韓玉卓,李 陽,郭慶山

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心,創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400042

骨盆損傷可由多種致傷機(jī)制引起，包括道路交通傷、高處墜落傷、擠壓傷、穿透?jìng)?，其早期病死率高，主要是血管損傷所致。血管損傷原因除了創(chuàng)傷外，還有醫(yī)源性損傷，醫(yī)源性損傷主要可能發(fā)生在手術(shù)干預(yù)期間。針對(duì)骨盆損傷相關(guān)性出血，緊急救治技術(shù)包括床單捆綁、骨盆帶固定、抗休克褲和外支架固定骨盆[1]，復(fù)蘇性腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷(resuscitative endovescular btloon occlusion of the aorta，REBOA)[2-3]、動(dòng)脈栓塞[4]，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)[5]及術(shù)中血管吻合修補(bǔ)。對(duì)于應(yīng)用外固定裝置后血流動(dòng)力學(xué)仍然不穩(wěn)定的患者，應(yīng)選擇腹膜外填塞術(shù)，但腹膜外填塞后病死率高達(dá)11%[6]，故此時(shí)可結(jié)合動(dòng)脈栓塞術(shù)輔助治療[7]。上述眾多骨盆損傷處理方法可根據(jù)骨盆部傷情對(duì)癥處理：如無骨折，僅骨盆部血管損傷，根據(jù)患者全身情況選擇介入栓塞、REBOA、手術(shù)探查結(jié)扎血管或修補(bǔ)血管等；骨盆骨折伴有血管損傷，固定骨盆骨折同時(shí)，選擇最優(yōu)治療措施。本研究回顧性分析2018年10月—2021年9月筆者醫(yī)院收治圍術(shù)期骨盆損傷合并血管損傷大出血患者22例，綜合運(yùn)用多種手段救治，取得較好效果，希望對(duì)未來骨盆損傷伴血管損傷的救治有指導(dǎo)作用。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；骨盆損傷為主；確定有血管損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：無血管損傷骨盆骨折；未經(jīng)手術(shù)治療即死亡的骨盆骨折伴血管損傷患者。

本組患者共22例，男性13例，女性9例；年齡23～61歲，平均 41.8歲。創(chuàng)傷導(dǎo)致血管破裂17例，醫(yī)源性血管損傷5例。具體損傷類型包括軟組織伴血管損傷4例，取骨盆內(nèi)固定致血管損傷1例，髖臼骨折3例，骨盆骨折8例，骨盆和髖臼雙重骨折6例。所有患者致傷機(jī)制及損傷血管情況具體見表1。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[醫(yī)研倫審(2022)第295號(hào)]。

表1 患者致傷機(jī)制及損傷血管部位情況(n)

2 手術(shù)方法

2.1選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù) 采用選擇性動(dòng)脈栓塞治療6例，均為髂內(nèi)動(dòng)脈分支，臀上動(dòng)脈4例，閉孔動(dòng)脈1例，陰部內(nèi)動(dòng)脈1例。其中臀上動(dòng)脈3例和閉孔動(dòng)脈1例為醫(yī)源性損傷，臀上動(dòng)脈1例、陰部內(nèi)動(dòng)脈1例均為穿透?jìng)?。損傷的類型：軟組織伴血管損傷2例，髖臼骨折3例，骨盆損傷1例。

選擇性動(dòng)脈栓塞主要采用方法為 Seldinger法[8]，穿刺部位選取患者健康一側(cè)的股動(dòng)脈置管，達(dá)到主動(dòng)脈分叉處，如果骨盆雙側(cè)損壞嚴(yán)重，無法股動(dòng)脈置管，可以使用橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或腋動(dòng)脈入路[9]。在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引導(dǎo)下選擇合適的導(dǎo)管進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確患者的出血部位之后，用明膠海綿顆粒對(duì)損傷血管進(jìn)行栓塞處理。栓塞之后如果無造影劑外溢，且出血癥狀得到有效控制，則手術(shù)結(jié)束。見圖1。

圖1 患者男性，31歲，刺傷致左側(cè)臀部腫脹、出血2h。查體:左側(cè)臀部橫行入口，長約4cm，深可觸及坐骨大孔處。 a.刺傷致左側(cè)臀部軟組織損傷，無骨盆骨折;b.入院盆腔CT檢查左側(cè)臀部巨大血腫，箭頭所示;c.DSA下精確見臀上動(dòng)脈出血部位;d.栓塞臀上動(dòng)脈后出血停止

2.2髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎治療5例，均為高能量的開放性骨盆損傷。損傷血管均為髂內(nèi)動(dòng)脈及多分支。道路交通傷2例，碾壓傷2例，高處墜落傷1例。損傷類型：骨盆骨折2例，骨盆和髖臼雙重骨折3例。均急診手術(shù)治療。

具體手術(shù)方法：采用骨盆前路手術(shù)或原有傷口進(jìn)入盆腔。首先清理積血，探查主要出血部位，并壓迫止血。如果不能有效控制出血，則對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行阻斷，阻斷后檢查動(dòng)脈搏動(dòng)以及骨盆內(nèi)出血量。如有效則用絲線進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈雙重結(jié)扎或絲線縫扎。

2.3腹膜外填塞術(shù) 采用腹膜外填塞術(shù)3例，均為高能量損傷，軟組織潛行剝脫，即Morel-Lavallee損傷[10]。骨盆粉碎性骨折，盆腔臟器損傷，其中骶前靜脈叢損傷1例，盆腔血管損傷廣泛出血；未明確具體血管2例，分別是碾壓傷2例，道路交通傷1例。損傷類型均為骨盆和髖臼雙重骨折。

積極復(fù)蘇情況下，急診骨盆區(qū)域紗布填塞，24～48h取出。骶前靜脈叢損傷取出填塞后，血管外科專家給予溫鹽水紗布填塞止血后縫扎。見圖2。

圖2 患者女性 ，36歲，道路交通傷致左側(cè)骨盆粉碎骨折伴左側(cè)髖部軟組織損傷出血4 h入院。查體：貧血貌，左側(cè)髖部廣泛軟組織剝脫，鮮血滲出，可觸及碎骨塊。a.CT示左側(cè)髂骨粉碎骨折，骨盆骨折Tile分型C1型，左側(cè)髖臼前后柱骨折。b.沿原傷口擴(kuò)大，給予紗布填塞腹膜外止血;c.待出血停止，軟組織條件穩(wěn)定后給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

2.4血管吻合術(shù) 采用血管吻合術(shù)8例，其中股靜脈3例，髂外靜脈1例，髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈各2例。損傷機(jī)制：醫(yī)源性損傷1例，道路交通傷2例，穿透?jìng)?例，碾壓傷1例，墜落傷1例。損傷類型：骨盆取內(nèi)固定1例，骨盆骨折5例，軟組織伴血管損傷2例。

根據(jù)術(shù)中探查情況修補(bǔ)上述血管：縱行破口無明顯管壁缺損，給予沿縱軸方向間斷縫合；血管橫斷，給予端端吻合。髂外靜脈損傷患者1例為交通事故碾壓傷，骨盆閉合骨折，骨盆骨折Tile分型B1型，因休克在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室急救，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)筆者醫(yī)院，入院后行骨盆CT及CT動(dòng)脈血管成像未見動(dòng)脈損傷癥狀。手術(shù)采用髂腹股溝入路，進(jìn)入時(shí)見切口處皮下潛行剝脫，當(dāng)?shù)诙斑M(jìn)入后，見大量靜脈血溢出，短時(shí)間內(nèi)積滿術(shù)區(qū)，確定髂外靜脈損傷，壓迫靜脈破損處。臺(tái)上請(qǐng)血管外科醫(yī)師協(xié)助治療，自遠(yuǎn)近端分離血管，阻斷后，間斷縫合髂外靜脈，術(shù)中出血1 500mL，自體血回輸及異體血輸入，“八”字鋼板固定骨盆后環(huán)，創(chuàng)面負(fù)壓引流。本例患者術(shù)后左下肢腫脹明顯，術(shù)區(qū)內(nèi)有血性滲出較多，給予動(dòng)脈造影提示髂內(nèi)動(dòng)脈分支損傷，給予動(dòng)脈栓塞治療，出血控制。靜脈造影提示髂外靜脈狹窄。見圖3。

圖3 患者女性，50歲，交通事故碾壓傷9d入院。a.采用髂腹股溝入路行骨盆手術(shù);b.術(shù)前盆腔CT示左側(cè)髂窩處血腫，骨盆骨折Tile分型B1型;c.術(shù)后出現(xiàn)在左下肢腫脹明顯，盆腔引流管鮮血引出;d.動(dòng)脈造影提示髂內(nèi)動(dòng)脈分支出血，給予動(dòng)脈栓塞治療

結(jié) 果

術(shù)前行骨盆CT檢查 21例，17例骨盆損傷伴血管損傷患者均有損傷血管部位的血腫形成，敏感率100%。所有患者經(jīng)過上述不同救治方式，死亡1例為腹膜外填塞患者，病死率4.5%，占腹膜外填塞3例的33.3%，死于失血性休克導(dǎo)致多臟器功能衰竭。2例分別因骶前靜脈叢破裂和髂外靜脈破裂患者術(shù)中請(qǐng)血管外科醫(yī)師給予縫扎和吻合術(shù)，出血得到有效控制，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后出現(xiàn)骨盆術(shù)區(qū)感染、壞死3例(13.6%)，經(jīng)過創(chuàng)面負(fù)壓引流及換藥處理，痊愈；術(shù)后深靜脈血栓形成2例(9.1%)，給予患者抗凝等對(duì)癥處理后，血栓消失。見表2。

表2 四種治療方案例數(shù)、血管及相關(guān)并發(fā)癥情況(n)

討 論

血管損傷大出血是骨盆部損傷主要死亡原因，病死率可達(dá)46.5%，其中25.5%死于急性出血[11]。故圍術(shù)期迅速、有效地控制出血是降低病死率的關(guān)鍵。本文中骨盆部軟組織伴血管損傷根據(jù)患者全身情況選擇介入栓塞、手術(shù)探查結(jié)扎血管或修補(bǔ)血管等均取得良好效果；骨盆和(或)髖臼骨折伴有血管損傷，根據(jù)患者全身情況、骨盆骨折Tile分型、髖臼損傷程度以及軟組織損傷情況，固定骨折同時(shí)分別采用選擇性動(dòng)脈栓塞、腹膜外填塞、大血管吻合術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及綜合運(yùn)用多種手段救治骨盆部創(chuàng)傷伴血管損傷的患者，并取得了良好效果。

近年來動(dòng)脈栓塞治療廣泛應(yīng)用于骨盆損傷導(dǎo)致血管損傷，并取得良好治療效果。骨盆損傷確認(rèn)或有活動(dòng)性出血無法進(jìn)行直接手術(shù)干預(yù)的極端情況，動(dòng)脈栓塞治療可快速控制出血可改善患者預(yù)后[12]。研究報(bào)道骨盆損傷大出血導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)患者，采取經(jīng)腹探查可能會(huì)提高死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]，而采用動(dòng)脈栓塞治療則降低病死率。本文中采用動(dòng)脈栓塞治療的患者均為髂內(nèi)動(dòng)脈的分支，血管較細(xì)小，但出血較兇猛，術(shù)區(qū)追蹤困難，不易發(fā)現(xiàn)。但適當(dāng)術(shù)區(qū)填塞壓迫止血及有效復(fù)蘇維持生命體征，及時(shí)送往介入手術(shù)室，仍有足夠時(shí)間介入栓塞治療血管損傷，是較安全、有效的措施。本文中髂外靜脈吻合術(shù)后介入下行髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞治療1例，不同止血方案的疊加應(yīng)用可取得良好效果。筆者推薦針對(duì)盆腔內(nèi)細(xì)小血管，短時(shí)內(nèi)不能危及患者生命情況下以及其他治療方案后創(chuàng)面仍有滲血的均可采用介入栓塞治療。

急危重患者復(fù)蘇同時(shí)手術(shù)治療，明確髂內(nèi)動(dòng)脈及分支損傷，采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎治療能夠獲得良好的效果，因?yàn)轺膬?nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)優(yōu)勢(shì)在于能夠快速的控制出血量，但需要注意手術(shù)治療的時(shí)間越短越好，避免失血過多加重休克[14]。Ball和Feliciano[15]提出髂內(nèi)動(dòng)脈的損傷幾乎總是通過結(jié)扎或者栓塞來處理，由于盆腔血管存在非常豐富的側(cè)支循環(huán)，對(duì)于此類患者實(shí)施髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療通常情況下不會(huì)對(duì)盆腔臟器的血運(yùn)造成較大的影響。而髂總和髂外動(dòng)脈的損傷要保持下肢的血流，在損害控制的情況下，要進(jìn)行修補(bǔ)或者橋接治療。本文中失血性休克5例，抗休克同時(shí)急診手術(shù)治療。開放性傷口自原傷口沿?cái)U(kuò)切口，無傷口自前方腹正中切口進(jìn)入。邊止血邊進(jìn)入，進(jìn)入盆腔后邊吸血邊探查。血管夾阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈近端，觀察出血有效控制后進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。均取得滿意效果，雖然有1例出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，后期經(jīng)傷口負(fù)壓引流及換藥處理已痊愈。有失血性休克患者，考慮血管損傷應(yīng)急診手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈破損，不能通過修補(bǔ)控制出血，則采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是安全有效方案。

廣泛軟組織挫裂傷的骨盆粉碎骨折患者，應(yīng)首先穩(wěn)定骨盆環(huán)，針對(duì)創(chuàng)面廣泛滲血，最有效方法就是進(jìn)行腹膜外骨盆填塞[16]，其主要是利用無菌紗布對(duì)出血血管進(jìn)行持續(xù)性壓迫止血。通過紗布堵塞增加盆腔內(nèi)壓力，優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短，手術(shù)操作簡單。紗布填塞對(duì)出血靜脈叢、中小動(dòng)脈以及骨折端均有很好的壓迫作用。紗布填塞止血仍然具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，一般在手術(shù)結(jié)束患者體征平穩(wěn) 24h取出全部填塞紗布；對(duì)于術(shù)后病情不穩(wěn)定的患者，需要適當(dāng)延長紗布的取出時(shí)間。必要時(shí)可分次將紗布取出。本研究開放性骨盆骨折1例，骶前靜脈叢破裂，骨盆周圍及會(huì)陰部軟組織廣泛損傷，給予初期填塞24h后，取出填塞紗布，血管外科醫(yī)師給予溫鹽水紗布填塞骶前靜脈叢后給予縫合，后骶前靜脈出血徹底停止，后期行創(chuàng)面感染清創(chuàng)引流術(shù)，待感染控制后行骨折內(nèi)固定，關(guān)閉創(chuàng)面。另外術(shù)中探查及介入未明確血管1例，反復(fù)腹膜外填塞2次后，骨盆腹膜外創(chuàng)面出血停止。故針對(duì)開放性骨盆損傷，急診行腹膜外骨盆填塞可有效止血，協(xié)助復(fù)蘇，對(duì)后期對(duì)癥處理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

本研究腹膜外填塞的3例患者中失血性休克24h未糾正1例，出現(xiàn)酸中毒、低體溫、凝血功能障礙導(dǎo)致全身臟器功能衰竭傷后3d后死亡，病死率33.3%。Mi等[17]提出根據(jù)開放骨盆骨折病例得出損傷主要機(jī)制是道路交通傷，占67.1%。其中72%骨盆骨折為不穩(wěn)定骨折，血管損傷治療方式為腹膜外骨盆填塞，其平均病死率 23.7%，其病死率與本組病例結(jié)果類似。

針對(duì)骨盆大血管損傷修復(fù)手術(shù)，首先控制破損血管處近、遠(yuǎn)端阻斷血流，而后進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，如果未徹底阻斷血流手術(shù)修復(fù)會(huì)加重休克[18]。本文中血管損傷8例均阻斷遠(yuǎn)近端后，修復(fù)血管。其中髂外靜脈損傷1例因修復(fù)困難，請(qǐng)血管外科專家臺(tái)上協(xié)助治療。該患者術(shù)后下肢腫脹，創(chuàng)面滲血，介入造影發(fā)現(xiàn)髂外靜脈修補(bǔ)處狹窄，未見靜脈血栓形成，給予左下肢氣壓泵治療。髂內(nèi)動(dòng)脈分支滲血，介入栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈分支。動(dòng)脈損傷4例患者吻合后無相應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)。股靜脈吻合后形成下肢深靜脈血栓2例，分別給予安置下腔靜脈濾器[19]、抗凝等對(duì)癥處理，3周后復(fù)查深靜脈彩超血栓消失，介入室拆除下腔靜脈濾器。故針對(duì)骨盆大血管修復(fù)后，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合介入明確血管修復(fù)情況，并可對(duì)相關(guān)術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)的血管損傷進(jìn)行診治。

綜上所述，骨盆圍術(shù)期血管損傷大出血，可能導(dǎo)致危及生命的災(zāi)難性后果。應(yīng)根據(jù)患者具體情況，適時(shí)、適勢(shì)選擇有效治療方案，不能固化，對(duì)降低相關(guān)并發(fā)癥極為重要。建議開放性骨盆骨折伴軟組織挫傷嚴(yán)重的患者首選腹膜外骨盆填塞；軟組織伴血管損傷無骨盆骨折及閉合骨盆骨折伴血管損傷患者根據(jù)生命體征，穩(wěn)定時(shí)采用動(dòng)脈栓塞，不穩(wěn)定時(shí)采用開腹探查行血管吻合或結(jié)扎手術(shù)。當(dāng)然各種止血方案可單獨(dú)也可聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于骨盆損傷患者骨盆CT檢查發(fā)現(xiàn)出血部位血腫形成敏感率高達(dá)100%，如果生命體征平穩(wěn)，一定做增強(qiáng)CT，其可以發(fā)現(xiàn)盆腔18.9%動(dòng)脈出血[20]，同時(shí)做CT動(dòng)脈血管成像和CT靜脈血管成像防止靜脈損傷漏診。如果閉合骨盆骨折，術(shù)中備用自體血回輸儀，可減少異體血輸入量。大血管損傷，如果吻合困難，要及時(shí)求助，保證患者安全。本研究局限性：臨床病例數(shù)量有限，未進(jìn)行對(duì)照研究，為回顧性研究。筆者將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行對(duì)照研究，進(jìn)一步增加研究結(jié)果的可靠性。

作者貢獻(xiàn)聲明：韓玉卓：論文撰寫、資料搜集、整理、文獻(xiàn)檢索；李陽：論文撰寫、資料搜集、文獻(xiàn)檢索、論文修改及審校；郭慶山：術(shù)前評(píng)估及手術(shù)操作、論文修改及審校、研究設(shè)計(jì)