馬成才,柴大起,丁 超,張琪琪

亳州市人民醫(yī)院骨科，安徽 亳州 236800

腦血管意外是老年人常見的疾病，是導致患者殘疾和死亡的常見原因，隨著我國老齡化時代到來，腦血管意外導致的肢體偏癱發(fā)病率日益增高[1-2]。肢體偏癱后，肌張力、肌力、感覺運動、平衡功能等都會發(fā)生一系列改變，導致患者很容易跌倒。股骨頸處于下肢應力交界區(qū)，偏癱后導致的骨質廢用性疏松使患者跌倒后很容易發(fā)生股骨頸骨折。目前，人工髖關節(jié)置換(total hip arthroplasty,THA)因其術后臥床時間短、恢復快、并發(fā)癥少已經成為臨床治療老年股骨頸骨折首選的術式。一般認為對于相對偏年輕、肌力好、預計壽命長的患者，THA較為合適。

術中的手術入路也會對手術效果產生顯著影響，目前后外側入路行THA手術最為常見，但由于患者偏癱側肢體肌力下降，后外側入路進一步損傷髖關節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)，術后假體脫位率較高，這也是困擾臨床醫(yī)師的難題之一。直接前路(direct anterior approach，DAA)THA是突破口之一，此術式從肌肉間隙、神經元界面之間進入，不損傷肌肉，術后髖關節(jié)功能恢復較快，受到越來越多的學者關注[3-4]。盡管臨床上報道了采用平臥位DAA有眾多優(yōu)點，但仍有不少學者更推崇采用側臥位進行DAA手術，他們認為側臥位不需要特殊手術設備和器械，也更符合常規(guī)后外側入路手術形成的操作習慣。本研究回顧性對筆者醫(yī)院2018年1月—2020年8月采用側臥位DAA和后外側入路行THA手術的偏癱側股骨頸骨折的患者進行比較，以期找到側臥位DAA安全性和有效性證據。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥55歲；(2)偏癱側股骨頸骨折；(3)有腦梗死或腦出血病史并遺留偏癱后遺癥；(4)患肢肌力≥Ⅲ級；(5)髖關節(jié)周圍無骨質和結構異常。排除標準：(1)年齡>70歲；(2)既往有髖部手術病史；(3)有精神癥狀而不配合治療者。

57例患者中采用側臥位DAA人工全髖關節(jié)置換手術治療29例，其中男性15例，女性14例；年齡57～70歲，平均68.3歲；偏癱肢體左側13例，右側16例；致傷原因：道路交通傷9例，摔傷15例，高處墜落傷5例。疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)3～8分，平均4.5分；偏癱時間2～6年,平均3.8年。側臥位后外側入路人工全髖關節(jié)置換手術治療28例，其中男性14例，女性14例；年齡63～69歲，平均66.6歲；偏癱肢體左側11例，右側17例；致傷原因：道路交通傷9例，摔傷14例，高處墜落傷5例。VAS 3～8分，平均4.3分；偏癱時間2～7年，平均4.8年。患者骨折前均可適度下床活動鍛煉或器械輔助下緩慢行走。術前兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究經筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(亳醫(yī)倫審2022第15號)。

2 治療方法

DAA組：采用全身麻醉，取健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾,取髂前上棘遠端及外側約2cm 處指向腓骨頭切開皮膚、皮下組織及淺筋膜,長度約8cm,鈍性分離闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙,用牽開器向外牽拉保護闊筋膜張肌，顯露并縫扎旋股外側動脈血管升支，Hoffman拉鉤插入，充分暴露骨前外側肌和前關節(jié)囊,切開關節(jié)囊，充分顯露股骨頸骨折斷端。沿著股骨粗隆間線用電動擺鋸截骨，去除截骨塊及股骨頭，Hoffman拉鉤插入合適位置完全暴露髖臼，切除髖臼邊緣盂唇及關節(jié)囊，用髖臼磨銼逐個同心圓打磨髖臼,直至軟骨下骨滲血，調整髖臼前傾角約25°、外展角約45°，生理鹽水沖洗髖臼窩，植入假體和內襯;向后伸展和極度外旋患肢,松解股骨近端后外側的上關節(jié)囊，充分顯露，沿梨狀窩開髓，依次擴髓后選擇適宜的股骨柄及股骨頭,復位并檢查髖關節(jié)的松緊度及活動范圍，沖洗傷口，C臂機透視觀察在位的假體情況，傷口旁植入引流管,間斷縫合筋膜層、皮下組織及皮膚。

后外側入路組：采用全身麻醉，取健側臥位，大轉子為中心取后外側切口，長約10cm，切開皮膚及深筋膜，切斷外旋肌群顯露髖關節(jié)，股骨頸截骨后取出股骨頭，顯露髖臼后磨挫髖臼窩致均勻滲血，打入合適髖臼外杯后安放陶瓷內襯，安放股骨側假體。對照組假體安放角度同觀察組。術中透視假體位置滿意后縫合傷口。

3 術后處理

麻醉清醒后雙下肢開始踝泵鍛煉及物理機械氣壓治療，圍術期常規(guī)抗生素預防感染至術后24h，術后第1天即開始鼓勵患者在家屬扶助下下床活動并應用低分子肝素抗凝以預防血栓形成，術后第2天拔除引流管并指導患者伸屈髖關節(jié)，術后口服阿侖膦酸鈉抗骨質疏松治療，每周1次70mg，持續(xù)3個月;出院后口服利伐沙班(南京海辰藥業(yè))，20mg/d，持續(xù)至術后1個月。

4 觀察指標

記錄手術時間、傷口長度、術中失血量、住院時間，術后3d、7d VAS；術后1、3、6個月及末次隨訪髖關節(jié)功能評分(harris hip score,HHS)。記錄手術并發(fā)癥，如關節(jié)假體脫位、傷口感染等。每次門診隨訪時均行X線片檢查，判斷假體是否松動。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

1 手術情況、

兩組患者均順利完成手術，切口長度、手術時間、術中出血量、住院天數比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標和住院天數比較

2 臨床療效和功能改善情況

兩組術后3、7d VAS比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，DAA組明顯優(yōu)于后外側入路組(表3)。重復測量資料方差分析結果顯示：HHS的組間主效應差異有統(tǒng)計學意義(F=6.962,P=0.011)， 說明兩組的總均數不同，從均數線圖可見術后1個月和術后3個月兩組均數相差較大(圖1)；時間因素的主效應差異亦有統(tǒng)計學意義 (F=512.431,P<0.001)， 說明5個時間點的總體均數不等或不全相等；分組與時間的交互效應差異無統(tǒng)計學意義(F=1.322，P=0.263)，說明隨著時間的變化兩組HHS評分的變化較一致。

圖1 兩組髖關節(jié)功能評分(HHS)各時間點均數線圖

表3 兩組術后3、7d VAS比較(n)

3 術后并發(fā)癥

DAA組2例患者傷口滲液，滲出物多次培養(yǎng)未見細菌生長，堅持清潔換藥近1個月后傷口完全愈合，其余患者傷口正常愈合?；颊哒；顒芋y關節(jié)均無脫位，無深部組織及假體感染。常規(guī)后外側入路組1例術后2個月假體感染，傷口擴創(chuàng)后抗生素沖洗，未更換假體，后傷口正常愈合。4例患者術后脫位。末次隨訪時復查雙髖關節(jié)正位X線片顯示：關節(jié)假體在位良好、位置穩(wěn)定，關節(jié)假體和股骨、髖臼穩(wěn)定，未見透亮線影等松動跡象。典型病例見圖2、3。

圖2 患者男性，68歲，交通傷導致左股骨頸骨折,行傳統(tǒng)后外側入路全髖關節(jié)置換術。a.術前X線片示左股骨頸骨折，骨折完全移位;b.術后3d X線片示左側人工全髖置換，假體位置好;c.術后6個月復查X線片示髖關節(jié)假體位置良好，未見假體松動、脫位

圖3 患者女性，67歲，摔傷致右股骨頸骨折，行側臥位DAA全髖置換手術。a.術中切口照片;b.術中股骨端植入假體;c.術后縫合后切口照片;d.術前X線片示右股骨頸骨折;e.術后3d X線片示右側人工全髖假體位置好;f.術后6個月X線片示右全髖假體位置好，未見假體松動、脫位

討 論

伴有腦血管意外的老年患者偏癱側肢體股骨頸骨折后常因疼痛不活動甚至長期臥床導致生理機能進一步下降，可再次誘發(fā)腦卒中，嚴重甚至造成死亡。因此在身體情況允許下應采取手術時間短、創(chuàng)傷小的方法來治療骨折，以減少患者臥床時間，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質量[5]。傳統(tǒng)的骨折內固定手術后骨折愈合困難，臥床時間長，對老年患者不利。人工髖關節(jié)置換術治療偏癱患者股骨頸骨折是一種行之有效的方法。對于年齡大、肌力差、預期壽命較短的患者單純股骨頭置換手術更為合適，因為股骨頭置換術式更接近髖關節(jié)本身生物特性，創(chuàng)傷小也能促進早日康復。這也是筆者把年齡>70歲、肌力<Ⅲ級的患者排除在本研究之外的原因。

目前，髖關節(jié)置換術多采用的是后外側入路，優(yōu)點是容易暴露，手術操作空間大，缺點是肌肉損傷重，破壞后側關節(jié)囊、短外旋肌群等后部防脫位結構，術中創(chuàng)傷大、出血多、術后脫位率相應增高[6]。而DAA符合微創(chuàng)理念，術中采用神經間和肌間平面來保護肌肉，手術切口小，術后疼痛輕，脫位率低，這些優(yōu)點越來越得到醫(yī)師的認同[7-9]。本研究中，DAA組在切口大小、術中出血量、住院天數方面和后外側入路組相比具有明顯優(yōu)勢，說明DAA創(chuàng)傷小，安全性高；術后3、7d VAS明顯低于后外側入路組，也說明了后外側入路組對肌肉的破壞大，導致術后肌肉疼痛、酸脹等不適情況。

筆者比較術后髖關節(jié)功能情況發(fā)現(xiàn)，兩種手術入路術后患者HHS明顯優(yōu)于術前，說明全髖置換手術療效確切，值得肯定。而兩種術式對比后筆者發(fā)現(xiàn)，DAA手術后1、3個月髖關節(jié)功能、髖關節(jié)活動度方面顯著優(yōu)于后外側入路，說明DAA手術可更快重建髖關節(jié)穩(wěn)定性，有更顯著的早期療效。隨著隨訪時間增加，發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)功能趨于相同。本研究中，兩組遠期HSS差異無統(tǒng)計學意義。這也和國外學者[10-13]報道相似：在早期療效、安全性方面，DAA有顯著優(yōu)勢。

本研究中，DAA組有2例患者傷口滲液，滲出物多次培養(yǎng)未見細菌生長，堅持清潔換藥近1個月后傷口完全愈合，其余傷口正常愈合。這和術者對此入路不熟悉，手術時間長，拉鉤損傷髖關節(jié)周圍肌肉(主要是闊筋膜張肌)致水腫、壞死有關。DAA組隨訪期間無脫位病例發(fā)生，常規(guī)后外側入路組4例患者術后脫位且發(fā)生于術后3個月內。術后16個月隨訪時復查雙髖關節(jié)正位X線片顯示：關節(jié)假體在位良好、位置穩(wěn)定，關節(jié)假體和股骨、髖臼穩(wěn)定，未見透亮線影等松動跡象。說明人工全髖關節(jié)治療偏癱側股骨頸骨折患者安全性和有效性是明確的，但后外側入路組脫位率明顯高于DAA組，原因是患者偏癱后髖關節(jié)周圍肌力差，而后外側入路早期破壞了外展肌群的完整性，使髖關節(jié)穩(wěn)定性降低進而術后導致脫位。3個月后隨著髖關節(jié)軟組織的重建和疤痕修復，DAA手術則無明顯優(yōu)勢。值得注意的是，人工髖關節(jié)置換術后脫位的原因眾多，假體的匹配程度、假體安放的角度、術者的術中經驗等也是不能排除的原因[14-15]。

盡管DAA和后外側入路相比有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，但缺點也顯而易見：股骨側的顯露和假體植入相對困難。筆者根據經驗認為應注意以下問題：(1)術前合理選擇患者，尤其是對于偏心距較大和肥胖的患者要慎重選擇；(2)術中根據股骨近端旋出的程度逐步松解，后上方關節(jié)囊-閉孔內肌聯(lián)合腱，一般不需要松解梨狀肌，防止術后肌肉力量不平衡；(3)股骨近端植入試模假體時打入力量不應太大，遇到阻擋時輔以透視，以防試模假體穿出股骨，造成不可挽回的后果。另外，DAA技術的學習曲線較長，需長期不斷學習和總結。比如早期開展時手術時間較長，大轉子骨折、股骨外側皮膚損傷、傷口血腫、血管神經損傷和雙下肢不等長等并發(fā)癥容易發(fā)生。本組研究中，有2例患者術后傷口滲液，術后再次查看患者的髖關節(jié)X線片和髖部CT，發(fā)現(xiàn)股骨頭旋轉中心較低，偏心距較大，從而導致手術顯露困難、手術時間較長，出現(xiàn)肌肉(主要闊筋膜張肌)損傷壞死、傷口滲液、不愈合等情況。據國內外報道[16]，DAA術中損傷股外側皮神經發(fā)生率較高，但本研究病例中未見發(fā)生，這也可能與樣本量少有關。

綜上所述，采取DAA全髖關節(jié)置換術治療腦血管意外偏癱側股骨頸骨折患者，可減少手術創(chuàng)傷及軟組織損傷，早期可行髖關節(jié)康復功能鍛煉，恢復關節(jié)功能，提高其生活質量，并發(fā)癥少，臨床療效確切。但臨床實際應用時應嚴格掌握手術指征，合理選擇患者，并認真學習DAA手術操作技巧，確保達到最佳臨床效果。

作者貢獻聲明：馬成才：資料搜集、論文設計與撰寫；柴大起：研究指導、論文修改及審校、經費支持；丁超：資料收集、文獻檢索；張琪琪：資料整理、統(tǒng)計學分析