李 瀠，魏 嵐，王躍輝

隨著人口老齡化的進(jìn)展，預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病人人數(shù)將超過(guò)3 000萬(wàn)[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是常用且有效治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種手術(shù)方法，可以幫助病人重建下肢力線、矯正畸形、改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能[2]。盡管目前TKA的手術(shù)技術(shù)已趨向成熟，但仍有一部分病人對(duì)術(shù)后效果不滿意。研究表明，病人術(shù)前的心理狀態(tài)與術(shù)后病人應(yīng)激狀態(tài)、疼痛反應(yīng)和膝關(guān)節(jié)功能明顯相關(guān)[3-5]，且?guī)椭∪吮３至己玫男g(shù)前心理狀態(tài)也是TKA預(yù)康復(fù)的重要組成部分，符合加速康復(fù)外科的理念[6]。疾病感知(illness perception)是指病人對(duì)疾病的信念，直接影響病人對(duì)疾病的認(rèn)知和情緒反應(yīng)，進(jìn)而以積極或消極的應(yīng)對(duì)策略影響疾病的治療和預(yù)后[7]。目前疾病感知的相關(guān)研究主要集中在慢性病管理等領(lǐng)域，老年TKA病人的相關(guān)研究較少。國(guó)內(nèi)學(xué)者證實(shí)疾病感知是老年TKA病人居家康復(fù)鍛煉依從性的影響因素[8]，但尚未檢索到術(shù)前疾病感知與心理狀態(tài)的相關(guān)研究。因此，本研究對(duì)老年TKA病人的術(shù)前疾病感知和心理狀態(tài)進(jìn)行探討，為幫助病人緩解術(shù)前負(fù)性情緒，提高手術(shù)效果滿意度，推進(jìn)預(yù)康復(fù)等研究的開(kāi)展提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法，選取2021年3月—2022年7月就診于鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；③擬行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病的病人；②存在嚴(yán)重聽(tīng)力和視力障礙，溝通交流不便的病人；③合并嚴(yán)重的心、腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 由研究者對(duì)病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、醫(yī)保類型、婚姻、職業(yè)、文化、收入、術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間、手術(shù)部位等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄填表。

1.2.1.2 抑郁-焦慮-壓力量表中文精簡(jiǎn)版(21-Item Depression Anxiety Stress Scale，DASS-21) 采用DASS-21評(píng)價(jià)病人的心理狀態(tài)，此量表包括焦慮、抑郁、壓力3個(gè)維度，共21個(gè)條目，采用 0～3分4級(jí)評(píng)分法，回顧過(guò)去1周內(nèi)是否出現(xiàn)相應(yīng)問(wèn)題，各分量表的題目總分=得分×2，得分越高的病人不良心理狀態(tài)越嚴(yán)重，不同分量表得分對(duì)應(yīng)不同的嚴(yán)重程度分級(jí)[9]。該量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.91，重測(cè)信度系數(shù)為0.75，信效度良好[10]，且已在不同疾病人群中廣泛應(yīng)用[11-12]。

1.2.1.3 簡(jiǎn)易疾病感知問(wèn)卷 問(wèn)卷由Broadbent的團(tuán)隊(duì)編制，包括疾病影響程度、疾病進(jìn)展時(shí)間、對(duì)疾病的控制程度、治療對(duì)疾病的幫助、疾病帶來(lái)的癥狀程度、對(duì)疾病的關(guān)切度、對(duì)疾病的了解、疾病帶來(lái)的負(fù)面情緒共8個(gè)條目，采用0～10級(jí)評(píng)分法，得分越高表示病人的負(fù)性感知越強(qiáng)。第9個(gè)條目是病人作答的開(kāi)放性問(wèn)題，記錄其認(rèn)為影響最大的3個(gè)病因。此問(wèn)卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.77[13]。

1.2.2 樣本量計(jì)算 調(diào)查工具條目數(shù)的5～10倍。本次調(diào)查工具共有41個(gè)條目，研究對(duì)象為205～410例，確定為250例?？紤]10%的失訪率，確定最終樣本量為287例。

1.2.3 資料收集 時(shí)間節(jié)點(diǎn)為病人入院后確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，且決定采用TKA方法進(jìn)行治療時(shí)。由經(jīng)過(guò)研究人員向調(diào)查對(duì)象詳細(xì)說(shuō)明本研究目的，并請(qǐng)同意參與的病人填寫(xiě)。對(duì)于因閱讀、視力及寫(xiě)作缺陷無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)題的病人，可由研究人員或家屬代填。共發(fā)放問(wèn)卷287份，回收有效問(wèn)卷 285份，有效回收率為99.30%。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本次研究選取擬接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換老年病人285例，年齡60～86(69.90±5.85)歲；男94例，女191例；婚姻狀況中有配偶236例，無(wú)配偶49例；家庭月收入<3 000元63例，3 000～5 000元124例，>5 000元98例；職業(yè)為工人59例，農(nóng)民132例，退休79例，其他15例；教育程度為?？萍耙陨?0例，高中或中專86例，初中79例，小學(xué)及以下60例；醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保119例，省市醫(yī)保77例，職工醫(yī)保61例，自費(fèi)28例；手術(shù)部位左膝160例，右膝125例；膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間<1年134例，1～2年120例，≥3年31例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2(偏瘦)7例，18.5～23.9 kg/m2(正常)171例，24.0～27.9 kg/m2(超重)85例，≥28.0 kg/m2(肥胖)22例。

2.2 老年單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前心理狀態(tài) 經(jīng)分析，老年單側(cè)TKA病人DASS-21中各維度得分分別為抑郁(12.01±5.64)分、焦慮(11.66±4.86)分、壓力(11.53±5.51)分以及總分(35.19±12.42)分，由結(jié)果可知，抑郁和焦慮均高于正常值，其中，焦慮處于中度，抑郁處于輕度。由表1可以看出，焦慮分量表超出正常范圍的人數(shù)比例最多(82.46%)，抑郁次之(59.94%)，壓力最低(26.26%)。通過(guò)對(duì)不同特征老年單側(cè)TKA病人術(shù)前心理狀態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)性別、教育程度、婚姻、收入、醫(yī)保類型、BMI、膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間各項(xiàng)得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明這幾項(xiàng)特征對(duì)病人術(shù)前心理狀態(tài)有影響。

表1 老年單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人DASS-21量表各條目得分分級(jí)(n=285) 單位：例(%)

2.3 老年單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前疾病感知情況 通過(guò)問(wèn)卷分析，老年單側(cè)TKA病人術(shù)前疾病感知各項(xiàng)目得分分別為疾病后果(5.01±2.74)分，持續(xù)時(shí)間(4.40±2.42)分，個(gè)人控制(5.05±2.36)分，治療控制(5.09±2.41)分，癥狀(4.54±2.25)分，疾病關(guān)注度(5.80±2.65)分，疾病了解(5.20±2.29)分，情緒表現(xiàn)(5.16±2.38)分，總分為(40.25±10.09)分。

2.4 老年單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人疾病感知與抑郁-焦慮-壓力心理狀態(tài)的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，除抑郁與個(gè)人控制外，老年單側(cè)TKA病人術(shù)前的疾病感知總分和抑郁-焦慮-壓力量表總分和各維度得分均呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 老年單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前疾病感知和心理狀態(tài)的相關(guān)性(r值)

2.5 老年單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前心理狀態(tài)影響因素 將老年單側(cè)TKA病人術(shù)前DASS-21評(píng)分作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目和疾病感知得分作為自變量，構(gòu)建多元回歸方程進(jìn)行分析，自變量賦值方式見(jiàn)表3，多元回歸分析結(jié)果見(jiàn)表4。分析結(jié)果可知，膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間、疾病感知、性別、BMI4個(gè)因素會(huì)對(duì)病人術(shù)前心理狀態(tài)產(chǎn)生影響(P<0.05)。

表3 變量賦值方式

表4 老年單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前心理狀態(tài)影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前疾病感知水平較為消極 疾病感知是指病人通過(guò)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程的認(rèn)識(shí)[14]，既往疾病感知相關(guān)研究主要集中在慢性病管理等領(lǐng)域。研究表明，疾病感知可以直接影響病人應(yīng)對(duì)疾病的能力[15]，并可能影響病人的心理健康、生存質(zhì)量、健康行為和疾病結(jié)局[16]。本研究中，老年單側(cè)TKA病人術(shù)前疾病感知評(píng)分為(40.25±10.09)分，高于普通病人[17]，總體處于較為消極的水平，與國(guó)內(nèi)學(xué)者[8]的研究結(jié)果一致。其中得分較高的條目有疾病關(guān)注度、疾病了解和情緒表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為大多數(shù)病人術(shù)前對(duì)TKA的關(guān)注度較高，不了解自身所患疾病，急需提升對(duì)單側(cè)TKA手術(shù)過(guò)程、預(yù)后等的相關(guān)認(rèn)知，同時(shí)，疾病對(duì)他們的情緒產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，與Hanusch等[18]的研究結(jié)果存在部分不一致，可能是與測(cè)量時(shí)間節(jié)點(diǎn)不同有關(guān)。

3.2 老年單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前心理狀態(tài)有待改善 病人術(shù)前心理狀態(tài)與圍術(shù)期不良事件發(fā)生率和術(shù)后恢復(fù)情況密切相關(guān)，研究表明，術(shù)前焦慮可能會(huì)增加失眠、術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、術(shù)后譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生率[19]，術(shù)前抑郁對(duì)病人手術(shù)滿意度和臨床療效存在不良影響[20]。本研究中采用DASS-21量表評(píng)估老年單側(cè)TKA病人術(shù)前心理狀態(tài)，結(jié)果顯示，病人術(shù)前焦慮和抑郁癥狀較為嚴(yán)重，尤其是焦慮水平，82.46%的病人高于正常人群，與疾病、住院、麻醉、手術(shù)或不明原因的擔(dān)心導(dǎo)致不安和緊張有關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員要多加關(guān)注老年單側(cè)TKA病人術(shù)前心理狀態(tài)，并積極干預(yù)負(fù)性情緒。

3.3 老年單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前心理狀態(tài)的影響因素

3.3.1 膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間會(huì)影響老年單側(cè)TKA病人的術(shù)前焦慮-抑郁-壓力水平。術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間越長(zhǎng)，病人的負(fù)性情緒越嚴(yán)重。分析可能的原因：病人術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間越長(zhǎng)，受疾病影響程度越大，感受到更多的痛苦，導(dǎo)致病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒水平高于疼痛時(shí)間較短的病人[8]。另一方面，膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間長(zhǎng)的病人可能是由于健康信念水平較低、擔(dān)憂手術(shù)效果和預(yù)后等原因[21]，導(dǎo)致病人未能及時(shí)尋求醫(yī)療支持，同時(shí)疾病嚴(yán)重程度可能高于疼痛時(shí)間較短的病人。因此，一方面，我們應(yīng)該多加關(guān)注膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間較長(zhǎng)的這部分病人，提升他們對(duì)于TKA手術(shù)方式、預(yù)后的認(rèn)知程度，并遵醫(yī)囑采用多模式鎮(zhèn)痛方法，在入院、圍術(shù)期至出院后疾病恢復(fù)的過(guò)程中，減輕病人的痛苦，幫助其維持良好的心理狀態(tài)，促進(jìn)形成積極的健康信念行為方式。

3.3.2 疾病感知 本研究結(jié)果顯示，疾病感知水平會(huì)影響病人術(shù)前心理狀態(tài)，疾病感知水平越高，病人的負(fù)性情緒得分越高，與Ryan等[22]在急性心肌梗死病人中的研究結(jié)果一致，主張通過(guò)對(duì)疾病感知進(jìn)行干預(yù)，從而緩解病人的焦慮情緒。分析其原因：疾病感知反映了病人對(duì)其潛在后果的認(rèn)知評(píng)估和個(gè)人理解[23]，疾病感知得分越高，表示病人對(duì)TKA可能存在不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，包括過(guò)于擔(dān)心手術(shù)過(guò)程、術(shù)后肢體疼痛、預(yù)后活動(dòng)情況等，這些因素對(duì)病人的影響越大，直接作用于病人的情緒表征[24]。Juergens等[25]研究表明，對(duì)病情了解較為透徹的病人抑郁癥發(fā)生率較低。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人的疾病感知水平，即相關(guān)知識(shí)健康教育，術(shù)前主要包括基礎(chǔ)疾病的相關(guān)知識(shí)、TKA的手術(shù)方式、術(shù)后健康鍛煉、預(yù)后效果等，提高病人對(duì)疾病的了解程度，可以有效緩解其術(shù)前負(fù)性情緒。

3.3.3 性別 本研究結(jié)果顯示，男性和女性老年TKA病人術(shù)前心理狀態(tài)水平不同，女性病人術(shù)前出現(xiàn)負(fù)性情緒的可能性高于男性，與Thapa等[26]在老年人中的研究結(jié)果一致。分析原因，可能與男女之間的生物易感性、生理壓力反應(yīng)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素、遺傳和荷爾蒙因素等的性別差異有關(guān)，無(wú)論是在正常老年人群或多病共存的老年人群中，女性出現(xiàn)負(fù)性情緒或患抑郁癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)均高于男性[27]。因此，應(yīng)對(duì)老年TKA女性病人給予更多正向的心理支持。

3.3.4 BMI 本研究結(jié)果顯示，BMI會(huì)影響老年單側(cè)TKA病人的術(shù)前心理狀態(tài)。分析原因一是超重、肥胖的病人在日常膝關(guān)節(jié)負(fù)重高于體重正常的病人，較易發(fā)生膝關(guān)節(jié)退行性病變；二是BMI部分反映了病人的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)水平，健康的生活方式與良好的情緒水平呈正相關(guān)[28]，且日常飲食中果蔬攝入較少的人群更易出現(xiàn)抑郁等不良情緒[29]。因此，應(yīng)幫助病人養(yǎng)成健康的生活方式。

4 小結(jié)

老年單側(cè)TKA病人術(shù)前心理狀態(tài)有待改善，疾病感知水平比較消極。性別、BMI、膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間、疾病感知水平是老年單側(cè)TKA病人術(shù)前心理狀態(tài)的影響因素，可以通過(guò)改善術(shù)前疾病感知水平對(duì)其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒進(jìn)行干預(yù)。本研究關(guān)注老年單側(cè)TKA病人術(shù)前的心理狀態(tài)和疾病感知水平，在未來(lái)的研究中可以通過(guò)建立隨訪隊(duì)列，了解在疾病康復(fù)的不同階段，心理狀態(tài)和疾病感知的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，從而提供更加具有針對(duì)性的干預(yù)措施。