徐雁華,徐 江,楊志金,肖淑利,楊愛蓮,張 麗

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920醫(yī)院，昆明 650032

在國(guó)家武裝力量的建設(shè)和戰(zhàn)備工作的需求中，軍事訓(xùn)練尤為重要。軍事訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率的合理性與軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生成正比，軍事訓(xùn)練強(qiáng)度越大，科目越多，訓(xùn)練致傷率越高。隨著我軍作戰(zhàn)思路的轉(zhuǎn)變，軍事訓(xùn)練強(qiáng)度及復(fù)雜度的增加，軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生率居高不下。相關(guān)調(diào)查顯示，2015年、2016年度某部隊(duì)軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生率分別高達(dá)11.2%和10.8%[1]。而在軍事訓(xùn)練時(shí)，由于膝關(guān)節(jié)要承受來自不同方向多倍的力量，尤其是奔跑、攀爬及不斷進(jìn)行體位變化[2]，所以官兵極易發(fā)生訓(xùn)練傷的部位是膝關(guān)節(jié)。作為人體最復(fù)雜、最大的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)擔(dān)負(fù)著人體運(yùn)動(dòng)的重要功能。

1 最復(fù)雜的關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜、最大的承重關(guān)節(jié)(正常可承重35kg左右)，其解剖和功能的特殊性及復(fù)雜性使其周圍發(fā)生軍事訓(xùn)練傷的比例往往較高[3]。由圖1可知，膝關(guān)節(jié)是由大腿股骨和小腿脛腓骨等構(gòu)成，是人體最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、損傷風(fēng)險(xiǎn)最大的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)四周有4條韌帶加強(qiáng)，半月板是脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的兩個(gè)月牙形狀的纖維軟骨，半月板的功能是在兩根骨骼間緩沖撞擊或震動(dòng)。膝關(guān)節(jié)損傷容易造成關(guān)節(jié)積液、積血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹(圖2)，或產(chǎn)生炎性刺激引起滑膜炎及滑膜增生[4]。

圖1 膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)

圖2 膝關(guān)節(jié)腫脹

2 最“能屈能伸”的關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)完成一次彎屈和伸直的動(dòng)作，需要肌肉、骨骼、韌帶等多個(gè)部位的共同協(xié)調(diào)和配合[5]。任何一項(xiàng)異常都會(huì)造成整個(gè)膝關(guān)節(jié)的屈伸無法順利完成，日積月累會(huì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)的慢性損傷，如彈響、脂肪墊病變、半月板損傷、軟骨磨損等問題。

“結(jié)構(gòu)決定功能，功能造就損傷”，接下來就來探討膝關(guān)節(jié)損傷的常見類型和臨床癥狀。

3 損傷類型與臨床癥狀

3.1內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷 在軍隊(duì)訓(xùn)練中，長(zhǎng)距離、大運(yùn)動(dòng)量、長(zhǎng)時(shí)間的拉跑訓(xùn)練，會(huì)造成機(jī)體缺血、低氧，從而影響四肢的控制力、訓(xùn)練的姿態(tài)和穩(wěn)定性，使膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻或外翻，被牽拉的韌帶超出生理承受范圍而發(fā)生撕裂、斷裂等損傷。主要表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙、有壓痛點(diǎn)等為特征。

3.2創(chuàng)傷性滑膜炎 創(chuàng)傷性滑膜炎是指創(chuàng)傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜出現(xiàn)的滑膜非感染性炎癥反應(yīng)。主要病因?yàn)殚L(zhǎng)期進(jìn)行單一或超負(fù)荷的膝部運(yùn)動(dòng)，使膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓增高，氧分壓下降，造成滑膜組織充血、水腫，持續(xù)劇烈地運(yùn)動(dòng)會(huì)使病情惡化。病發(fā)表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍輕度發(fā)熱、紅腫，伴有強(qiáng)烈的疼痛。

3.3交叉韌帶斷裂 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂包括前交叉韌帶斷裂和后交叉韌帶斷裂。在軍事訓(xùn)練中，以前交叉韌帶斷裂傷更為常見,在進(jìn)行障礙和鞍馬訓(xùn)練，起跳、落地時(shí)，更容易出現(xiàn)韌帶損傷。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、行走困難，并伴有皮筋斷裂聲。

3.4半月板損傷 半月板能分泌滑液促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的靈活性，減緩振動(dòng)，使膝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定。半月板損傷多見于中遠(yuǎn)段強(qiáng)度訓(xùn)練，是一種病程長(zhǎng)、恢復(fù)緩慢、易復(fù)發(fā)的疾病，嚴(yán)重影響部隊(duì)的正常訓(xùn)練。半月板損傷后的表現(xiàn)包括局限性疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、彈響和交鎖、股四頭肌萎縮、打軟腿以及在膝關(guān)節(jié)間隙或半月板部位有明確的壓痛。

4 預(yù)防措施

訓(xùn)練傷的防治是一項(xiàng)綜合措施，解決這一問題不僅需要實(shí)施科學(xué)、合理的訓(xùn)練及全面的衛(wèi)勤保障，更需要部隊(duì)官兵加強(qiáng)對(duì)自身的保護(hù)、提高訓(xùn)練傷的防治意識(shí)。只有這樣，才能提高參訓(xùn)人員訓(xùn)練能力，使訓(xùn)練傷的發(fā)生率降到最低，確保部隊(duì)訓(xùn)練工作安全、有序、高效地展開[4]。

4.1訓(xùn)練有度，掌握要領(lǐng) 在高強(qiáng)度的軍事訓(xùn)練中，士兵很容易出現(xiàn)身體和精神上的疲憊，導(dǎo)致注意力不集中，在極度疲勞的情況下，繼續(xù)進(jìn)行高強(qiáng)度的訓(xùn)練，或者過于強(qiáng)調(diào)戰(zhàn)斗意志，很容易導(dǎo)致身體受傷。

4.2熱身運(yùn)動(dòng)，肌肉拉伸 熱身是訓(xùn)練中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，有效地?zé)嵘砟芙档图∪獾恼承?，提高肌肉的彈性，提高半月板的?rùn)滑性和抗撕性，降低受傷的概率；增加肌肉、韌帶的彈性和堅(jiān)固度，可以有效地增強(qiáng)肌肉的力量，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而增強(qiáng)士兵的平衡和協(xié)調(diào)性。良好的熱身活動(dòng)能夠?qū)俦纳硇漠a(chǎn)生正向的作用，使他們的體能處于最佳狀態(tài)，并能在軍事訓(xùn)練中減少或避免膝蓋受傷。運(yùn)動(dòng)后要加強(qiáng)關(guān)節(jié)的放松鍛煉，以達(dá)到充分恢復(fù)關(guān)節(jié)疲勞的目的，防止損傷。

4.3增強(qiáng)意識(shí)，佩戴護(hù)具 軍隊(duì)建設(shè)、新兵訓(xùn)練時(shí)，自身防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，穿戴好護(hù)膝可以使膝蓋保持相對(duì)穩(wěn)定，從而降低膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷的發(fā)生率。在軍事訓(xùn)練中，如負(fù)重長(zhǎng)跑、爬山、擒拿等，都要加強(qiáng)對(duì)下肢骨骼和關(guān)節(jié)的防護(hù)。

5 傷后治療

膝蓋受傷疼痛不適時(shí)要及時(shí)就醫(yī)，不要為了提高官兵的作戰(zhàn)意識(shí)而讓士兵帶傷進(jìn)行訓(xùn)練；同時(shí)，應(yīng)該定期進(jìn)行檢查，對(duì)受傷的士兵要盡早發(fā)現(xiàn)、診斷、處理，避免病情進(jìn)一步惡化。膝關(guān)節(jié)鏡是膝關(guān)節(jié)疾病的主要檢查和治療方法，可以對(duì)半月板損傷作出明確的診斷；側(cè)副韌帶完全斷裂時(shí)，及時(shí)的手術(shù)治療可以明顯改善關(guān)節(jié)纖維化，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連和僵硬，有利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的建立。對(duì)于反復(fù)發(fā)作及非手術(shù)治療效果較差的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及療效好等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂患者行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶保留殘端重建術(shù)療效確切，能促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能及感覺功能的恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療,具有令人滿意的臨床效果,并可有效改善患者疼痛程度,促進(jìn)患膝關(guān)節(jié)生理功能恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量，術(shù)后關(guān)節(jié)的功能得到迅速的恢復(fù)。

6 傷后康復(fù)

膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷后首先要做好手術(shù)，然后才能恢復(fù)。術(shù)后逐步康復(fù)，可使官兵盡快重返軍隊(duì)，恢復(fù)戰(zhàn)斗力，減少訓(xùn)練傷致殘率，解決官兵滯留問題；康復(fù)治療包括主動(dòng)訓(xùn)練、器械輔助訓(xùn)練及理療。

6.1主動(dòng)訓(xùn)練

6.1.1踝泵訓(xùn)練：采取仰臥姿勢(shì)，自然地放松雙腳，進(jìn)行腳背部伸展，盡量使腳背部伸展至最大，5s后，由最大的背伸轉(zhuǎn)為跖屈，保持5s，同時(shí)跖屈也要達(dá)到最大。腳踝轉(zhuǎn)動(dòng)，將腳踝向里轉(zhuǎn)動(dòng)，靠近另一只腳，再?gòu)南喾吹姆较蜣D(zhuǎn)動(dòng)腳踝，每組10次，一天3組。

6.1.2股四頭肌肌力訓(xùn)練：采取臥姿或坐姿，將腿伸直，再使勁伸展膝蓋，使大腿股四頭肌繃緊，持續(xù)30s，放松10～30s后繼續(xù)重復(fù)，直至大腿感覺疲憊。

6.1.3直抬腿、側(cè)抬腿訓(xùn)練：直腿抬高訓(xùn)練方法(圖3)：取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸展位，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，直腿抬高患側(cè)至10cm左右高度，保持高度5s左右自由下落，重復(fù)10～30次。側(cè)抬腿訓(xùn)練方法(圖4)：取側(cè)臥位，健側(cè)在下，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展至高度10cm 左右，保持高度5s后自由下落，重復(fù)10～30次[7]。

圖3 圖直抬腿訓(xùn)練

圖4 側(cè)抬腿訓(xùn)練

6.1.4縮髕運(yùn)動(dòng)：由康復(fù)護(hù)士引導(dǎo)患者先做健側(cè)縮髕運(yùn)動(dòng)，患者采取仰臥姿勢(shì)，自然地放松雙腳，護(hù)士雙手固定髕骨上下緣，將髕骨上下移動(dòng)。待患者學(xué)會(huì)后主動(dòng)進(jìn)行患側(cè)縮髕運(yùn)動(dòng)，縮髕運(yùn)動(dòng)可預(yù)防髕骨黏連而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬。

6.1.5微蹲訓(xùn)練：士兵站立時(shí)，背部貼墻，兩腳張開，與肩膀相等，兩腿向前伸展，與身體中心保持40～50cm的距離，小腿的長(zhǎng)軸與地面保持垂直。微蹲時(shí)，大腿與小腿的角度不宜低于90°。在休息30s后，重復(fù)做30min，一天1～3次。如果膝蓋附近有酸痛、發(fā)脹的現(xiàn)象，需立即停止休息。見圖5。

圖5 微蹲訓(xùn)練

6.2器械輔助訓(xùn)練 術(shù)后3～4周可在康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)下借助持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion,CPM)、功率自行車等器械進(jìn)行輔助康復(fù)。

6.2.1CPM治療：CPM主要用于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，維持肌腱、肌肉處于正?；顒?dòng)范圍，指導(dǎo)官兵取臥位，患肢放于CPM機(jī)上，皮墊保護(hù)膝關(guān)節(jié)后固定帶固定。緩慢而規(guī)律地被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次30min,每天3次，角度調(diào)節(jié)要以官兵疼痛耐受為宜,并隨關(guān)節(jié)屈曲功能變化再?gòu)男≈链笞襻t(yī)囑逐步增加活動(dòng)度數(shù)，切不可盲目調(diào)節(jié)[6]。見圖6。

6.2.2功率自行車訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)先充分熱身，然后再取最大心率(220-年齡)的50%～60%作為負(fù)荷進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)30～45min，每天1次，每周5次，上述治療持續(xù)8周。見圖7[8]。

圖6 CPM治療

圖7 功率自行車訓(xùn)練

6.3理療 盡早地進(jìn)行現(xiàn)代的、綜合的系統(tǒng)康復(fù)治療，對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌肉力量、步行、日常生活和軍事訓(xùn)練等功能的改善至關(guān)重要。

6.3.1中頻電刺激治療：采用中頻電極，腘窩或大腿下放置(圖8)，電流輸出強(qiáng)度以官兵耐受量為宜，每天2次，每次20min。

6.3.2超短波治療：將超短波治療儀的電極片擺放于腘窩上下(圖9)，采用微熱量，輸出功率同樣以患者耐受量為宜，每天1次，每次20min。

6.3.3針灸治療：針灸的位置是足三里、血海、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)、犢鼻等(圖10)。針入氣后，將2cm艾段插在針柄上，點(diǎn)著火燒，待針涼，再拔針，1天1次。

圖8 中頻電刺激治療

圖9 超短波治療

圖10 針灸治療

7 小結(jié)

總而言之，進(jìn)行科學(xué)、合理的軍事訓(xùn)練，可以有效地防止膝關(guān)節(jié)受傷。而采取有效的預(yù)防措施，可減少官兵膝關(guān)節(jié)的各類損傷；對(duì)官兵進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的治療和康復(fù)，可使其早日回歸部隊(duì)?？茖W(xué)訓(xùn)練、有效預(yù)防、系統(tǒng)恢復(fù)，全力進(jìn)行官兵訓(xùn)練中的膝關(guān)節(jié)保衛(wèi)戰(zhàn)。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐雁華：論文撰寫、整理；徐江：論文選題、策劃；楊志金、肖淑利、楊愛蓮、張麗：專科指導(dǎo)、圖片提供、論文修改