萬紫娟，羅 瀟，陳 玲，黃文瑜，余璐璐，張 力，黃青霞

他汀類藥物為3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶還原酶抑制藥物，是一大類具有相似作用的藥物統(tǒng)稱，具體作用機制及側(cè)重各不相同，臨床上多用于控制血脂、治療因膽固醇升高引起的相關(guān)疾病[1]。隨著藥理學(xué)以及臨床研究的逐步深入，許多學(xué)者及其研究報告提示他汀類藥物在預(yù)防斑塊形成、抗炎抗氧化、改善心臟射血功能及改善動脈硬化病情等方面也有著重要作用[2-3]。頸動脈斑塊是頸動脈與椎動脈顱外段、鎖骨下動脈和頭臂動脈等頸部血管動脈粥樣硬化的具體表現(xiàn)，頸動脈斑塊好發(fā)于頸總動脈分叉處，當(dāng)斑塊形成嚴(yán)重狹窄時，可伴有頭暈、頭痛、暈厥等非特異性臨床癥狀[4]。有研究顯示，25%～30%的缺血性腦卒中是由頸動脈斑塊引起[5]。國內(nèi)研究顯示，我國成年人中近33.33%存在頸動脈斑塊，而在老年病人群體中頸動脈斑塊的檢出率更是高達67.1%[6]；歐洲的一項流行病學(xué)調(diào)查提示到2021年末，全球罹患頸動脈粥樣硬化和頸動脈斑塊的人數(shù)分別可能高達6.7億和3.4億[7]。因此，如何在早期對頸動脈斑塊進行干預(yù)并且在預(yù)防斑塊發(fā)展的同時更好地對血壓進行管理、改善心臟功能則顯得尤為重要。他汀類藥物在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦卒中的二級預(yù)防中具有重要作用，《中國心血管病一級預(yù)防指南》相關(guān)內(nèi)容[1]也再次提出他汀類藥物可以對部分病人的血壓及心率產(chǎn)生有利影響，具有緩解癥狀及改善預(yù)后的作用，但其一級預(yù)防的獲益風(fēng)險評估仍不明確，臨床推薦也難以有效明確地進行。本文以老年頸動脈斑塊病人為研究對象，就他汀類藥物中的代表藥物阿托伐他汀對此類病人的血壓、左室射血分數(shù)、斑塊面積等指標(biāo)的影響進行相關(guān)研究，以期為他汀類藥物的一級預(yù)防提供相關(guān)數(shù)據(jù)與說明。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月—2021年5月就診于九江市第一人民醫(yī)院的老年頸動脈斑塊病人作為研究對象，年齡60～78(66.76±4.38)歲。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合王媛媛等[8]在老齡問題課題研究中提出的老年人年齡標(biāo)準(zhǔn)(60歲及以上)；②門診或住院期間進行了頸動脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)有頸動脈斑塊但未形成明顯狹窄的病人；③排除合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、血管畸形、快速或慢速心律失常、甲狀腺功能亢進或減退、貧血等明顯影響病人血壓及心室率的疾病[9-10]；④我院隨訪期間的第一次血脂、心臟彩超、心電圖等檢查提示相關(guān)指標(biāo)均大致在正常范圍內(nèi)；⑤隨訪過程中無使用明顯影響血壓、心率相關(guān)藥物及其他類型調(diào)脂藥物的情況[11-12]。

1.2 研究方法 收集所有研究對象的性別、年齡、病程等一般資料，進行頸動脈彩超檢查確診存在頸動脈斑塊病情并排除其他必須使用他汀類藥物治療的情況后，根據(jù)病人是否有意愿使用阿托伐他汀(每天10 mg)進行一級預(yù)防。將所有研究對象分為兩組，回顧性分析所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象在確診頸動脈斑塊當(dāng)時(0個月)、1個月后、3個月后、6個月后、12個月后的收縮壓、舒張壓(取3次測量的平均值)情況的變化趨勢，同時分析兩組病人隨訪1年后彩超中左心室射血分數(shù)(LVEF)、最大頸動脈斑塊面積(選取彩超檢查所探及最大斑塊面積為參考指標(biāo)，單位mm2)情況，從而就阿托伐他汀對此類病人的血壓、左室射血分數(shù)、斑塊面積等方面的影響進行分析。其中左室射血分數(shù)改善率的計算方法為隨訪前后左室射血分數(shù)差值占隨訪初始時左室射血分數(shù)的百分比，正值代表左室射血分數(shù)改善，負值代表左室射血分數(shù)減弱。頸動脈斑塊面積的比較均采取彩超探及的最大斑塊進行研究，采用隨訪1年后與隨訪初始階段兩次斑塊面積的差值表示斑塊面積變化趨勢，正值表示斑塊面積增加，負值表示斑塊面積減小，斑塊面積減小的例數(shù)占總例數(shù)的百分比表示斑塊縮小占比，斑塊縮小的平均面積采用全部研究對象的斑塊面積變化平均值表示，縮小程度則采用面積減小的差值與隨訪初始時的斑塊面積百分比值表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 研究初始階段的納入排除標(biāo)準(zhǔn)已排除合并高血壓、冠心病等病人，兩個組別的研究對象均無其他嚴(yán)重合并心血管疾病和特殊用藥情況。兩組病人性別、年齡、診斷頸動脈斑塊的病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人基本情況比較

2.2 血壓、心功能、斑塊面積相關(guān)指標(biāo)的比較 服用阿托伐他汀的老年頸動脈斑塊病人在堅持服藥1年后收縮壓呈降低趨勢，舒張壓呈升高趨勢；左室射血分數(shù)改善率達80.70%(對照組為37.70%)，平均射血分數(shù)升高5.21%，平均升高幅度達9.16%；頸動脈斑塊面積縮小占比達82.46%(對照組為29.51%)，平均斑塊面積縮小15.28 mm2，平均縮小程度達34.59%。詳見表2、表3。兩組病人使用阿托伐他汀前的左室射血分數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組使用阿托伐他汀前后左室射血分數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組使用阿托伐他汀前后左室射血分數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。對照組隨訪過程中斑塊面積呈增大趨勢，研究組隨訪過程中斑塊面積呈縮小趨勢，兩組間及組內(nèi)隨訪前后的斑塊面積及變化幅度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見圖1、圖2。

表2 兩組病人不同隨訪時間血壓變化情況

表3 兩組病人左室射血分數(shù)及頸動脈斑塊面積變化情況比較

圖1 兩組病人用藥前后左室射血分數(shù)變化比較

圖2 兩組病人用藥前后斑塊面積變化比較

3 討論

3.1 阿托伐他汀在老年頸動脈斑塊病人一級預(yù)防中的應(yīng)用現(xiàn)狀 本研究綜合國內(nèi)外現(xiàn)有的關(guān)于老年病人血壓及心功能管理的各種探討和建議[2，13-14]，通過比較是否使用阿托伐他汀對不同時間節(jié)點病人收縮壓、舒張壓、心功能、斑塊面積的影響，探索性地對他汀類藥物作用于血壓及心臟血管相關(guān)指標(biāo)的具體情況及臨床表現(xiàn)方式進行了相關(guān)說明，進一步就阿托伐他汀的使用對老年頸動脈斑塊病人帶來的獲益進行闡述[15]。研究結(jié)果顯示在使用阿托伐他汀進行一級預(yù)防的情況下病人的收縮壓呈降低趨勢，舒張壓則呈升高趨勢，脈壓差的減小提示動脈硬化病情的好轉(zhuǎn)；射血分數(shù)的升高以及頸動脈斑塊面積的縮小同時也分別顯示心臟泵功能的提升以及斑塊本身病情的好轉(zhuǎn)；研究中的各項指標(biāo)均顯示了阿托伐他汀良好的一級預(yù)防證據(jù)。

在國內(nèi)外類似研究中[16-20]，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示由于生活方式的改善與控制、病人隨訪意識和力度的強化等原因，動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的藥物一級預(yù)防地位正處于逐漸弱化趨勢，阿司匹林一級預(yù)防應(yīng)用相關(guān)研究也得出了類似結(jié)論[19,21-22]。對于合并頸動脈斑塊而無其他危險因素或絕對藥物使用指征的老年病人群體，在臨床和護理管理中是否應(yīng)該積極推薦他汀類藥物的使用一直未能有較高質(zhì)量的研究和推薦。 Pan等[23]研究顯示，阿托伐他汀的使用能夠有效穩(wěn)定甚至縮小斑塊面積。Svoboda等[24-25]則指出阿托伐他汀的使用能夠有效降低動脈粥樣硬化病人短期隨訪時間內(nèi)的心絞痛發(fā)生率，對于心功能的改善具有積極作用；上述研究與本文的數(shù)據(jù)結(jié)論具有較好的一致性。

3.2 阿托伐他汀對老年頸動脈斑塊病人血壓的影響 Li等[26]的研究顯示他汀類藥物可能通過介導(dǎo)炎癥免疫反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激等過程從而對血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生影響進而影響病人的血壓波動。Saba等[27-28]研究指出阿托伐他汀的使用可以讓病人在護理隨訪過程中的血壓測量過程更加趨于平穩(wěn)，即血壓測量的波動性降低。Wang等[29]研究結(jié)果提示阿托伐他汀的使用對病人舒張壓產(chǎn)生的影響明顯大于收縮壓，在隨訪測量過程中血壓可呈現(xiàn)不同的變化趨勢。上述研究與本文的部分數(shù)據(jù)結(jié)論一致，但在血壓的波動趨勢變化方面則存在著不同結(jié)論；綜合分析考慮造成阿托伐他汀對血壓的不同影響結(jié)果的原因可能與血壓的測量過程、樣本量的來源、合并其他疾病和藥物使用情況相關(guān)；既往的多項研究均顯示對于“血壓測量”這一主題而言，不存在所謂的“絕對準(zhǔn)確”，氣候、情緒、體位、測量儀器等因素均可能對血壓的測量產(chǎn)生影響進而導(dǎo)致研究結(jié)論的異同[30-32]。因此，在臨床護理管理中針對血壓測量的目標(biāo)定義究竟是選擇“絕對準(zhǔn)確”擬或“相對平穩(wěn)”也是值得廣大學(xué)者深思的一項內(nèi)容。

3.3 阿托伐他汀對老年頸動脈斑塊病人心功能和斑塊面積的影響 Szarek等[33]研究顯示，他汀類藥物的應(yīng)用可以起到穩(wěn)定斑塊甚至縮小斑塊面積的作用。Cui等[34]則指出斑塊的測量可能存在“不準(zhǔn)確”的情況。Della-Morte等[35-36]也指出心臟左室射血分數(shù)、頸動脈斑塊等參數(shù)可能由于超聲儀器的不同、超聲醫(yī)生的操作手法和習(xí)慣等對測量結(jié)果造成明顯影響。近期國外的多項循證醫(yī)學(xué)研究也指出阿托伐他汀可能對心功能的改善有積極意義，但其具體的藥理作用機制仍不明確[37-39]。筆者團隊在數(shù)據(jù)隨訪過程中也發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)療單元、不同醫(yī)師進行的測量結(jié)果常存在較大區(qū)別，這些情況對于病情的管理、醫(yī)學(xué)科學(xué)的數(shù)據(jù)來源和研究均有著較大影響和弊端，如何進行統(tǒng)一化的規(guī)范操作和報告審發(fā)對于疾病的臨床和護理管理十分重要，值得衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療單位共同探索和改進。

4 小結(jié)

當(dāng)病人自身血壓心室率水平較為理想且心血管疾病危險分層程度為低危甚或單純具有個別危險因素而尚未達到低危分層水平、僅存在輕度血脂升高、單純存在頸動脈斑塊等病情時，醫(yī)療保健工作者究竟是否應(yīng)當(dāng)建議病人進行更為積極的一級預(yù)防抑或是否進行他汀類藥物一級預(yù)防的推薦仍不明確。本研究就阿托伐他汀對老年頸動脈斑塊病人的血壓、斑塊面積、心功能等方面的影響進行了相關(guān)探索，為阿托伐他汀的一級預(yù)防應(yīng)用提供了相關(guān)數(shù)據(jù)說明。生活方式的持續(xù)改善是否能夠逐漸替代阿托伐他汀的一級預(yù)防應(yīng)用地位、阿托伐他汀一級預(yù)防的推薦力度究竟如何把握，這些方面的研究仍需社會各界的共同努力。