楊璐，王斌

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年8月在合肥市口腔醫(yī)院正畸一科完成正畸治療的輕到中度骨性Ⅲ類錯畸形病人24例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將觀察對象分為觀察組和對照組，每組12例。其中觀察組男 3例，女 9例，年齡范圍為18～54歲，年齡（30.83±10.91）歲。對照組男2例，女10例，年齡范圍為19～48歲，年齡（21.00±4.24）歲。兩組病人性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲，面部基本對稱無明顯異常，顱頜系統(tǒng)功能基本正常，無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征及病史；（2）骨性Ⅲ類錯畸形，上牙槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)和下牙槽座點(diǎn)的交角（ANB）-4°～0°；（3）雙側(cè)第一恒磨牙和尖牙為近中錯關(guān)系；正中咬合時前牙咬合呈反或?qū)θ?，且下頜不能后退；（4） 下頜平面與前顱底平面的交角（SN-MP）＜40°，下頜平面與眶耳平面的交角（FH-MP）＜32°；（5）牙列擁擠度＜Ⅱ°；（6） 口腔衛(wèi)生良好，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 具有明顯正手術(shù)指征的骨性安氏Ⅲ類錯畸形病人；（2） 上下頜骨寬度明顯不調(diào)者；（3） 牙周疾病嚴(yán)重未治療者以及其他相關(guān)系統(tǒng)疾病病人。研究對象本人或其近親屬均簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 矯治程序本研究24例病人均采用不拔牙矯治（第三磨牙除外）。觀察組所有病人均使用無托槽隱形矯治器（Invisalign，Align Technology，USA）進(jìn)行全口隱形矯治。對病人進(jìn)行全口掃描，采用Clin-Check軟件模擬矯治前后三維數(shù)字化模型即為治療前后病人口內(nèi)情況。在Clincheck方案中設(shè)計矯治目標(biāo)位，全口附件黏結(jié)后醫(yī)囑每副牙套佩戴10～12 d，每日佩戴時間不少于22 h并配合咬膠。所有牙套戴完一期矯治結(jié)束后即進(jìn)入二期精細(xì)調(diào)整階段?？谇恍l(wèi)生全程宣教。對照組所有病人黏結(jié)金屬自鎖托槽（3M，美國），依次更換0.012英寸、0.014英寸、0.016英寸、0.016×0.022英寸、0.019 ×0.025英寸鎳鈦絲及0.019 ×0.025英寸鋼絲。6～8周復(fù)診一次，矯治結(jié)束后，使用透明保持器保持一年半。所有病人均解除前牙區(qū)反覆反覆蓋關(guān)系，磨牙關(guān)系糾正到中性。

1.3 測量指標(biāo)

1.3.1 測量方法 正畸治療前（T1）與治療后（T2），所有病人均由同一名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師拍攝頭顱側(cè)位片，要求病人自然站立，口唇放松，目視前方。采用頭影測量軟件Uceph對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。由同一名有經(jīng)驗的醫(yī)師測量2次，每次間隔1周。

1.3.2 測量項目 參照口腔X線頭影測量理論，測量指標(biāo)分為如下三類：

骨性組織測量指標(biāo)：蝶鞍中心點(diǎn)、鼻根點(diǎn)和上牙槽 座點(diǎn)的交角（SNA），蝶鞍中心點(diǎn)、鼻根點(diǎn)和下牙槽座點(diǎn)的交角（SNB），ANB，SN-MP，F(xiàn)H-MP，平面與前顱底平面的交角（OP-SN）。

牙性組織測量指標(biāo)：上中切牙長軸到前顱底平面的交角（U1-SN），下中切牙牙軸與下頜平面的交角（L1-MP），下中切牙切點(diǎn)至下頜平面的距離（L1-MP），下頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)至下頜平面的距離（L6-MP）。

軟組織測量指標(biāo)：上唇凸點(diǎn)至E線距離（ULEP），下唇凸點(diǎn)至E線距離（LL-EP），軟組織頦前點(diǎn)與唇突點(diǎn)連線與眶耳平面后下交角（Z角），眶耳平面和軟組織鼻根點(diǎn)與軟組織頦前點(diǎn)連線的后下交角（FH-N'Pog'），軟組織鼻根點(diǎn)、鼻下點(diǎn)和軟組織頦前點(diǎn)連線的夾角（N'-Sn-Pog'）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨性組織測量指標(biāo)比較兩組治療前后SNA、SNB、ANB、SN-MP、FH-MP、OP-SN比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組SNA、SNB、SNMP、FH-MP、OP-SN 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 輕到中度骨性Ⅲ類錯24例骨性組織指標(biāo)治療前后及組間比較/（°，± s）

表1 輕到中度骨性Ⅲ類錯24例骨性組織指標(biāo)治療前后及組間比較/（°，± s）

注：SNA為蝶鞍中心點(diǎn)、鼻根點(diǎn)和上牙槽 座點(diǎn)的交角，SNB為蝶鞍中心點(diǎn)、鼻根點(diǎn)和下牙槽座點(diǎn)的交角，ANB為上牙槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)和下牙槽座點(diǎn)的交角，SN-MP下頜平面與前顱底平面的交角，F(xiàn)H-MP為下頜平面與眶耳平面的交角，OP-SN為平面與前顱底平面的交角。

組別對照組治療前治療后t，P值觀察組治療前治療后t，P值兩組比較，t，P值治療前治療后例數(shù)12 12 SNA 78.10±2.84 79.09±3.31 3.26，0.008 81.40±2.90 82.01±3.18 3.67，0.004 2.82，0.01 2.20，0.039 SNB 79.84±3.22 80.31±3.40 1.25，0.237 82.86±3.80 82.14±3.86-2.61，0.024 2.10，0.048 1.23，0.231 ANB-1.75±1.09-1.41±0.99 0.92，0.375-1.46±1.43-0.22±1.47 3.49，0.005 0.55，0.59 2.33，0.03 SN-MP 35.71±2.81 37.07±2.56 2.33，0.04 30.84±6.49 31.91±5.81 3.83，0.003-2.39，0.026-2.82，0.01 FH-MP 26.27±3.35 26.74±3.56 0.98，0.347 21.69±5.28 22.80±4.14 2.40，0.036-2.54，0.019-2.50，0.02 OP-SN 16.54±3.55 15.93±2.10-1.04，0.32 12.48±4.52 10.42± 4.31-3.44，0.006-2.45，0.023-3.98，0.001 FH-NP 89.72±2.47 90.61±2.90 1.82，0.095 92.74±2.66 92.21±2.34-1.16，0.270 2.89，0.009 1.49，0.152

2.2 兩組牙性組織測量指標(biāo)比較兩組治療前后U1-SN、L1-MP、L1-MP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 輕到中度骨性Ⅲ類錯24例牙性組織指標(biāo)治療前后及組間比較/± s

表2 輕到中度骨性Ⅲ類錯24例牙性組織指標(biāo)治療前后及組間比較/± s

注：U1-SN為上中切牙長軸到前顱底平面的交角，L1-MP為下中切牙牙軸與下頜平面的交角，L1-MP為下中切牙切點(diǎn)至下頜平面的距離，L6-MP為下頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)至下頜平面的距離。

組別對照組治療前治療后t，P值觀察組治療前治療后t，P值兩組比較，t，P值治療前治療后例數(shù)12 12 U1-SN/°107.10±5.64 114.57±5.42 4.42，0.001 110.91±6.84 112.96±7.42 3.83，0.003 1.49，0.151 0.61，0.55 L1-MP/°84.88±6.61 86.37±4.12 0.97，0.354 85.79±6.21 88.98±7.64 2.40，0.036 1.41.0.173 0.27，0.791 L1-MP/mm 37.28±2.48 38.46±2.42 4.08，0.002 39.90±3.58 38.83±3.27 3.44，0.006 1.31，0.203 1.15，0.262 L6-MP/mm 26.48±2.40 28.28±2.71 5.68，0.002 29.70±2.16 30.22±2.08 1.16，0.27 4.08，0.002 1.42，0.170

2.3 兩組軟組織測量指標(biāo)比較兩組治療前后ULEP、LL-EP、FH-N'Pog'、N'-Sn-Pog'比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 輕到中度骨性Ⅲ類錯24例軟組織指標(biāo)治療前后及組間比較/± s

表3 輕到中度骨性Ⅲ類錯24例軟組織指標(biāo)治療前后及組間比較/± s

注：UL-EP為上唇凸點(diǎn)至E線距離，LL-EP為下唇凸點(diǎn)至E線距離，Z角軟組織頦前點(diǎn)與唇突點(diǎn)連線與眶耳平面后下交角，F(xiàn)H-N'Pog'為眶耳平面和軟組織鼻根點(diǎn)與軟組織頦前點(diǎn)連線的后下交角，N'-Sn-Pog'為軟組織鼻根點(diǎn)、鼻下點(diǎn)和軟組織頦前點(diǎn)連線的夾角。

組別對照組治療前治療后t，P值觀察組治療前治療后t，P值兩組比較，t，P值治療前治療后例數(shù)12 12 UL-EP/mm-2.13±2.07-1.60±1.83 2.95，0.013-2.65±2.01-2.05±1.86 7.51，0.008-0.63，0.538-0.59，0.559 LL-EP/mm 0.86±3.08 0.12±2.30-2.54，0.028 0.28±2.52-1.24±2.63-6.65，0.006-0.50，0.621-1.34，0.193 Z角/°77.39±6.74 79.67±5.02 2.65，0.023 81.21±6.94 81.78±5.79 0.47，0.645 1.37，0.185 0.95，0.352 FH-N'Pog'/°93.60±2.65 93.53±3.86-0.13，0.897 96.54±3.06 95.20±3.06-2.27，0.044 2.51，0.02 1.18，0.253 N'-Sn-Pog'/°170.54±4.19 170.12±5.79-0.57，0.583 172.30±5.25 170.43±4.91-3.00，0.012 0.91，0.374 0.14，0.889

3 討論

3.1 軟硬組織改變骨性安氏Ⅲ類錯掩飾性治療的核心就是通過牙齒的代償性移動改變頜骨關(guān)系不調(diào)。牙齒的移動尤其是前牙的移動限制于牙槽骨的形態(tài)。張雙等研究表明，骨性Ⅲ類錯下前牙唇側(cè)牙槽骨骨質(zhì)厚度小于舌側(cè)，表明其牙槽骨的代償方向相應(yīng)向舌側(cè)改變［7-8］。在固定矯治中，代償多來自前牙的位置改變，上前牙的唇傾以及下前牙內(nèi)收，改變前牙的覆覆蓋關(guān)系，配合頜間牽引，下頜牙列整體遠(yuǎn)移，改善尖牙磨牙關(guān)系。然而臨床中想要達(dá)到牙列的整體遠(yuǎn)移是較為困難的。任玉仲秀等［9］研究證明隱形矯治對于磨牙遠(yuǎn)移具有明顯優(yōu)勢。本研究利用隱形矯治的優(yōu)勢，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組矯治后SNA變大，SNB，ANB均變小。成年病人生長期早已結(jié)束，頜骨發(fā)育穩(wěn)定，骨性改變幾乎是不可能發(fā)生的。頜骨的改變大多出自正畸-正頜病人的手術(shù)效果［10-11］。因此SNA變大可能是前牙位置改變帶來的上齒槽座點(diǎn)發(fā)生適應(yīng)性改建。同樣SNB變小、SN-MP變大這一點(diǎn)證實下齒槽適應(yīng)性改建的同時下頜骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)。針對本研究中選擇的均低角類型病人，傳統(tǒng)MBT矯治器通常在去代償后內(nèi)收下前牙并配合Ⅲ類牽引，而牽引帶來的磨牙伸長問題在高角病人中尤其重要，因此面高的控制成為矯治的難點(diǎn)。本研究中對照組ANB改變小于觀察組，SN-MP改變大于對照組，表明隱形矯治帶來的頜骨順旋程度要小于固定矯治。磨牙遠(yuǎn)移過程中支點(diǎn)線靠后，通常磨牙段抬高。但Caruso等［12］證明無托槽隱形矯治器可以對后牙進(jìn)行有效的垂直向控制，即在非拔牙矯治中，矯治前、矯治后上頜磨牙高度并無明顯變化。封穎麗等［13］研究也發(fā)現(xiàn)，隱形矯治器對牙齒會產(chǎn)生壓入力，即便在Clincheck模型中未設(shè)計伸長實際也會出現(xiàn)壓低現(xiàn)象。與固定矯治有所不同［14］，由于病人前牙區(qū)通常表現(xiàn)為反覆反覆蓋，為了達(dá)到療效的穩(wěn)定，前牙會適當(dāng)伸長從而建立正常覆覆蓋。本研究中觀察組OP-SN、L1-MP變小，這與一些研究中得出的下頜切牙相對于上頜磨牙的大量舌側(cè)移動和壓低似乎有助于咬合平面逆旋結(jié)論一致［15-16］。下前牙的舌傾移動非?？简炨t(yī)生對轉(zhuǎn)矩的把控，金屬自鎖托槽的單面黏結(jié)就決定了轉(zhuǎn)矩的控制是固定矯治技術(shù)的難點(diǎn)。數(shù)字化隱形矯治技術(shù)在Clincheck設(shè)計中加大下前牙轉(zhuǎn)矩控制，相較于固定矯治，治療后其更接近于直立在牙槽骨中。尖牙、前磨牙設(shè)計優(yōu)化附件、垂直矩形附件增加固位和支抗，基于其全包裹特性，牙齒阻抗中心和受力方向接近一致，使得下前牙接近整體內(nèi)收移動，一定程度上減輕前牙代償。進(jìn)一步驗證本研究中觀察組U1-SN的改變明顯小于對照組這一結(jié)論。在軟組織的測量指標(biāo)中，兩組矯治前后均發(fā)生改變，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組下唇凸點(diǎn)到審美平面距離LL-EPmm大于對照組，表明隱形矯治會帶來更明顯的側(cè)貌改變。

3.2 總結(jié)數(shù)字化隱形矯治技術(shù)掩飾性治療成人骨性Ⅲ類錯時，可以有效地控制牙齒垂直向運(yùn)動，有利于控制骨性Ⅲ類病人下頜平面的進(jìn)一步代償，維持面高。通過有效控制下前牙轉(zhuǎn)矩整體移動下前牙，有效內(nèi)收下唇，極大改善側(cè)貌。隱形矯治器相對于固定矯治器，在骨性安氏Ⅲ類錯畸形病人治療中，發(fā)揮出更優(yōu)勢的垂直向控制能力。在改善前牙唇傾度、下唇突方面更有優(yōu)勢，具有明顯臨床療效。然而因樣本量過少，本研究存在局限性，故仍需長期大量樣本的回顧性研究來提供更有利的理論依據(jù)。