李如妹，黃夢(mèng)秋，廖喜琳，李思明，符勛四

全球每年約有1 500萬腦卒中病人，約500萬幸存者永久殘疾，是全球成人殘疾的主要原因[1]。腦卒中病人病情穩(wěn)定后回歸家庭或社區(qū)仍需漫長(zhǎng)的護(hù)理和康復(fù)，包括肢體、語言、認(rèn)知和其他功能的康復(fù)。腦卒中后3個(gè)月內(nèi),高達(dá)80%的病人再入院原因與缺乏鍛煉及護(hù)理有關(guān)。因此，早期、持續(xù)獲得康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善病人的預(yù)后,降低再入院率[2]。部分卒中幸存者康復(fù)的參與度和依從性低，可能與文化程度、家庭收入、偏遠(yuǎn)地區(qū)和交通障礙等條件限制有關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的進(jìn)步及“互聯(lián)網(wǎng)+”背景的影響，醫(yī)療保健服務(wù)方式在不斷改變。遠(yuǎn)程康復(fù)是指通過信息技術(shù)向腦卒中病人提供醫(yī)療保健的一種便捷的康復(fù)服務(wù)，包括評(píng)估、監(jiān)測(cè)、教育、咨詢、指導(dǎo)等[3]。在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)流行期間為了保持康復(fù)師與病人的安全距離，迫使部分病人接受遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)[4]。有研究顯示，對(duì)腦卒中病人進(jìn)行6周的居家遠(yuǎn)程康復(fù)，能改善病人肢體功能、認(rèn)知能力，增強(qiáng)病人的身心健康[5]。目前，遠(yuǎn)程康復(fù)的方式多樣化，可通過語音通話、視頻、機(jī)器人等遠(yuǎn)程操控的形式進(jìn)行康復(fù)。通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)中的可視化分析的方法，了解腦卒中病人遠(yuǎn)程康復(fù)的研究趨勢(shì)及熱點(diǎn)，以期為我國(guó)“遠(yuǎn)程康復(fù)”的發(fā)展和形式多樣化提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與資料來源 以Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)為文獻(xiàn)來源，檢索式為(TS=Apoplex* OR TS=Stroke* OR TS=Cerebrovascular Accident* OR TS=Brain Vascular Accident* OR TS=Cerebral Hemorrhage* OR TS=Cerebral Infarction* OR TS=Subarachnoid Hemorrhage* AND TS=Remote rehabilitation* OR TS=Telerehabilitation*)，進(jìn)行主題詞檢索。時(shí)間為 2011年—2021年，語種為英文，文獻(xiàn)類型限定為期刊論文和綜述，最終納入文獻(xiàn)381篇文獻(xiàn)作為本研究分析數(shù)據(jù)的樣本。

1.2 分析方法 采用CiteSpace 5.6.R4可視化軟件為主要數(shù)據(jù)分析工具。時(shí)間跨度是2011年—2021年，對(duì)381篇文獻(xiàn)依次進(jìn)行發(fā)文量、國(guó)家及研究機(jī)構(gòu)分析、關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析、被引文獻(xiàn)分析和高頻詞共現(xiàn)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量 2011年—2021年腦卒中病人遠(yuǎn)程康復(fù)的發(fā)文總量共計(jì)381篇。 腦卒中病人遠(yuǎn)程康復(fù)的發(fā)文量逐年上升，詳見圖1。

圖1 2011年—2021年腦卒中病人遠(yuǎn)程康復(fù)研究文獻(xiàn)年發(fā)文量分布圖

2.2 國(guó)家及機(jī)構(gòu)分析 2011年—2021年共有14個(gè)國(guó)家發(fā)表關(guān)于腦卒中病人遠(yuǎn)程康復(fù)的文獻(xiàn)。發(fā)文量排名前3位的國(guó)家分別是美國(guó)(134篇)、意大利(41篇)、澳大利亞(35篇)，排名第4位～第10位的國(guó)家為加拿大、中國(guó)、英格蘭、西班牙、瑞士、瑞典、荷蘭。我國(guó)發(fā)文量居第5位，共29篇，與我國(guó)遠(yuǎn)程康復(fù)處于探索階段以及受語言的限制、發(fā)表英文的文獻(xiàn)較少有關(guān)。機(jī)構(gòu)的分布最多的是美國(guó)的加州康復(fù)研究所。

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 通過關(guān)鍵詞突現(xiàn)與關(guān)鍵詞聚類，挖掘熱點(diǎn)主題。關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖見圖2。本次聚類結(jié)果顯示，Q值為0.759 5，S值為0.848 4，Q>0.3說明結(jié)構(gòu)顯著,S值>0.7說明聚類網(wǎng)絡(luò)顯著且令人信服[6]。探討不同時(shí)間段研究趨勢(shì)變化，前10個(gè)熱點(diǎn)話題是新型冠狀病毒肺炎(#0)、慢性腦卒中(#1)、多發(fā)性硬化癥(#2)、結(jié)果(#3)、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)(#4)、個(gè)人生成健康數(shù)據(jù)(#5)、遠(yuǎn)程康復(fù)(#6)、加速儀(#7)、虛擬現(xiàn)實(shí)(#8)、可用性(#9)。將關(guān)鍵詞大致分為新型冠狀病毒肺炎疫情期間腦卒中病人遠(yuǎn)程康復(fù)的應(yīng)用、遠(yuǎn)程康復(fù)的干預(yù)方式及效果。

圖2 腦卒中遠(yuǎn)程康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖

2.4 高被引文獻(xiàn)分析 被引頻次排前5位的被引文獻(xiàn)信息詳見表1。文獻(xiàn)聚類分析顯示，10個(gè)主題聚組成的網(wǎng)絡(luò)知識(shí)圖譜，該網(wǎng)絡(luò)知識(shí)圖譜中從大到小的聚類分別是質(zhì)量、雙語失語癥、遠(yuǎn)程健康監(jiān)控、家庭鍛煉計(jì)劃、評(píng)價(jià)、移動(dòng)醫(yī)療、臨床試驗(yàn)、質(zhì)量評(píng)估、機(jī)器人、遠(yuǎn)程咨詢。見圖3。

表1 文獻(xiàn)共被引分析被引用頻次排前10位的文獻(xiàn)

圖3 腦卒中病人遠(yuǎn)程康復(fù)文獻(xiàn)共被引聚類圖譜

3 討論

3.1 腦卒中病人遠(yuǎn)程康復(fù)的文獻(xiàn)量分析 2011年—2021年遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中病人中的研究年度發(fā)文量逐年遞增?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+康復(fù)”背景下，遠(yuǎn)程康復(fù)在近年來受到更多學(xué)者的關(guān)注，促進(jìn)康復(fù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新和模式的多樣化。2020年遠(yuǎn)程康復(fù)發(fā)文量最高，在2019年新型冠狀病毒肺炎流行影響下卒中后部分病人面臨居家隔離，導(dǎo)致鍛煉能力低，復(fù)發(fā)率高。出院后立即進(jìn)行簡(jiǎn)單遠(yuǎn)程康復(fù)計(jì)劃是可行、安全、必要的。遠(yuǎn)程康復(fù)在保證康復(fù)治療師和病人安全，同時(shí)，能顯著改善腦卒中病人肢體功能恢復(fù)確保病人持續(xù)康復(fù)鍛煉[7]。

3.2 國(guó)家與機(jī)構(gòu)的分布 ①國(guó)家分布：腦卒中病人遠(yuǎn)程康復(fù)發(fā)文量最多的是美國(guó)，其中心性最高，中心性越高代表該國(guó)在該研究領(lǐng)域中占有重要地位。②機(jī)構(gòu)分布：排名前10所研究機(jī)構(gòu)中核心研究力量主要來自大學(xué)。發(fā)文量排名前10位的機(jī)構(gòu)有7所都來自美國(guó)，表明美國(guó)在該研究領(lǐng)域?qū)ν夂献髯疃?、影響力最大。遠(yuǎn)程康復(fù)最早由美國(guó)提出，以美國(guó)為首的發(fā)達(dá)國(guó)家為主導(dǎo)，與其信息技術(shù)先進(jìn)、經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)、醫(yī)療服務(wù)理念創(chuàng)新等有關(guān)。我國(guó)雖已開展相關(guān)研究，但2011年—2021年收錄于 Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)較少，可能因?yàn)槭苷Z種限制而未能將成果撰寫為英文文獻(xiàn)，另一方面體現(xiàn)我國(guó)在遠(yuǎn)程康復(fù)的研究水平與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在一定差距。我國(guó)學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)與歐洲國(guó)家的交流與合作，借鑒的同時(shí)，探討適合我國(guó)國(guó)情的遠(yuǎn)程康復(fù)模式。

3.3 研究熱點(diǎn)分析 ①本研究高頻關(guān)鍵詞有腦卒中、遠(yuǎn)程康復(fù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等，主要關(guān)注遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中病人肢體功能障礙、認(rèn)知障礙、失語癥等方面的康復(fù)應(yīng)用。其中，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)作為一項(xiàng)新的治療技術(shù)，是遠(yuǎn)程康復(fù)中常見的干預(yù)方式。②關(guān)鍵詞聚類體現(xiàn)熱點(diǎn)主題。本研究聚類形成10大熱點(diǎn)主題。分析如下:新型冠狀病毒肺炎、慢性腦卒中、多發(fā)性硬化癥、效果、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)、個(gè)人生成健康數(shù)據(jù)、遠(yuǎn)程康復(fù)、加速儀、虛擬現(xiàn)實(shí)、可用性。將10個(gè)聚類分為新型冠狀病毒肺炎疫情期間遠(yuǎn)程康復(fù)的應(yīng)用、遠(yuǎn)程康復(fù)的干預(yù)方式、遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中病人中的應(yīng)用效果3大方向。

3.3.1 新型冠狀病毒肺炎流行期間遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中病人中的應(yīng)用 2019年新型冠狀病毒肺炎流行，許多腦卒中病人面臨居家隔離，無法獲得他們?cè)緫?yīng)獲得的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)腦卒中病人的肢體功能和情緒狀態(tài)帶來負(fù)面影響，是卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[8-9]。Albahrouh等[10]在疫情期間對(duì)康復(fù)師進(jìn)行線上調(diào)查，發(fā)現(xiàn)86.8%的康復(fù)師認(rèn)為向病人提供遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)是可行的。病人和康復(fù)師對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)干預(yù)是高滿意度和可接受[11]。在特殊時(shí)期遠(yuǎn)程康復(fù)與傳統(tǒng)住院康復(fù)治療具有相當(dāng)?shù)寞熜В芴岣卟∪松钯|(zhì)量和降低繼發(fā)性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[7,12]。Podury等[8]對(duì)13例上肢運(yùn)動(dòng)障礙的腦卒中病人進(jìn)行12周的監(jiān)督性遠(yuǎn)程家庭康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，干預(yù)后病人的抑郁癥狀減輕、上臂感覺運(yùn)動(dòng)功能有很大的改善。遠(yuǎn)程康復(fù)是傳統(tǒng)康復(fù)的替代方式，解決大流行期間的許多限制，在資源有限的環(huán)境中實(shí)現(xiàn)病人肢體功能恢復(fù)、改善其生活質(zhì)量，也保證了病人與康復(fù)治療師的安全。

3.3.2 遠(yuǎn)程康復(fù)的干預(yù)方式 遠(yuǎn)程康復(fù)可通過電腦、智能手機(jī)、電視或其他電子設(shè)備遠(yuǎn)程控制器等輸入設(shè)備發(fā)生交互遠(yuǎn)程操控。康復(fù)治療師能遠(yuǎn)程評(píng)估、監(jiān)督、指導(dǎo)以及監(jiān)測(cè)病人運(yùn)動(dòng)客觀的參數(shù)結(jié)果和功能進(jìn)展等，便于及時(shí)改變康復(fù)策略。國(guó)外早期使用郵件、電話、視頻會(huì)議等進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)。我國(guó)目前使用最多的是微信平臺(tái)、應(yīng)用程序(APP)等語音、視頻方式進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，在近10年中3D可視化技術(shù)越來越受歡迎，如虛擬現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)、混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)，最常見的是虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，其通過計(jì)算機(jī)軟件跟蹤用戶的移動(dòng)設(shè)備，兩端電腦屏幕上呈現(xiàn)的游戲或場(chǎng)景模式進(jìn)行交互，向病人提供視覺、聽覺、觸覺反饋，從而改善病人的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用范圍有認(rèn)知訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等康復(fù)[13]。為了吸引病人積極參與康復(fù)，提高依從性，國(guó)外學(xué)者提出視頻游戲，是一種新穎治療性的游戲控制器，基于虛擬現(xiàn)實(shí)游戲的遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng),被設(shè)計(jì)用于腦卒中病人，通過強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療，增強(qiáng)其雙上肢運(yùn)動(dòng)功能。Burdea等[14]對(duì)腦卒中病人進(jìn)行4周的視頻游戲干預(yù)，病人每周進(jìn)行13 000個(gè)手臂重復(fù)鍛煉，結(jié)果顯示，進(jìn)行游戲模式可提高病人的興趣和依從性，可顯著改善手臂運(yùn)動(dòng)能力、執(zhí)行功能和抑郁程度。

3.3.3 遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中病人中的應(yīng)用效果 隨著互聯(lián)網(wǎng)和通信技術(shù)發(fā)展，遠(yuǎn)程康復(fù)日益普及，能確保病人從醫(yī)院到家中更好地保持護(hù)理的連續(xù)性。有研究對(duì)腦卒中病人進(jìn)行遠(yuǎn)程平衡訓(xùn)練，通過觸覺地板“感覺”與物體的碰撞的虛擬環(huán)境相結(jié)合的觸覺技術(shù)，無意識(shí)地對(duì)患側(cè)下肢進(jìn)行負(fù)重，干預(yù)4周后病人下肢運(yùn)動(dòng)能力得到改善[13]。有研究通過遠(yuǎn)程監(jiān)督與指導(dǎo)病人在虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境與動(dòng)態(tài)站立架支撐平衡訓(xùn)練相結(jié)合，能提高腦卒中病人的平衡能力，認(rèn)為居家遠(yuǎn)程康復(fù)與醫(yī)院環(huán)境中常規(guī)平衡訓(xùn)練的病人姿勢(shì)功能改善的效果相似[14-15]。除此之外，還能鍛煉病人的獨(dú)立性和依從性[16]。Dodakian等[17]將康復(fù)器械設(shè)備、系統(tǒng)送到腦卒中病人家中進(jìn)行28 d的個(gè)性化的鍛煉、游戲、健康教育，97.9%的病人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成制定的任務(wù)，依從性高，手臂運(yùn)動(dòng)狀態(tài)顯著改善，病人的腦卒中預(yù)防知識(shí)較前提高。Crotty等[18]對(duì)121例腦卒中病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，老年腦卒中病人對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)是可接受的，86%的病人接受居家康復(fù)，并持積極態(tài)度，認(rèn)為其便利、費(fèi)用低、省時(shí)、省力，74%的病人在出院后直接進(jìn)入該項(xiàng)目，對(duì)平板電腦和互聯(lián)網(wǎng)陌生的老年人，在協(xié)助下使用，大多數(shù)病人對(duì)這項(xiàng)技術(shù)可接受，約63%病人認(rèn)為視頻會(huì)議的遠(yuǎn)程康復(fù)與面對(duì)面治療的滿意度相當(dāng)，覺得視頻會(huì)議優(yōu)于電話服務(wù)。遠(yuǎn)程康復(fù)主要研究?jī)?nèi)容有日常生活能力訓(xùn)練、活動(dòng)能力、生活質(zhì)量、肢體功能、認(rèn)知功能、言語功能、吞咽功能[19-20]。遠(yuǎn)程康復(fù)工作時(shí)間和地點(diǎn)較為靈活，疫情期間可保持社交距離，降低暴露風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療費(fèi)用，緩解醫(yī)院床位壓力，給偏遠(yuǎn)地區(qū)及交通不便的病人帶來極大的益處。

3.4 研究前沿及發(fā)展趨勢(shì)分析 腦卒中病人遠(yuǎn)程康復(fù)相關(guān)研究前沿，發(fā)展趨勢(shì)有居家遠(yuǎn)程康復(fù)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、質(zhì)量評(píng)估、機(jī)器人的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)；干預(yù)方法有虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、誘導(dǎo)療法、機(jī)器人輔助訓(xùn)練。研究設(shè)計(jì)多采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，相關(guān)研究?jī)?nèi)容是腦卒中偏癱病人肢體功能障礙、失語癥、認(rèn)知、平衡障礙等。遠(yuǎn)程康復(fù)使用生物識(shí)別數(shù)據(jù)，更細(xì)致進(jìn)行遠(yuǎn)程身體評(píng)估，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)病人，如非侵入性可穿戴傳感器、活動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。常見的有生物識(shí)別襯衫、健身追蹤器、運(yùn)動(dòng)手環(huán)等方式監(jiān)測(cè)、記錄病人的生理狀況和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的實(shí)時(shí)信息，如監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖、睡眠、壓力、肌力等[21]。康復(fù)治療師可根據(jù)生成的數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估、分析、計(jì)劃、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的過程。大量的臨床試驗(yàn)研究證實(shí)，遠(yuǎn)程康復(fù)可改善腦卒中病人的日常生活活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)功能，與傳統(tǒng)康復(fù)具有同等的效果，也降低了康復(fù)費(fèi)用[22]。

4 小結(jié)

本研究只對(duì)Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)上的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,了解國(guó)際腦卒中遠(yuǎn)程康復(fù)的發(fā)展趨勢(shì),對(duì)國(guó)內(nèi)腦卒中遠(yuǎn)程康復(fù)研究起到一定的參考作用。遠(yuǎn)程康復(fù)費(fèi)用低、便捷、偏遠(yuǎn)地區(qū)不受限制以及有一定的效果。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、咨詢、指導(dǎo)技術(shù)也成為了一種有價(jià)值的康復(fù)選擇，干預(yù)形式逐漸多樣化。我國(guó)遠(yuǎn)程康復(fù)的研究逐年增加，研究?jī)?nèi)容由腦卒中偏癱病人的肢體康復(fù)擴(kuò)展到言語訓(xùn)練、認(rèn)知等。今后研究趨勢(shì)拓展到肺康復(fù)、心臟康復(fù)。目前存在一些問題，如老年病人和文化程度低的病人在遠(yuǎn)程康復(fù)操作方面面臨困難，互聯(lián)網(wǎng)帶來便利的同時(shí)也威脅到病人的安全和信息隱私。值得進(jìn)一步探討的還有國(guó)家政策支持、資金資助、技術(shù)支持、專業(yè)的遠(yuǎn)程康復(fù)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建及管理。