大汗腺，激活皮膚本身抗炎修復(fù)能力［9-10］；Katz Bruce［11］研究顯示黃金微針射頻能治療尋常痤瘡、減少色素沉著等，已被廣泛應(yīng)用于皮膚美容領(lǐng)域，如膨脹紋、除皺和嫩膚等，療效顯著［12-13］。

目前國內(nèi)外文獻均認為治療痤瘡瘢痕的眾多方案中聯(lián)合治療方案效果更好。Norma、Maria等［14］研究認為，二氧化碳點陣激光聯(lián)合射頻比單獨應(yīng)用二氧化碳點陣激光治療痤瘡瘢痕效果更顯著，紅斑、水腫等副作用更少。目前皮膚科醫(yī)生針對面部痤瘡凹陷性瘢痕嘗試性聯(lián)合治療方案，且取得了顯著的臨床療效［15］。我們的研究采用聯(lián)合的方法結(jié)果顯示，超脈沖二氧化碳點陣激光聯(lián)合黃金微針治療痤瘡凹陷性瘢痕比黃金微針療效好，術(shù)后副作用更少。我們分析原因可能是我們超脈沖二氧化碳點陣激光采用能量較低，熱損傷范圍小，作用深度淺，點陣覆蓋率密集度低，在表皮形成了部分微剝脫的效果，所以術(shù)后皮膚恢復(fù)較快，同時聯(lián)合黃金微針射頻，使熱損傷精準到達真皮深部，誘導(dǎo)皮膚真皮內(nèi)的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，激活膠原蛋白的收縮和重組，刺激膠原纖維增生，活躍了皮膚的再生能力，同時黃金微針射頻治療后能夠減少紅斑、水腫、色素沉著等副作用的發(fā)生［15-16］，兩者聯(lián)合具有協(xié)同作用［17］。

我們的研究認為，超脈沖二氧化碳點陣激光聯(lián)合黃金微針射頻治療面部痤瘡凹陷性瘢痕能顯著提高臨床療效，這種結(jié)合方式使得這兩種形式的能量都使用較低的能量成為可能，并降低了單獨使用超脈沖二氧化碳點陣激光或射頻治療相關(guān)副作用的風(fēng)險。因此，這兩種方法的結(jié)合可能在不增加風(fēng)險或副作用的情況下，加強了對觀察組織的熱效應(yīng)，以更短的時間和更少的療程產(chǎn)生了更好的效果，是一種安全、有效、恢復(fù)快的綜合性治療方案。