韓 健，龍翔云，呂 白，謝小軍，黃家菊，王洪凱，陳 圓，秦燕峰，唐子茹，唐碧蕓

1.桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科,廣西 桂林 541199； 2.桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院輸血科,廣西 桂林 541199

足跟部輪輻傷大都是由于足跟部被卡壓在自行車或摩托車、電動車車輪與框架之間，遭遇輪輻反復碾挫摩擦導致。在發(fā)展中國家及我國一些地區(qū)，摩托車、電動車、自行車仍是重要的交通工具，人們經(jīng)常使用此類交通工具搭載兒童，由于兒童自我保護意識較差，因此兒童足跟部輪輻傷仍較為常見[1-2]。該損傷大多表現(xiàn)為后足跟皮膚挫裂傷、缺損，大部分合并跟腱外露、斷裂甚至缺損，嚴重患者可能出現(xiàn)跟骨骨折、缺損[2-3]，因足后跟解剖結(jié)構(gòu)復雜，修復起來非常棘手。本研究回顧性分析2018年10月—2020年8月桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科采用改良腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管修復12例兒童足跟部輪輻傷病例，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡5～12歲；(2)均為輪輻傷導致的足跟部軟組織缺損；(3)無血友病、凝血功能障礙；(4)采用不攜帶腓腸神經(jīng)及小隱靜脈的改良腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復。排除標準：(1)合并外踝近端血管蒂部軟組織損傷；(2)足踝部瘢痕攣縮、陳舊性損傷或畸形。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會批準(NO.GLKJJH-2019004)。

本組男性9例，女性3例；年齡5～12歲，平均7.5歲；致傷原因均為乘坐兩輪車在后座時足跟部被輪輻碾挫摩擦，其中電動車8例，摩托車3例，自行車1例；12例患者均有骨質(zhì)或跟腱外露，跟腱斷裂8例；缺損面積范圍2.5cm×3.5cm～4.0cm×8.0cm；合并跟骨骨折2例；合并跟腱部分缺損3例，缺損長度范圍2.0cm～3.5cm，其中1例跟腱缺損為3.5cm。根據(jù)Zhu等[4]制定的分型，可分為4型：Ⅰ型，足后跟皮膚缺損，合并跟腱外露；Ⅱ型，足后跟皮膚缺損，合并跟腱斷裂、缺損；Ⅲ型，足后跟皮膚缺損，合并跟腱斷裂、缺損，跟骨骨折或缺損；Ⅳ型，足跟部毀損傷。本組Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例。12例患者均為新鮮損傷，急診收入后，因足跟部碾挫嚴重，均一期行清創(chuàng)VSD護創(chuàng)處理，合并跟腱斷裂或跟骨骨折患者一期修復或內(nèi)固定，4～7d創(chuàng)面炎癥反應消退后，二期行皮瓣手術(shù)修復創(chuàng)面。

2 手術(shù)方法

皮瓣設計及切?。夯颊咝g(shù)前均使用便攜式超聲多普勒血流探測儀進行血管穿支探測，探查出腓動脈最遠端穿出點，劃線標記；12例患者均采用氣管插管全麻，取俯臥位。徹底清創(chuàng)，沿跟腱外緣至外踝后緣中點與腘窩中點連線為皮瓣軸線進行皮瓣設計；按術(shù)前穿支血管定位設計皮瓣旋轉(zhuǎn)點；按清創(chuàng)后創(chuàng)面大小設計切取面積，較創(chuàng)面適當擴大約0.5cm，深筋膜淺層切?。黄ぐ晗路接行‰[靜脈和腓腸神經(jīng)經(jīng)過，不帶入皮瓣內(nèi)，顯微器械在手術(shù)放大鏡解剖分離出腓腸神經(jīng)的鏈式血管，帶入皮瓣內(nèi)作為皮瓣供血軸心血管；皮瓣游離至旋轉(zhuǎn)點后，確定穿支血管進入皮瓣后，保留寬約2cm的筋膜蒂，開放血流，見皮緣出血活躍及皮瓣血運好后，將皮瓣遠端皮膚修薄成全厚皮片，旋轉(zhuǎn)皮瓣，修復創(chuàng)面。供區(qū)直接縫合，如張力過大不能完全縫合，使用皮瓣多余皮膚修剪為全厚皮片修復，如仍有不足，切取皮瓣近端縫合“貓耳”處皮膚修剪成全厚皮片植皮修復。合并跟腱斷裂患者采用改良Kessler法直接縫合，缺損<2.5cm的跟腱可直接踝關節(jié)跖屈位縫合，本組患者有1例缺損3.5cm，切取皮瓣時一并切取腓腸肌腱膜轉(zhuǎn)位重建修復跟腱。

3 術(shù)后處理

合并跟腱斷裂患者術(shù)后石膏托踝關節(jié)跖屈位固定4周，無跟腱斷裂患者無需石膏托固定，烤燈照射保暖，定期觀察皮瓣血運情況。常規(guī)抗炎治療，無需使用抗血管痙攣藥物。按皮瓣護理常規(guī)觀察皮瓣膚色、毛細血管充盈反應。術(shù)后1周，皮瓣周圍側(cè)支循環(huán)基本建立，皮瓣膚色紅潤，毛細血管充盈反應正常，明確皮瓣存活后予出院休養(yǎng)。無跟腱斷裂患者2周拆線后開始負重行走；合并跟腱斷裂及跟骨骨折患者4周后開始踝關節(jié)屈伸功能鍛煉，6周后開始部分負重行走，12周后可完全負重行走及體育鍛煉；術(shù)后1、3、6、12個月定期隨訪，此后按需隨訪。隨訪時觀察皮瓣外觀、質(zhì)地、感覺，踝關節(jié)功能及美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評分。

結(jié) 果

12例患者均獲得12～24個月隨訪，平均18.0個月。皮瓣均存活，其中一期存活11例，存活率91.7%，1例患者皮瓣遠端部分皮緣壞死，經(jīng)換藥后愈合。所有患者皮瓣不臃腫，無“貓耳”形成，質(zhì)地與足跟部周圍皮膚接近，無潰瘍及胼胝形成。AOFAS評分91～100分，平均95.0分。11例患者行走步態(tài)正常，踝關節(jié)功能好，1例患者行走基本正常，踝關節(jié)功能良好。典型病例見圖1。

圖1 患兒男性，6歲，左足跟摩托車輪輻傷，損傷分型為Ⅱ型[4]。查體：左足跟皮膚軟組織缺損，挫傷嚴重，跟腱止點上方2cm處斷裂，斷端不整齊，左小腿中上段8cm長斜型挫裂傷，兩處創(chuàng)面污染較重。入院后完善常規(guī)檢查，完善術(shù)前準備，急診氣管插管全麻下行左足清創(chuàng)+跟腱斷裂修復+負壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)護創(chuàng)引流；傷后5d在氣管插管全麻下行左足跟清創(chuàng)+改良腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)，供區(qū)拉攏縫合。1周后皮瓣成活出院，4周拆除石膏托開始踝關節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3個月復診，皮瓣外觀好，無明顯臃腫，供區(qū)瘢痕小，踝關節(jié)功能恢復滿意，步態(tài)正常，AOFAS評分100分。a～b.受傷時創(chuàng)面情況；c.行VSD負壓引流術(shù)后5d，設計腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復；d.術(shù)中皮瓣切取情況；e.皮瓣修復后外觀；f.術(shù)后3個月外觀、功能

討 論

1 兒童足踝部軟組織缺損特點、輪輻傷受傷機制及分型

兒童足踝部軟組織缺損患者有以下特點：(1)兒童跟腱較成人延展性好，跟腱缺損<2.5cm時，一般可在踝跖屈位縫合完成縫合或止點重建[5]；(2)兒童跟骨骨質(zhì)較成人柔韌性好，以撕脫及部分缺損常見[7]；(3)創(chuàng)面一般不累及跟骨內(nèi)外側(cè)及足底，對術(shù)后足底功能影響較小；(4)創(chuàng)面以足后外側(cè)軟組織缺損較為常見。

足跟輪輻傷是由于足跟部在車輪與框架之間被卡壓，運行的車輪輪輻反復碾挫導致，兒童常見[1-2]。目前國際上輪輻傷主要有兩種分型，有Suri等[2]提出的3級分型，Zhu等[4]在Suri的基礎上提出了4級分型，更切合實際，更具臨床指導意義。據(jù)分級建議相應的治療方案：Ⅰ級，皮瓣移位修復；Ⅱ級，皮瓣移位修復并跟腱重建；Ⅲ級，皮瓣移位修復并跟腱、跟骨重建；Ⅳ級，截肢。上述各種分級中，以Ⅲ級輪輻傷治療難度最大。本組12例患者中有2例為Ⅲ級，修復難度較大，但經(jīng)正確的分型及恰當?shù)闹委熀?，外觀、功能恢復均較為滿意。

2 兒童足跟輪輻傷皮瓣修復時機和方式選擇

兒童全身組織解剖結(jié)構(gòu)與成人相似，但并不單純是成人的“縮小版”，因其機體仍在生長發(fā)育，對修復的要求更高。主要分為帶蒂皮瓣和游離皮瓣兩類。

兒童足跟輪輻傷修復的時機選擇也很關鍵。需根據(jù)患兒自身情況，是否有合并傷、受傷時間、創(chuàng)面挫傷及污染情況決定一期或二期進行修復。對于損傷程度較輕的Ⅰ級輪輻傷，可一期行清創(chuàng)修復，無需二期皮瓣修復。對于Ⅱ、Ⅲ級輪輻傷患者，由于挫傷較重，常一期行清創(chuàng)聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)保護創(chuàng)面，二期行皮瓣手術(shù)修復。張清林等[5]認為兒童摩托車輪輻傷合并熱損傷，采用分期治療方案可降低感染率，獲得良好功能恢復。本組12例患者無1例出現(xiàn)感染，也有力證明了VSD護創(chuàng)在輪輻傷前期治療中至關重要，可為二期皮瓣修復創(chuàng)造相對清潔的創(chuàng)面條件。

對合并跟腱缺損>2.5cm、跟骨骨質(zhì)部分缺損的Ⅲ級輪輻傷患者，修復創(chuàng)面的同時還需要考慮跟腱的重建。Zhu等[6]在解剖成人尸體的研究中發(fā)現(xiàn)，使用腓腸肌復合皮瓣V-Y推移能修復長達9cm的跟腱缺損。本組患者中有1例跟腱缺損3.5cm，筆者采用帶皮瓣血運的腓腸肌腱膜轉(zhuǎn)位修復，術(shù)后跟腱有力，可正常運動及提踵。與傳統(tǒng)的腓腸肌腱膜轉(zhuǎn)位修復跟腱缺損相比，該腱膜得到皮瓣血供營養(yǎng)，理論上愈合更快，與周圍組織粘連更輕，功能恢復更好。

在輪輻傷的皮瓣轉(zhuǎn)移修復中，帶蒂皮瓣修復是目前主流修復方式，應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復是最常用術(shù)式之一[7-9]。因兒童皮下脂肪含量較成人多，該皮瓣顯得較成人更為臃腫，特別是在肥胖兒童中更為明顯。另外，該皮瓣需犧牲腓腸神經(jīng)，足外側(cè)皮膚感覺減退也是其不足之處。靜脈回流障礙也是腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣常出現(xiàn)的并發(fā)癥，常導致皮瓣壞死或部分壞死[9]。在一些顯微外科技術(shù)成熟的醫(yī)院，采用游離皮瓣進行輪輻傷創(chuàng)面修復為主要手段，也取得了良好的療效，但游離皮瓣對顯微外科技術(shù)要求較高，較難普及[10-11]。為改進腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣對輪輻傷的修復效果，國內(nèi)外學者們?yōu)榇俗龀隽瞬恍傅呐Α?/p>

3 改良腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學基礎

腓腸神經(jīng)是由腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)匯合而成，二者來源于脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)，分別有腘窩內(nèi)、外側(cè)皮動脈伴行。二者在小腿中上1/3處匯合，相應血管亦匯攏聚合，伴隨腓腸神經(jīng)形成鏈式營養(yǎng)血管，這是該類皮瓣能長段切取的解剖學基礎。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管在走行中與3～5支腓動脈肌間隔穿支形成吻合，得到加強，最遠端的吻合支位于外踝上5cm，此為切取遠端蒂皮瓣的理論基礎。皮瓣的靜脈回流有兩套回流系統(tǒng)，第一套為穿動脈伴行靜脈，第二套為淺靜脈回流。已有大量研究證明小隱靜脈容易導致皮瓣血流倒灌，繼而容易出現(xiàn)靜脈危象[12-13]。為改善腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的預后，筆者團隊在應用了大量傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部軟組織的基礎上，在12例兒童足跟部輪輻傷患者中應用不帶入腓腸神經(jīng)及小隱靜脈的改良腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進行修復，取得了良好的臨床療效。該術(shù)式有效避免了傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣腓腸神經(jīng)損傷問題的發(fā)生，防止小隱靜脈倒灌，從本質(zhì)上改善了皮瓣的靜脈回流，有效提高輪輻傷患者皮瓣修復預后，具有良好的臨床應用價值。

4 改良腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣應用于兒童足跟部輪輻傷的注意事項

(1)注意修復時機，如挫傷較重的創(chuàng)面，需徹底清創(chuàng)后待壞死皮緣邊界清晰后二期手術(shù)修復，術(shù)前注意使用超聲多普勒血流探測儀探測離創(chuàng)面最近的腓動脈穿支血管進行準確定位；(2)跟腱缺損患者如缺損<2.5cm可屈膝、跖屈位直接縫合，縫合方法推薦使用津下雙重套圈縫合法或改良Kessler法，均可得到牢固地修復[14-15]；(3)蒂部切取需找到腓動脈最遠端穿支血管進入皮瓣，術(shù)中使用放大鏡或顯微鏡游離，皮瓣內(nèi)不攜帶腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，該處理方式可減輕小隱靜脈倒灌引起皮瓣靜脈瘀滯導致的壞死或部分壞死；(4)術(shù)后密切的觀察護理、有效的固定及科學功能鍛煉非常關鍵。

傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣具有解剖恒定及操作簡單的特點，對該手術(shù)方式進行改良不帶入腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，用于兒童足跟部輪輻傷的修復，無需高超的顯微外科技術(shù)，還避免腓腸神經(jīng)的損傷，有效改善靜脈回流障礙，是修復兒童足跟部輪輻傷的理想術(shù)式。但本研究樣本量較小，未來有待于多中心、大樣本量的研究，為臨床治療提供更有力的支持。

作者貢獻聲明：韓健：提出研究思路、設計研究方案、論文撰寫；龍翔云：資料收集；呂白、謝小軍、黃家菊、王洪凱、陳圓、秦燕峰、唐子茹：數(shù)據(jù)收集、分析；唐碧蕓：論文修訂