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        筋膜釋放技術(shù)聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療慢性非特異性腰痛的療效觀察

        2023-02-01 12:45:28王艷文李雯燕武俊英
        安徽醫(yī)藥 2023年2期

        王艷文,李雯燕,武俊英

        2山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院康復(fù)科,山西 太原030000

        慢性非特異性腰痛(chronic nonspecific low back pain,CNLBP)指肋緣以下至臀下皺襞以上的疼痛、肌肉緊張或僵硬,且無明確的病因[1-2]。針對CNLBP 的治療方法眾多,但缺乏公認(rèn)的、療效顯著的方案,因此尋求一種便于門診治療、安全有效、易于接受的聯(lián)合治療方法,是CNLBP 的治療趨勢。最近的研究表明,筋膜結(jié)構(gòu)的改變可導(dǎo)致背部和深層軀干肌的功能受限和慢性疼痛。具體來說,背部與軀干深層肌通過胸腰筋膜與后表線相連[3],他們共同形成一個連續(xù)的肌筋膜系統(tǒng),輔助人體的運動和姿勢的維持。筋膜對化學(xué)刺激比皮膚和肌肉更敏感,也更容易受傷導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變,使連續(xù)的肌筋膜系統(tǒng)失去保護作用,最終導(dǎo)致深層肌肉功能障礙和疼痛。

        核心穩(wěn)定訓(xùn)練(core stabilization exercise,CSE)強化核心肌群肌力及耐力,是我國專家共識針對腰痛病人強烈推薦使用的運動康復(fù)療法[4]。但核心穩(wěn)定訓(xùn)練強調(diào)單一肌肉的力量訓(xùn)練,而忽略了整體的協(xié)調(diào)性。而筋膜釋放技術(shù)(myofascial release,MFR)作為一種安全方便的非侵入治療方法,直接作用于人體筋膜,軟化和伸展肌筋膜復(fù)合體,改善力線,重建脊柱平衡。兩種方法聯(lián)合治療在強化核心力量的同時,釋放過度緊張的肌筋膜組織,改善腰痛病人的整體協(xié)調(diào)性[5]。本研究將筋膜釋放技術(shù)聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練應(yīng)用于慢性非特異性腰痛病人的治療中,取得了滿意的療效,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),選取2020年10月至2021年7月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院治療的慢性非特異性腰痛病人40例。在填寫知情同意書后,采用隨機數(shù)字表法,將病人分為對照組和觀察組各20例,兩組均接受核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療,觀察組在此基礎(chǔ)上接受筋膜釋放技術(shù)治療。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組病人的性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)等一般情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。見表1。

        表1 慢性非特異性腰痛40例基線資料比較

        納入標(biāo)準(zhǔn): ①臨床診斷為非特異性腰痛病人[6](首先用紅色預(yù)警信號剔除可能是骨折、腫瘤、感染等嚴(yán)重病理問題的腰痛病人;其次用感覺、肌力、反射等神經(jīng)學(xué)檢查和直腿抬高試驗判定是否存在根性綜合征及其嚴(yán)重程度,其余的為非特異性腰痛病人);②疼痛至少3個月;③年齡范圍為18~60歲;④經(jīng)簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)檢查無認(rèn)知功能障礙,能理解量表內(nèi)容并配合檢查及治療;⑤2周內(nèi)未服用過中西止痛藥物。

        排除標(biāo)準(zhǔn)[7]:①腰椎特殊疾?。ㄈ缬材ね饽撃[、壓縮性骨折、脊椎關(guān)節(jié)病、惡性腫瘤、馬尾綜合征);②神經(jīng)根疼痛、神經(jīng)根病或椎管狹窄;③全身性疾?。ㄗ陨砻庖咝浴⒏腥拘?、血管性、內(nèi)分泌、代謝性或腫瘤疾?。?,存在骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重出血傾向、精神病病人、孕婦;④既往脊柱手術(shù)、神經(jīng)根損傷及嚴(yán)重的心肺疾??;⑤不愿意配合檢查和訓(xùn)練,治療中斷或修改治療方案者。

        1.2 治療方法

        1.2.1 對照組 給予核心穩(wěn)定訓(xùn)練[8]:①卷腹:病人仰臥位,雙足踩地,雙手置于腰部,收緊腹部,使頭和雙肩微微離地,保持7~8 s,每組20次;②側(cè)橋:病人左側(cè)臥位,左前臂放在左肩以下的地面上,前臂和雙足撐起身體,形成側(cè)橋姿勢,保持7~8 s,每組10次,右側(cè)臥位重復(fù)這個動作;③手膝位交叉伸展:病人采用四點跪位,收縮腹肌。在保持腹部張力的同時,抬起伸直一只手臂和對側(cè)腿。保持這個姿勢7~8 s后,病人慢慢放下手臂和腿,兩邊交替重復(fù)這個動作,每組20次;④手膝位脊柱伸展:病人采用四點跪位,固定骨盆與雙肩,吸氣時低頭向下,脊柱向上形成圓形的駝峰;呼氣時抬頭向上,脊柱屈曲下沉,形成反向弧線,每組20次;⑤對脊柱和髖部進(jìn)行靜態(tài)拉伸;每次訓(xùn)練30~40 min,每周3次,共2周。

        1.2.2 觀察組 在核心穩(wěn)定訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,采用筋膜釋放技術(shù)手法對病人進(jìn)行腰背部筋膜放松,松解的區(qū)域有豎脊肌、髂腰肌、腰方肌及胸腰筋膜[9]。①豎脊?。翰∪俗诤线m的凳子上,治療師用鷹嘴沿雙側(cè)椎旁肌縱向滑動,病人慢慢向前彎曲脊柱,從頸椎到骶椎,一次一節(jié)椎骨,重復(fù)3次;②髂腰?。翰∪搜雠P位,治療師將雙手置于距臍外下側(cè)3 cm處,手指沿髂前上棘向下深入腹部內(nèi)側(cè),沿髂腰肌筋膜橫向滑動誘導(dǎo)肌肉筋膜松解。左右髂腰肌上各重復(fù)5 min;③腰方肌:病人側(cè)臥位,治療師屈指將指腹置于髂骨上方、腰椎旁肌外側(cè),將手指斜向脊柱,施加壓力于腰方肌,囑病人慢慢將上方的腿蹬直,再緩緩收回。左右腰方肌各持續(xù)5 min;④胸腰筋膜:病人俯臥位,治療師雙手交叉放在T12~L1水平和骶骨上,沿筋膜進(jìn)行緩緩牽伸,每次5 min;每次治療30~40 min,每周3次,共2周。

        1.3 療效評價兩組病人分別在治療前(T0)、治療1周(T1)及治療2周(T2)后進(jìn)行評估,評估指標(biāo)包括Schober試驗、視覺模擬評分法(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分及恐懼-回避信念問卷(FABQ)評分。

        1.3.1 Schober試驗 測量腰椎矢狀面的活動度,病人直立,以兩髂后上棘連線的中點為起點向上10 cm 做一標(biāo)記。讓病人盡力彎腰(雙膝伸直),再測量兩點間的距離,計算兩者之間增加的距離。反復(fù)測量3次,取平均值,重復(fù)測試間隔時間為30 s。

        1.3.2 VAS 評價疼痛程度,VAS評分的評價方法是在10 cm的線段,左端為0,表示“無痛”,右端為10,表示“劇烈疼痛”,讓病人自己標(biāo)記出疼痛的得分,得分越高,表示疼痛強度越高。

        1.3.3 ODI 評定病人的生活質(zhì)量,由10個問題組成,包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會活動、旅游共10個方面的情況,每個問題6個選項,得分為0到5分,最高分50分,得分越高功能障礙越嚴(yán)重,生活質(zhì)量越差。

        1.3.4 FABQ FABQ評估側(cè)重于對身體活動引起的疼痛的恐懼,由16個項目組成,每個項目得分為0到6分,總分為0到96分,得分越高表明恐懼回避信念水平越高。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布,以±s表示,采用t檢驗。三個時間點上數(shù)據(jù)觀測,兩兩比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 Schober試驗評分觀察組與對照組在T1和T2的前屈水平顯著高于T0,且觀察組在T1和T2的前屈水平顯著高于同期對照組。見表2。

        表2 慢性非特異性腰痛40例治療前后前屈結(jié)果比較/(cm,± s)

        表2 慢性非特異性腰痛40例治療前后前屈結(jié)果比較/(cm,± s)

        注:T0為治療前,T1為治療1周,T2為治療2周結(jié)束時。①與本組治療前相比,P<0.05。②與同期對照組治療后相比,P<0.05。③與本組治療1周后相比,P<0.05。

        組別對照組觀察組F值P 值例數(shù)20 20 T0 2.48±1.02 3.05±1.27 4.10 0.057 T1 2.98±1.14①3.73±1.16①②5.74 0.027 T2 2.98±1.24①4.13±1.04①②③12.71 0.002 F值27.14 74.17 P值<0.001<0.001

        2.2 VAS評分觀察組與對照組在T1和T2的疼痛評分顯著低于T0,且觀察組在T1和T2的疼痛評分顯著低于同期對照組。見表3。

        表3 慢性非特異性腰痛40例治療前后VAS評分比較/(分,± s)

        表3 慢性非特異性腰痛40例治療前后VAS評分比較/(分,± s)

        注:T0為治療前,T1為治療1周,T2為治療2周結(jié)束時。①與本組治療前相比,P<0.05。②與同期對照組治療后相比,P<0.05。③與本組治療1周后相比,P<0.05。

        組別對照組觀察組F值P值例數(shù)20 20 T0 4.90±1.27 4.70±1.13 0.33 0.573 T1 4.25±1.33①2.90±1.28①②12.03 0.003 T2 3.24±1.59①③1.45±1.22①②③15.90 0.001 F值57.91 468.52 P值<0.001<0.001

        2.3 ODI評分觀察組與對照組在T1和T2的功能障礙指數(shù)評分顯著低于T0,且觀察組在T1和T2的功能障礙指數(shù)評分顯著低于同期對照組。見表4。

        表4 慢性非特異性腰痛40例治療前后ODI評分比較/(分,± s)

        表4 慢性非特異性腰痛40例治療前后ODI評分比較/(分,± s)

        注:T0為治療前,T1為治療1周,T2為治療2周結(jié)束時。①與本組治療前相比,P<0.05。②與同期對照組治療后相比,P<0.05。③與本組治療1周后相比,P<0.05。

        組別對照組觀察組F值P值例數(shù)20 20 T0 19.70±3.60 19.20±4.50 0.17 0.689 T1 16.45±3.95①12.00±4.18①②10.50 0.004 T2 12.90±4.19①③5.35±2.78①②③40.64<0.001 F值100.70 248.46 P值<0.001<0.001

        2.4 FABQ評分觀察組與對照組在T1和T2的運動恐懼評分均顯著低于T0,觀察組在T1的運動恐懼評分與同期對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.057),觀察組在T2的運動恐懼評分均顯著低于同期對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表5。

        表5 慢性非特異性腰痛40例治療前后FABQ評分比較/(分,± s)

        表5 慢性非特異性腰痛40例治療前后FABQ評分比較/(分,± s)

        注:T0為治療前,T1為治療1周,T2為治療2周結(jié)束時。①與本組治療前相比,P<0.05。②與同期對照組治療后相比,P<0.05。③與本組治療1周后相比,P<0.05。

        組別對照組觀察組F值P值例數(shù)20 20 T0 45.70±12.54 45.90±14.06 0.00 0.956 T1 43.80±12.66①36.60±11.16①4.12 0.057 T2 43.10±12.30①29.95±9.93①②③18.22<0.001 F值17.73 100.12 P值<0.001<0.001

        3 討論

        慢性腰痛是世界上最常見的肌肉骨骼疾病之一,點患病率為21%~33%,年患病率為22%~65%,終生患病率高達(dá)84%[10-11]。慢性腰痛病人的疼痛及腰椎活動受限的癥狀是造成病人生活質(zhì)量下降的常見原因,也是全球性醫(yī)療、社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的主要原因。本研究的結(jié)果顯示經(jīng)過2周筋膜釋放技術(shù)聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練,可顯著改善慢性非特異性腰痛病人的腰椎前屈水平,降低疼痛感受,改善生活質(zhì)量和運動恐懼心理。

        急性腰痛病人腰背部筋膜損傷后,機體會出現(xiàn)應(yīng)激性炎癥反應(yīng)[12],同時局部穩(wěn)定肌功能被抑制,核心穩(wěn)定性下降[13]。如未及時有效干預(yù),腰椎周圍肌群和臀部肌群萎縮,腰骶本體感覺和核心肌肉募集模式改變,運動控制能力減弱[14],影響脊柱負(fù)荷而導(dǎo)致腰痛遷延不愈或反復(fù)發(fā)作[15]。創(chuàng)傷、不良姿勢和異常運動模式反復(fù)出現(xiàn),局部筋膜發(fā)生致密化,疼痛加劇,影響關(guān)節(jié)活動范圍[16]。劇烈的疼痛使病人傾向于減少身體活動和社會參與的數(shù)量和強度,即CNLBP病人的疼痛導(dǎo)致運動回避現(xiàn)象。

        核心穩(wěn)定性訓(xùn)練以強化核心肌群力量為主,增加關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶等結(jié)締組織彈性,幫助維持軀干協(xié)調(diào)與平衡能力[17]。其作用機制如下:①對深層局部穩(wěn)定肌群進(jìn)行力量、穩(wěn)定、平衡等能力的訓(xùn)練,增加軀干的控制能力[18];②增加局部血液循環(huán),促進(jìn)炎癥吸收[19]。本實驗中對照組的CNLBP病人經(jīng)過兩周的治療后,腰椎活動度、疼痛評分及功能障礙指數(shù)有明顯改善,運動恐懼評分也較前改善[20]。

        MFR是一種安全可靠的手法治療技術(shù),減少筋膜限制,改善軀體靈活性。已有研究表明,MFR與常規(guī)治療結(jié)合可立即緩解疼痛,改善局部張力[21]。MFR的主要作用機制如下:①刺激高爾基體,降低組織的張力和硬度,恢復(fù)力線[22];②使透明質(zhì)酸解聚,黏滯性降低,增加筋膜組織層之間的滑動能力[23];③改善局部組織水合作用,促進(jìn)炎癥和水腫消退[3,24],同時刺激基質(zhì)重塑,降低肌筋膜神經(jīng)末梢的痛覺感受[25]。

        本研究中對CNLBP病人進(jìn)行兩周的筋膜釋放技術(shù)結(jié)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療,結(jié)果顯示MRF可以隨著時間的變化改善CNLBP病人的腰椎活動度,減輕病人的疼痛感受、功能障礙狀況及恐懼回避心理。兩種治療方案均能有效增加CNLBP病人的Schober試驗結(jié)果,且觀察組的改善情況較對照組更加顯著。治療一周及兩周后,兩組的VAS評分及ODI評分均較治療前明顯降低,且治療兩周后的VAS評分及ODI評分較治療一周明顯降低,觀察組較對照組明顯降低。治療后,兩組的FABQ評分較治療前顯著降低,且觀察組的改善情況較對照組更加顯著。但對照組治療2周后的Schober試驗結(jié)果及FABQ評分較治療1周后改善不顯著,這可以歸結(jié)為CNLBP病人的癥狀與多種因素有關(guān),如筋膜致密化、局部炎癥、肌肉力量不平衡、局部肌群的緊張和痙攣等,只增加核心肌群的肌力并不能完全改善病人的癥狀。本研究觀察組對CNLBP病人給予核心肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加肌筋膜釋放技術(shù),可以幫助緩解和消除肌肉的緊張與痙攣,改變組織應(yīng)力狀態(tài),協(xié)調(diào)整體張力,重建脊柱平衡。

        筋膜釋放技術(shù)是國內(nèi)外較為新型的治療方法,相關(guān)文獻(xiàn)報道較少,機制尚不明確;且筋膜釋放技術(shù)應(yīng)用于非特異性腰痛的治療還處于初步階段。本研究將筋膜釋放技術(shù)聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練與單獨的核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療CNLBP的臨床療效進(jìn)行比較,首次采用雙因素重復(fù)測量方差分析,減小統(tǒng)計誤差,結(jié)果表明聯(lián)合治療對CNLBP病人的腰椎活動度、疼痛狀況、功能障礙情況及運動恐懼回避心理療效顯著,值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。但目前的研究仍存在不足之處,首先納入的樣本量較少,導(dǎo)致治療1周后兩組FABQ結(jié)果的差異不明顯;其次本研究沒有進(jìn)行長期隨訪,難以對筋膜釋放技術(shù)的長期療效進(jìn)行追蹤;本研究使用的評估方式為量表和功能性評估,沒有對治療前后筋膜的滑動情況進(jìn)行檢測,難以獲得更精確的反應(yīng)治療效果的指標(biāo)。因此在下一步的研究中,我們?nèi)孕枰髽颖?、多中心、長期的臨床試驗,采用更精準(zhǔn)的評價手段進(jìn)行全方位觀察療效,以進(jìn)一步了解筋膜釋放技術(shù)治療CNLBP的作用機制。

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