趙鳳，徐立新，孫業(yè)桓

世界衛(wèi)生組織發(fā)布，2019年全世界估計(jì)有1 000萬(wàn)人患有結(jié)核病，包括560萬(wàn)名男性、320萬(wàn)名女性，以及120萬(wàn)名兒童。結(jié)核病是十大死亡原因之一，也是單一感染源導(dǎo)致死亡的主要原因（超過(guò)艾滋病毒/艾滋?。?，2019年共有140萬(wàn)人死于結(jié)核病。中國(guó)作為僅次于印度和印度尼西亞的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，完成“到2030年終止結(jié)核病流行”這一目標(biāo)任務(wù)任重道遠(yuǎn)［1］。我國(guó)于1992開(kāi)始實(shí)施直接觀察下的短程治療防治策略（DOTS）［2］。世界衛(wèi)生組織專(zhuān)家認(rèn)為DOTS是近十年的最大衛(wèi)生突破，是預(yù)防結(jié)核病進(jìn)一步傳播的最佳方式，是國(guó)際上公認(rèn)的最符合成本效益原則的結(jié)核病控制策略。但是在這個(gè)策略實(shí)施下仍然存在著診療延遲的問(wèn)題，嚴(yán)重削弱了防治策略的實(shí)施質(zhì)量［3］。有研究表明，肺結(jié)核病人延遲治療會(huì)增加結(jié)核病的發(fā)病率和病死率，并增加疾病在人群中傳播的概率［4］，由于病人不能及時(shí)就診和治療而延長(zhǎng)了患病時(shí)間，從而造成病人收入的減少和疾病負(fù)擔(dān)的增加［5-6］。本研究通過(guò)分析2010—2020年嘉定工業(yè)區(qū)結(jié)核病病人診療延遲的趨勢(shì)、流行病學(xué)特征以及影響因素，為本地區(qū)結(jié)核病防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究資料來(lái)源于“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”中“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”以及“嘉定工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記確診的2010—2020年結(jié)核病疫情數(shù)據(jù)。本研究中的結(jié)核病病人均由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分類(lèi)，2018年5月1日之后確診的病人按照國(guó)家《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017）》和《結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2017）》執(zhí)行。收集登記在冊(cè)的結(jié)核病人的病案信息，主要包括性別、年齡、民族、戶(hù)籍、職業(yè)、病人來(lái)源、首診診斷單位、報(bào)告單位、痰檢結(jié)果、治療分類(lèi)、癥狀出現(xiàn)日期、首診日期和確診日期等。同期人口資料據(jù)來(lái)源于嘉定區(qū)統(tǒng)計(jì)局。

1.2 相關(guān)定義和標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)既往研究和文獻(xiàn)肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)延遲主要包括就診延遲和診斷延遲。就診延遲指指病人出現(xiàn)始發(fā)癥狀之日至首次就診之日的時(shí)間間隔超過(guò)14 d［7］；診斷延遲指病人首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診之日到確診之日的時(shí)間間隔超過(guò)14 d［8］。

耐藥結(jié)核病是指由耐藥結(jié)核分枝桿菌所引起的結(jié)核病，耐藥肺結(jié)核的診斷主要通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查找到耐藥結(jié)核分枝桿菌，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)證實(shí)。國(guó)內(nèi)一般將耐藥肺結(jié)核分為5型，即單耐藥肺結(jié)核、多耐藥肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核和利福平耐藥肺結(jié)核。本研究中，2010—2020年間收集到的結(jié)核病病案信息中耐藥病人按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行單耐藥、多耐藥和耐多藥等分類(lèi)，但是總體上耐藥病人較少，因此本研究中將耐藥作為一個(gè)二分類(lèi)變量進(jìn)行分析。

本研究在與病人或其近親屬首次面對(duì)面訪視時(shí)簽署知情同意書(shū)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 研究方法采用Excel對(duì)病案信息進(jìn)行整理，SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。服從或近似服從正態(tài)資料采用±s進(jìn)行描述，偏態(tài)資料采用中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）表示，即M（P25，P75）進(jìn)行描述，分類(lèi)資料采用例（%）進(jìn)行描述，χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)用于率及構(gòu)成比的時(shí)間趨勢(shì)分析，單因素χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和多因素logistic回歸分析模型用于分析發(fā)現(xiàn)延遲的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核病疫情概況2010—2020年嘉定區(qū)結(jié)核病年均登記發(fā)病率為30.56/10萬(wàn)，戶(hù)籍人口結(jié)核病年均登記發(fā)病率為27.80/10萬(wàn)，流動(dòng)人口肺結(jié)核年均登記發(fā)病率為32.57/10萬(wàn)。2010—2020年嘉定工業(yè)區(qū)共登記確診結(jié)核病病人531例，年均登記發(fā)病率為29.04/10萬(wàn)，其中戶(hù)籍人口結(jié)核病病人166例，年均登記發(fā)病率為23.44/10萬(wàn)，流動(dòng)人口結(jié)核病病人365例，年均登記發(fā)病率為32.58/10萬(wàn)。男性病人357例（67.23%），女性病人174例（32.77%），男女性別之比為2.05∶1。結(jié)核病病人年齡范圍為2～88歲，年齡為33.00（25.00，51.00）歲。531例結(jié)核病病人中，以繼發(fā)性肺結(jié)核為主共478例（90.02%），單純結(jié)核性胸膜炎38例（7.16%），其他肺外結(jié)核有9例（1.69%），6例血型播散性肺結(jié)核（1.13%）。肺結(jié)核病人中涂片陽(yáng)性有197例，涂陽(yáng)率為37.10%（197/531），病原學(xué)陽(yáng)性病人228例，病原學(xué)陽(yáng)性率為42.94%（228/531），涂陽(yáng)肺結(jié)核和病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核登記發(fā)病率分別為10.77/10萬(wàn)、12.47/10萬(wàn)。復(fù)治病人38例（7.16%），耐藥病人17例（3.20%），重癥病人43例（8.10%）。病人來(lái)源主要以轉(zhuǎn)診為主有292例（54.99%），其次是因癥就診220例（41.43%），健康體檢和追蹤19例（3.58%）。

2.2 就診延遲和診斷延遲的趨勢(shì)2010—2020年嘉定工業(yè)區(qū)結(jié)核病病人就診時(shí)間間隔、診斷時(shí)間間隔中位數(shù)分別為10.00（3.00，25.00）d和8.00（4.00，17.00）d。10年間共發(fā)現(xiàn)就診延遲212例，就診延遲率為39.92%，診斷延遲168例，診斷延遲率為31.64%。2010—2020年就診延遲率的波動(dòng)范圍在32.61%～50.98%，2017年就診延遲率最高為50.98%（26/51）， 診斷延遲率的波動(dòng)范圍在19.15%～41.27%，2014年診斷延遲率最高為41.27%（26/63）。不同年份結(jié)核病病人就診延遲率、診斷延遲率差異無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=8.49，P=0.581；χ2=12.03，P=0.283）。

2.3 就診延遲和診斷延遲的流行特征流動(dòng)人口結(jié)核病病人就診時(shí)間間隔、診斷時(shí)間間隔中位數(shù)分別為10.00（3.00，23.00）d和9.00（4.00，18.00）d，戶(hù)籍結(jié)核病病人分別為 10.50（3.00，26.25）d 和 8.00（4.00，14.00）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.14，P=0.886；Z=-1.23，P=0.219）。流動(dòng)人口結(jié)核病病人就診延遲率、診斷延遲率為39.45%、33.70%，戶(hù)籍人口分別為40.96%、27.11%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.11，P=0.742；χ2=2.29，P=0.130）。男性結(jié)核病病人就診時(shí)間間隔、診斷時(shí)間間隔中位數(shù)分別為9.00（3.00，23.00）d和9.00（4.00，18.00）d，女性結(jié)核病病人分別為12.00（4.00，27.00）d和7.00（2.00，14.00）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.57，P=0.118；Z=-2.11，P=0.035）。男性病人就診延遲率、診斷延遲率分別為38.36%、34.17%，女性病人分別為43.10%、26.44%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.09，P=0.296；χ2=3.24，P=0.072）。

2.4 就診延遲和診斷延遲影響因素的單因素分析對(duì)就診延遲、診斷延遲可能的影響因素進(jìn)行單因素分析，包括性別、年齡、戶(hù)籍、病人來(lái)源、痰檢結(jié)果、首診單位類(lèi)型、醫(yī)院等級(jí)、結(jié)核病分類(lèi)、是否耐藥、治療分類(lèi)和是否重癥，結(jié)果顯示不同病人來(lái)源、醫(yī)院等級(jí)、首診單位類(lèi)型的就診延遲率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同病人來(lái)源、痰檢結(jié)果的診斷延遲率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單因素分析具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2010—2020嘉定工業(yè)區(qū)結(jié)核病病人發(fā)現(xiàn)延遲影響因素的單因素分析/例（%）

2.5 就診延遲和診斷延遲影響因素的多因素logistic回歸分析將就診延遲、診斷延遲可能的影響因素作為自變量，包括性別、年齡、戶(hù)籍、病人來(lái)源、痰檢結(jié)果、首診單位類(lèi)型、醫(yī)院等級(jí)、結(jié)核病分類(lèi)、是否耐藥、治療分類(lèi)和是否重癥，以是否就診延遲、是否診斷延遲作為因變量，采用多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，痰涂片陽(yáng)性、重癥是就診延遲的影響因素，病人來(lái)源、首診單位類(lèi)型、痰涂片陽(yáng)性是診斷延遲的影響因素。多因素logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2，表3。

表2 2010—2020嘉定工業(yè)區(qū)結(jié)核病病人就診延遲的多因素logistic回歸分析

表3 2010—2020嘉定工業(yè)區(qū)結(jié)核病病人診斷延遲的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 發(fā)現(xiàn)延遲的總體情況嘉定工業(yè)區(qū)2010—2020年結(jié)核病就診間隔、診斷間隔中位數(shù)是10 d和8 d，就診延遲率、診斷延遲率是39.92%和31.64%。就診間隔中位數(shù)和就診延遲率低于湖州市（16 d，52.9%）［9］、浙江省（17 d，55.7%）［10］、陜西?。?9 d，59.7%）［11］、遼寧?。?1 d，61.4%）［12］，高于山東?。? d，33.8%）［13］，與 深 圳 市（10 d）［14］、湖 北 ?。?9.7%）［15］相近。診斷時(shí)間間隔、診斷延遲率高于深圳市（2 d）［14］。不同地區(qū)就診延遲率、診斷延遲率的差異可能與研究地區(qū)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療可及性以及認(rèn)知水平等有關(guān)。嘉定區(qū)轄區(qū)內(nèi)有2所結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，實(shí)行結(jié)核病防治“三位一體”的管理模式，高效的結(jié)核病信息化管理系統(tǒng)和積極的肺結(jié)核費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策，有效發(fā)現(xiàn)、診斷和治療結(jié)核病病人。嘉定工業(yè)區(qū)作為國(guó)家級(jí)工業(yè)園區(qū)，戶(hù)籍人口總體人均收入水平較高，醫(yī)療保障等社會(huì)福利較好。工業(yè)區(qū)內(nèi)分為南北兩區(qū)，南區(qū)在城區(qū)、北區(qū)屬于農(nóng)村，流動(dòng)人口數(shù)量遠(yuǎn)超戶(hù)籍人口。南區(qū)在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、到定點(diǎn)醫(yī)院的距離、交通便捷程度等均優(yōu)于北區(qū)，可能會(huì)影響戶(hù)籍人口結(jié)核病病人的求醫(yī)行為。由于城區(qū)房租、物價(jià)等各方面開(kāi)銷(xiāo)大，流動(dòng)人口多居住在北區(qū)農(nóng)村地區(qū)，肺結(jié)核減免報(bào)銷(xiāo)政策流動(dòng)人口需要有居住證的限制，這些會(huì)影響流動(dòng)人口結(jié)核病病人的求醫(yī)行為。

本次研究結(jié)果表明女性就診時(shí)間間隔、診斷時(shí)間間隔均長(zhǎng)于男性，就診延遲率、診斷延遲率均高于男性，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王榮等［7］、傅麗娟等［9］的研究結(jié)果表明60歲以上肺結(jié)核病人就診延遲風(fēng)險(xiǎn)最高且在就診延遲病人中占比最高，但是本研究中未發(fā)現(xiàn)年齡與診延遲、診斷延遲的相關(guān)關(guān)系。戶(hù)籍人口就診時(shí)間間隔、就診延遲率高于流動(dòng)人口，湖州市的相關(guān)研究也得到相同結(jié)果［10］，但本研究中戶(hù)籍和流動(dòng)病人就診延遲率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與現(xiàn)有研究資料的限制，如研究現(xiàn)場(chǎng)單一，積累的研究樣本量少有關(guān)。

3.2 就診延遲的影響因素從診斷結(jié)果來(lái)看，痰涂片陽(yáng)性是就診延遲的危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致［7，9，16-17］，痰檢陽(yáng)性病人由于結(jié)核桿菌在體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間繁殖，破壞肺組織導(dǎo)致病灶與支氣管相通，其含菌痰液排出從而診斷為涂陽(yáng)肺結(jié)核，病人可能經(jīng)歷了從輕癥到重癥的過(guò)程后才去就診［9］。重癥是就診延遲的保護(hù)因素，重癥病人就診延遲的風(fēng)險(xiǎn)低于輕癥，癥狀較重病人一般咳嗽、咳痰、胸痛、消瘦癥狀比較明顯，出現(xiàn)這些比較明顯的癥狀病人本人會(huì)及時(shí)就診；相比較輕癥病人或者無(wú)癥狀病人，也會(huì)更加容易引起病人的注意。但是有研究結(jié)果表明重癥肺結(jié)核病人是發(fā)生延遲的高危人群［17-18］，重癥病人受其身體或經(jīng)濟(jì)狀況影響，更有可能發(fā)生發(fā)現(xiàn)延遲，延誤可能導(dǎo)致病情加重，從而出現(xiàn)空洞或者發(fā)展為重癥，進(jìn)一步加重了病癥，重癥病人的病情與發(fā)現(xiàn)延遲的發(fā)生相互影響，互為因果。本研究對(duì)初始病案資料進(jìn)行橫斷面分析，病人回憶、醫(yī)生問(wèn)詢(xún)、檢查手段等均可能出現(xiàn)偏倚，橫斷面研究存在一定的局限性。

3.3 診斷延遲的影響因素病人來(lái)源方式為因癥就診、首診單位是專(zhuān)科醫(yī)院、診斷痰涂片陽(yáng)性是診斷延遲的保護(hù)性因素。因癥就診是結(jié)核病病人發(fā)現(xiàn)的方式之一，因有結(jié)核病可疑癥狀而到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)檢查，有癥狀的病人更容易引起醫(yī)生接診醫(yī)生的注意，為了明確診斷并進(jìn)行針對(duì)性的治療，可能會(huì)采取更有針對(duì)性的檢查和請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診等手段，縮短確診的時(shí)間。首診醫(yī)院是專(zhuān)科醫(yī)院發(fā)生診斷延遲的危險(xiǎn)性低［18］，專(zhuān)科醫(yī)院與綜合醫(yī)院相比，醫(yī)生接觸相應(yīng)的病人較多，經(jīng)驗(yàn)比較豐富，檢查設(shè)備可能會(huì)更加齊全；另一方面例如嘉定兩家定點(diǎn)綜合醫(yī)院分別設(shè)立了肺科門(mén)診和結(jié)核病專(zhuān)病門(mén)診，病人首次就診不一定能夠直接分診到肺科門(mén)診和結(jié)核病專(zhuān)病門(mén)診，有可能因?yàn)楹粑腊Y狀被分診到呼吸科，也有些老年病人可能會(huì)分到老年病科。痰檢陽(yáng)性雖然是就診延遲的危險(xiǎn)因素，但是診斷延遲的保護(hù)因素。對(duì)痰液進(jìn)行結(jié)核菌檢查，是結(jié)核病病原學(xué)檢查的最主要方式。雖然檢查結(jié)果會(huì)受到多種因素的影響，如病人排菌的多少、痰標(biāo)本采集的質(zhì)量、檢測(cè)的方法與水平等，但是結(jié)核菌檢查是診斷結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.4 總結(jié)與建議綜上，2010—2020年嘉定工業(yè)區(qū)結(jié)核病病人就診延遲率、診斷延遲率呈波動(dòng)趨勢(shì)，但不同年份就診延遲率、診斷延遲率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，痰涂片陽(yáng)性是就診延遲的危險(xiǎn)因素，重癥是就診延遲的保護(hù)因素，痰涂片陽(yáng)性、因癥就診、專(zhuān)科醫(yī)院就診是診斷延遲的保護(hù)因素。為降低結(jié)核病發(fā)現(xiàn)延遲率，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高診斷技術(shù)和水平，綜合定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)院內(nèi)分診和轉(zhuǎn)診；對(duì)于非定點(diǎn)醫(yī)院做好疑似上報(bào)和病人轉(zhuǎn)診；對(duì)于疾病預(yù)防控制中心等結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合轄區(qū)實(shí)際推進(jìn)高危人群主動(dòng)篩檢策略（胸片篩查）；工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在做好病人管理的同時(shí)，重點(diǎn)做好轄區(qū)內(nèi)流動(dòng)人口、戶(hù)籍老年人口結(jié)核病防控核心知識(shí)、定點(diǎn)醫(yī)院就診流程、肺結(jié)核報(bào)銷(xiāo)政策解讀等健康教育。