王艷文，李雯燕，武俊英

2山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院康復(fù)科，山西 太原030000

慢性非特異性腰痛（chronic nonspecific low back pain，CNLBP）指肋緣以下至臀下皺襞以上的疼痛、肌肉緊張或僵硬，且無明確的病因［1-2］。針對CNLBP 的治療方法眾多，但缺乏公認(rèn)的、療效顯著的方案，因此尋求一種便于門診治療、安全有效、易于接受的聯(lián)合治療方法，是CNLBP 的治療趨勢。最近的研究表明，筋膜結(jié)構(gòu)的改變可導(dǎo)致背部和深層軀干肌的功能受限和慢性疼痛。具體來說，背部與軀干深層肌通過胸腰筋膜與后表線相連［3］，他們共同形成一個連續(xù)的肌筋膜系統(tǒng)，輔助人體的運動和姿勢的維持。筋膜對化學(xué)刺激比皮膚和肌肉更敏感，也更容易受傷導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，使連續(xù)的肌筋膜系統(tǒng)失去保護作用，最終導(dǎo)致深層肌肉功能障礙和疼痛。

核心穩(wěn)定訓(xùn)練（core stabilization exercise，CSE）強化核心肌群肌力及耐力，是我國專家共識針對腰痛病人強烈推薦使用的運動康復(fù)療法［4］。但核心穩(wěn)定訓(xùn)練強調(diào)單一肌肉的力量訓(xùn)練，而忽略了整體的協(xié)調(diào)性。而筋膜釋放技術(shù)（myofascial release，MFR）作為一種安全方便的非侵入治療方法，直接作用于人體筋膜，軟化和伸展肌筋膜復(fù)合體，改善力線，重建脊柱平衡。兩種方法聯(lián)合治療在強化核心力量的同時，釋放過度緊張的肌筋膜組織，改善腰痛病人的整體協(xié)調(diào)性［5］。本研究將筋膜釋放技術(shù)聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練應(yīng)用于慢性非特異性腰痛病人的治療中，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2020年10月至2021年7月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院治療的慢性非特異性腰痛病人40例。在填寫知情同意書后，采用隨機數(shù)字表法，將病人分為對照組和觀察組各20例，兩組均接受核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療，觀察組在此基礎(chǔ)上接受筋膜釋放技術(shù)治療。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組病人的性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。見表1。

表1 慢性非特異性腰痛40例基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床診斷為非特異性腰痛病人［6］（首先用紅色預(yù)警信號剔除可能是骨折、腫瘤、感染等嚴(yán)重病理問題的腰痛病人；其次用感覺、肌力、反射等神經(jīng)學(xué)檢查和直腿抬高試驗判定是否存在根性綜合征及其嚴(yán)重程度，其余的為非特異性腰痛病人）；②疼痛至少3個月；③年齡范圍為18～60歲；④經(jīng)簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）檢查無認(rèn)知功能障礙，能理解量表內(nèi)容并配合檢查及治療；⑤2周內(nèi)未服用過中西止痛藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)［7］：①腰椎特殊疾?。ㄈ缬材ね饽撃[、壓縮性骨折、脊椎關(guān)節(jié)病、惡性腫瘤、馬尾綜合征）；②神經(jīng)根疼痛、神經(jīng)根病或椎管狹窄；③全身性疾?。ㄗ陨砻庖咝浴⒏腥拘?、血管性、內(nèi)分泌、代謝性或腫瘤疾?。?，存在骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重出血傾向、精神病病人、孕婦；④既往脊柱手術(shù)、神經(jīng)根損傷及嚴(yán)重的心肺疾??；⑤不愿意配合檢查和訓(xùn)練，治療中斷或修改治療方案者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予核心穩(wěn)定訓(xùn)練［8］：①卷腹：病人仰臥位，雙足踩地，雙手置于腰部，收緊腹部，使頭和雙肩微微離地，保持7～8 s，每組20次；②側(cè)橋：病人左側(cè)臥位，左前臂放在左肩以下的地面上，前臂和雙足撐起身體，形成側(cè)橋姿勢，保持7～8 s，每組10次，右側(cè)臥位重復(fù)這個動作；③手膝位交叉伸展：病人采用四點跪位，收縮腹肌。在保持腹部張力的同時，抬起伸直一只手臂和對側(cè)腿。保持這個姿勢7～8 s后，病人慢慢放下手臂和腿，兩邊交替重復(fù)這個動作，每組20次；④手膝位脊柱伸展：病人采用四點跪位，固定骨盆與雙肩，吸氣時低頭向下，脊柱向上形成圓形的駝峰；呼氣時抬頭向上，脊柱屈曲下沉，形成反向弧線，每組20次；⑤對脊柱和髖部進(jìn)行靜態(tài)拉伸；每次訓(xùn)練30～40 min，每周3次，共2周。

1.2.2 觀察組 在核心穩(wěn)定訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用筋膜釋放技術(shù)手法對病人進(jìn)行腰背部筋膜放松，松解的區(qū)域有豎脊肌、髂腰肌、腰方肌及胸腰筋膜［9］。①豎脊?。翰∪俗诤线m的凳子上，治療師用鷹嘴沿雙側(cè)椎旁肌縱向滑動，病人慢慢向前彎曲脊柱，從頸椎到骶椎，一次一節(jié)椎骨，重復(fù)3次；②髂腰?。翰∪搜雠P位，治療師將雙手置于距臍外下側(cè)3 cm處，手指沿髂前上棘向下深入腹部內(nèi)側(cè)，沿髂腰肌筋膜橫向滑動誘導(dǎo)肌肉筋膜松解。左右髂腰肌上各重復(fù)5 min；③腰方肌：病人側(cè)臥位，治療師屈指將指腹置于髂骨上方、腰椎旁肌外側(cè)，將手指斜向脊柱，施加壓力于腰方肌，囑病人慢慢將上方的腿蹬直，再緩緩收回。左右腰方肌各持續(xù)5 min；④胸腰筋膜：病人俯臥位，治療師雙手交叉放在T12～L1水平和骶骨上，沿筋膜進(jìn)行緩緩牽伸，每次5 min；每次治療30～40 min，每周3次，共2周。

1.3 療效評價兩組病人分別在治療前（T0）、治療1周（T1）及治療2周（T2）后進(jìn)行評估，評估指標(biāo)包括Schober試驗、視覺模擬評分法（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分及恐懼-回避信念問卷（FABQ）評分。

1.3.1 Schober試驗 測量腰椎矢狀面的活動度，病人直立，以兩髂后上棘連線的中點為起點向上10 cm 做一標(biāo)記。讓病人盡力彎腰（雙膝伸直），再測量兩點間的距離，計算兩者之間增加的距離。反復(fù)測量3次，取平均值，重復(fù)測試間隔時間為30 s。

1.3.2 VAS 評價疼痛程度，VAS評分的評價方法是在10 cm的線段，左端為0，表示“無痛”，右端為10，表示“劇烈疼痛”，讓病人自己標(biāo)記出疼痛的得分，得分越高，表示疼痛強度越高。

1.3.3 ODI 評定病人的生活質(zhì)量，由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會活動、旅游共10個方面的情況，每個問題6個選項，得分為0到5分，最高分50分，得分越高功能障礙越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差。

1.3.4 FABQ FABQ評估側(cè)重于對身體活動引起的疼痛的恐懼，由16個項目組成，每個項目得分為0到6分，總分為0到96分，得分越高表明恐懼回避信念水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，采用t檢驗。三個時間點上數(shù)據(jù)觀測，兩兩比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Schober試驗評分觀察組與對照組在T1和T2的前屈水平顯著高于T0，且觀察組在T1和T2的前屈水平顯著高于同期對照組。見表2。

表2 慢性非特異性腰痛40例治療前后前屈結(jié)果比較/（cm，± s）

表2 慢性非特異性腰痛40例治療前后前屈結(jié)果比較/（cm，± s）

注：T0為治療前，T1為治療1周，T2為治療2周結(jié)束時。①與本組治療前相比，P＜0.05。②與同期對照組治療后相比，P＜0.05。③與本組治療1周后相比，P＜0.05。

組別對照組觀察組F值P 值例數(shù)20 20 T0 2.48±1.02 3.05±1.27 4.10 0.057 T1 2.98±1.14①3.73±1.16①②5.74 0.027 T2 2.98±1.24①4.13±1.04①②③12.71 0.002 F值27.14 74.17 P值＜0.001＜0.001

2.2 VAS評分觀察組與對照組在T1和T2的疼痛評分顯著低于T0，且觀察組在T1和T2的疼痛評分顯著低于同期對照組。見表3。

表3 慢性非特異性腰痛40例治療前后VAS評分比較/（分，± s）

表3 慢性非特異性腰痛40例治療前后VAS評分比較/（分，± s）

注：T0為治療前，T1為治療1周，T2為治療2周結(jié)束時。①與本組治療前相比，P＜0.05。②與同期對照組治療后相比，P＜0.05。③與本組治療1周后相比，P＜0.05。

組別對照組觀察組F值P值例數(shù)20 20 T0 4.90±1.27 4.70±1.13 0.33 0.573 T1 4.25±1.33①2.90±1.28①②12.03 0.003 T2 3.24±1.59①③1.45±1.22①②③15.90 0.001 F值57.91 468.52 P值＜0.001＜0.001

2.3 ODI評分觀察組與對照組在T1和T2的功能障礙指數(shù)評分顯著低于T0，且觀察組在T1和T2的功能障礙指數(shù)評分顯著低于同期對照組。見表4。

表4 慢性非特異性腰痛40例治療前后ODI評分比較/（分，± s）

表4 慢性非特異性腰痛40例治療前后ODI評分比較/（分，± s）

注：T0為治療前，T1為治療1周，T2為治療2周結(jié)束時。①與本組治療前相比，P＜0.05。②與同期對照組治療后相比，P＜0.05。③與本組治療1周后相比，P＜0.05。

組別對照組觀察組F值P值例數(shù)20 20 T0 19.70±3.60 19.20±4.50 0.17 0.689 T1 16.45±3.95①12.00±4.18①②10.50 0.004 T2 12.90±4.19①③5.35±2.78①②③40.64＜0.001 F值100.70 248.46 P值＜0.001＜0.001

2.4 FABQ評分觀察組與對照組在T1和T2的運動恐懼評分均顯著低于T0，觀察組在T1的運動恐懼評分與同期對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.057），觀察組在T2的運動恐懼評分均顯著低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表5。

表5 慢性非特異性腰痛40例治療前后FABQ評分比較/（分，± s）

表5 慢性非特異性腰痛40例治療前后FABQ評分比較/（分，± s）

注：T0為治療前，T1為治療1周，T2為治療2周結(jié)束時。①與本組治療前相比，P＜0.05。②與同期對照組治療后相比，P＜0.05。③與本組治療1周后相比，P＜0.05。

組別對照組觀察組F值P值例數(shù)20 20 T0 45.70±12.54 45.90±14.06 0.00 0.956 T1 43.80±12.66①36.60±11.16①4.12 0.057 T2 43.10±12.30①29.95±9.93①②③18.22＜0.001 F值17.73 100.12 P值＜0.001＜0.001

3 討論

慢性腰痛是世界上最常見的肌肉骨骼疾病之一，點患病率為21%～33%，年患病率為22%～65%，終生患病率高達(dá)84%［10-11］。慢性腰痛病人的疼痛及腰椎活動受限的癥狀是造成病人生活質(zhì)量下降的常見原因，也是全球性醫(yī)療、社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的主要原因。本研究的結(jié)果顯示經(jīng)過2周筋膜釋放技術(shù)聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練，可顯著改善慢性非特異性腰痛病人的腰椎前屈水平，降低疼痛感受，改善生活質(zhì)量和運動恐懼心理。

急性腰痛病人腰背部筋膜損傷后，機體會出現(xiàn)應(yīng)激性炎癥反應(yīng)［12］，同時局部穩(wěn)定肌功能被抑制，核心穩(wěn)定性下降［13］。如未及時有效干預(yù)，腰椎周圍肌群和臀部肌群萎縮，腰骶本體感覺和核心肌肉募集模式改變，運動控制能力減弱［14］，影響脊柱負(fù)荷而導(dǎo)致腰痛遷延不愈或反復(fù)發(fā)作［15］。創(chuàng)傷、不良姿勢和異常運動模式反復(fù)出現(xiàn)，局部筋膜發(fā)生致密化，疼痛加劇，影響關(guān)節(jié)活動范圍［16］。劇烈的疼痛使病人傾向于減少身體活動和社會參與的數(shù)量和強度，即CNLBP病人的疼痛導(dǎo)致運動回避現(xiàn)象。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練以強化核心肌群力量為主，增加關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶等結(jié)締組織彈性，幫助維持軀干協(xié)調(diào)與平衡能力［17］。其作用機制如下：①對深層局部穩(wěn)定肌群進(jìn)行力量、穩(wěn)定、平衡等能力的訓(xùn)練，增加軀干的控制能力［18］；②增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收［19］。本實驗中對照組的CNLBP病人經(jīng)過兩周的治療后，腰椎活動度、疼痛評分及功能障礙指數(shù)有明顯改善，運動恐懼評分也較前改善［20］。

MFR是一種安全可靠的手法治療技術(shù)，減少筋膜限制，改善軀體靈活性。已有研究表明，MFR與常規(guī)治療結(jié)合可立即緩解疼痛，改善局部張力［21］。MFR的主要作用機制如下：①刺激高爾基體，降低組織的張力和硬度，恢復(fù)力線［22］；②使透明質(zhì)酸解聚，黏滯性降低，增加筋膜組織層之間的滑動能力［23］；③改善局部組織水合作用，促進(jìn)炎癥和水腫消退［3，24］，同時刺激基質(zhì)重塑，降低肌筋膜神經(jīng)末梢的痛覺感受［25］。

本研究中對CNLBP病人進(jìn)行兩周的筋膜釋放技術(shù)結(jié)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療，結(jié)果顯示MRF可以隨著時間的變化改善CNLBP病人的腰椎活動度，減輕病人的疼痛感受、功能障礙狀況及恐懼回避心理。兩種治療方案均能有效增加CNLBP病人的Schober試驗結(jié)果，且觀察組的改善情況較對照組更加顯著。治療一周及兩周后，兩組的VAS評分及ODI評分均較治療前明顯降低，且治療兩周后的VAS評分及ODI評分較治療一周明顯降低，觀察組較對照組明顯降低。治療后，兩組的FABQ評分較治療前顯著降低，且觀察組的改善情況較對照組更加顯著。但對照組治療2周后的Schober試驗結(jié)果及FABQ評分較治療1周后改善不顯著，這可以歸結(jié)為CNLBP病人的癥狀與多種因素有關(guān)，如筋膜致密化、局部炎癥、肌肉力量不平衡、局部肌群的緊張和痙攣等，只增加核心肌群的肌力并不能完全改善病人的癥狀。本研究觀察組對CNLBP病人給予核心肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加肌筋膜釋放技術(shù)，可以幫助緩解和消除肌肉的緊張與痙攣，改變組織應(yīng)力狀態(tài)，協(xié)調(diào)整體張力，重建脊柱平衡。

筋膜釋放技術(shù)是國內(nèi)外較為新型的治療方法，相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，機制尚不明確；且筋膜釋放技術(shù)應(yīng)用于非特異性腰痛的治療還處于初步階段。本研究將筋膜釋放技術(shù)聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練與單獨的核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療CNLBP的臨床療效進(jìn)行比較，首次采用雙因素重復(fù)測量方差分析，減小統(tǒng)計誤差，結(jié)果表明聯(lián)合治療對CNLBP病人的腰椎活動度、疼痛狀況、功能障礙情況及運動恐懼回避心理療效顯著，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。但目前的研究仍存在不足之處，首先納入的樣本量較少，導(dǎo)致治療1周后兩組FABQ結(jié)果的差異不明顯；其次本研究沒有進(jìn)行長期隨訪，難以對筋膜釋放技術(shù)的長期療效進(jìn)行追蹤；本研究使用的評估方式為量表和功能性評估，沒有對治療前后筋膜的滑動情況進(jìn)行檢測，難以獲得更精確的反應(yīng)治療效果的指標(biāo)。因此在下一步的研究中，我們?nèi)孕枰髽颖?、多中心、長期的臨床試驗，采用更精準(zhǔn)的評價手段進(jìn)行全方位觀察療效，以進(jìn)一步了解筋膜釋放技術(shù)治療CNLBP的作用機制。