信鑫鑫

（濟南市第五人民醫(yī)院骨外科，山東 濟南，250000）

肱骨骨折為一種較為常見的骨折類型，一般由直接、間接暴力創(chuàng)傷所致，重物撞擊、摔倒時肘部著地等均為其常見骨折原因，此類骨折好發(fā)于中老年群體，考慮與該群體骨密度下降、骨質疏松后導致骨脆性增加這一病理性因素相關[1]。根據損傷部位不同，臨床主要將肱骨骨折患者分為近端、中段及髁上骨折三種類型，目前絕大多數癥狀較輕者經手法復位、外固定等保守療法治療后多可獲得良好預后，而對于骨折類型較為復雜、骨折情況較為嚴重者臨床則更多建議實施手術治療。髓內釘固定及鋼板固定為目前肱骨近端骨折患者常見術式，但單獨應用內固定術可能導致其術后肩關節(jié)功能恢復不佳，考慮與術中對肩肘軟組織進行大范圍剝離相關[2-3]。微創(chuàng)經皮內固定（MIPO）為一種治療肱骨骨折的新型技術，在X 線影響可通過間接復位對骨折病灶進行內固定，可顯著減少對患者軟組織造成的損傷[4]。本研究主要探討MIPO 技術結合鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折對疼痛評分及肩關節(jié)功能的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2022年6月濟南市第五人民醫(yī)院收治的88 例肱骨近端骨折患者為研究對象，經抽簽法將患者分為對照組和觀察組，每組44 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。經核實，入組患者均已知悉此次研究目的及內容，均已簽署相關同意書；本研究已被濟南市第五人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

性別組別例數骨折AO 分型男女年齡（歲）受傷時間（d）A（A1～A3）B（B1～B3）C（C1～C3）觀察組4428（63.64）16（36.36）58.42±0.373.47±0.3215（34.09）20（45.45）9（20.45）對照組4430（68.18）14（31.82）58.52±0.463.51±0.1817（38.64）19（43.18）8（18.18）t/χ20.4591.1240.7230.4470.1040.165 P 0.4980.2640.4720.5040.7470.684

1.2 納入與排除標準

納入標準：①有交通事故、摔倒、墜落、扭傷等明確外傷史；②經X 線等影像學檢查確認存在肱骨近端骨折病灶，均有不同程度肩關節(jié)活動受限表現；③受傷時間均在7 d 以內；符合內固定術治療指征。

排除標準：①開放性骨折或粉碎性骨折；②肱骨存在陳舊性損傷或先天結構異常者；③其他病理性骨折；④伴認知或精神障礙無法配合研究及依從性差不愿配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 術前處理

術前需實施X 線影像學檢查，觀察骨折情況，確定骨折分型，進行血常規(guī)、凝血功能、炎癥因子等生化指標檢查，明確患者是否具備手術條件，囑其術前8 h 禁食、術前2 h 禁水，入室后予以健康宣教，告知手術流程及相關注意事項等。

1.3.2 對照組

予以常規(guī)髓內釘固定治療，具體步驟如下：①囑患者取仰臥位，經臂叢神經阻滯麻醉輔助全麻后，將患者頭端抬高與軀體保持60°夾角，并將患側肩部移動至臺沿使頸椎充分接觸手術臺形成支撐；②于肩峰中點處前將皮膚垂直切開至2～3 cm，充分暴露三角肌及肩袖組織，應用骨錐刺入肱骨大結節(jié)內側與頭面關節(jié)之間；③刺入導針后在C 形臂引導下進行閉合復位，在骨折復位狀態(tài)下擴張髓腔并垂直置入較髓腔內徑小1 mm 的髓內釘，髓內釘需插入至尺骨鷹嘴以上2 cm左右，此時尾端需至少刺入5 mm；④于橢圓形孔最遠處鎖定鎖釘并進行加壓固定，后鎖定近端鎖釘，鎖定鎖釘時需避免損傷正中神經及尺神經，鎖定位置為近端外側象限，螺釘自后外側方向至前內側方向擰入。

1.3.3 觀察組

予以MIPO 技術結合鎖定加壓鋼板固定治療，具體步驟如下：①囑患者取仰臥位，經臂叢神經阻滯麻醉輔助全麻后保持前臂旋后充分外展，于X 線透視手術床上實施手法復位，可借助斯氏針輔助，復位滿意后在肱二頭肌、三角肌之間作直徑3 cm 左右近端切口，將二頭肌向內牽拉、三角肌向外牽拉，充分暴露肱骨近端面；②按肱骨解剖形狀將10-12 孔鎖定加壓鋼板彎曲至適應程度；③于肱骨干周圍肌肉至骨折處采用骨剝作肌下隧道并在肘橫紋近端5 cm、肱二頭肌、肱肌間隙處至肱骨前外側作一直徑3 cm 的遠端切口，切開皮膚時注意避免正中神經、肌皮神經損傷，遠端切口需切開至肱骨骨面；④應用骨剝于遠端切口處作肌下隧道并連接近端肌下隧道，將備好的鎖定加壓鋼板置入肱骨前側并在X 線下確認鋼板位置，待復位、固定滿意后擰入螺釘，擰入深度以肩關節(jié)可活動為宜。

1.3.4 術后處理

兩組術后均需采用頸腕吊帶固定患肢，術后48 h 內需進行抗菌治療，觀察術后引流情況，待引流量低于50 mL/d 時即可拔掉引流裝置，同時指導患者進行肩關節(jié)活動訓練，經X線復查骨折恢復情況，頻率為1 次/月，術后均實施為期1年隨訪。

1.4 觀察指標

①比較兩組圍手術期相關臨床指標，主要包括手術耗時、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間、疼痛評分（VAS）[5]等多項，經X 線檢查觀察骨折斷端完全愈合、且未見關節(jié)功能障礙時記錄為骨折愈合時間，VAS 分值1～10 分，分值越高疼痛越明顯。②術后1 個月囑患者回院復診，經X 線觀察并記錄兩組的肩關節(jié)背伸、前屈、內收、外展、上舉等活動度，背伸活動度參考值40°，前屈活動度范圍70°～90°，內收活動度參考范圍20°～40°，外展活動度參考范圍80°～90°，上舉活動度參考值180°。③術后對兩組患者進行為期1年隨訪，比較術后3、6、12 個月的Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分[6]、肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)（UCLA）[7]，Constant-Murley評分包括疼痛（滿分15 分）、ADL（最高20 分）、關節(jié)活動度ROM（最高40 分）及肌力MMT（最高25 分），滿分100 分，分值越高肩關節(jié)功能越高；UCLA 評分總分35 分，分值越高肩關節(jié)功能越好。④比較兩組隨訪1年內并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括轉子骨移位、肱骨內翻、橈神經麻痹、骨折愈合不良等四種。總發(fā)生率=（骨移位+肱骨內翻+橈神經麻痹+骨折愈合不良）例數/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

數據均采用軟件SPSS 22.0 處理，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組的手術耗時、術中出血量略低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后住院時間、骨折愈合時間、疼痛評分（VAS）均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標比較 （±s）

表2 兩組臨床指標比較 （±s）

組別例數手術耗時（min）術中出血量（mL）住院時間（d）骨折愈合時間（d）VAS 評分（分）觀察組44102.33±10.4590.45±2.236.55±0.3210.35±1.163.61±0.25對照組44102.12±10.3690.11±2.168.14±0.4612.44±1.374.82±0.33 t 0.0950.71018.8227.72319.387 P 0.9250.480＜0.001＜0.001＜0.001?

2.2 兩組肩關節(jié)活動度比較

觀察組術后1 個月的肩關節(jié)背伸、前屈、內收、外展、上舉活動度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩關節(jié)活動度比較 （±s，°）

表3 兩組肩關節(jié)活動度比較 （±s，°）

組別例數背伸前屈內收外展上舉觀察組4435.62±0.1375.11±1.3324.12±0.4683.45±1.41152.31±10.44對照組4432.39±0.4272.16±1.4522.28±0.3580.65±1.32145.36±10.11 t 48.7329.94521.1169.6163.172 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.0010.002?

2.3 兩組肩關節(jié)功能比較

觀察組術后3、6、12 個月的Constant-Murley、UCLA評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肩關節(jié)功能比較 （±s，分）

表4 兩組肩關節(jié)功能比較 （±s，分）

Constant-MurleyUCLA術后3月術后6月術后12月術后3月術后6月術后12月觀察組4465.44±1.1373.12±1.4782.36±2.1720.26±1.1323.35±1.3626.44±1.47對照組4462.17±1.4668.72±1.3575.44±2.2517.44±1.3220.11±1.4623.39±1.82 t 11.74914.62414.68410.76510.7718.648 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別例數

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術后1年隨訪期內，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.09%（4/44）低于對照組20.45%（9/44），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

當肱骨骨折發(fā)生后醫(yī)生一般會通過快速評估患者骨折嚴重程度，并在予以相應止血、體征監(jiān)測等基礎治療后結合患者情況選擇相應的治療方案。對于骨折程度較輕者多會經局部或臂叢神經麻醉后實施牽引、復位及外固定等保守治療，而對于骨折程度較重者臨床則會在全面評估患者手術條件后合理選擇手術治療方案[8]。切開復位內固定為肱骨骨折患者的傳統(tǒng)術式，也是診斷患者骨折類型并明確其病情嚴重程度的金標準，但該術式對患者骨組織的剝離范圍較大，不利于術后肩關節(jié)功能恢復[9]。髓內釘、鋼板等內固定術的應用及發(fā)展為優(yōu)化肱骨骨折患者的手術治療方案提供了必要的技術支持，但有研究指出[10]，應用髓內釘固定會增加患者術后肩關節(jié)并發(fā)癥發(fā)生風險，與該技術相比，鎖定加壓鋼板對改善患者預后或更具臨床優(yōu)勢。但近年來，MIPO 技術憑借術中創(chuàng)傷小、術后風險低等優(yōu)勢逐漸在臨床得到了廣泛應用[11]。

本研究中，兩組患者在不同手術方案中的手術耗時、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示對照組采用的髓內釘固定及觀察組采用的MIPO 技術結合鎖定加壓鋼板的手術操作均較為便捷，安全性較高。但相比之下，觀察組術后住院時間、骨折愈合時間、疼痛評分（VAS）均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），考慮與該組患者術中具體操作方法相關，對患者實施髓內釘固定時，可能導致其肩袖損傷，在進行髓內釘交鎖固定時也可能由于操作失誤而損傷其肘部血管及神經[12]。MIPO 為一種生物學固定技術，基于肱骨的解剖結構特點為患者建立肌下隧道并置入符合肱骨形態(tài)結構的鎖定加壓鋼板可有效避免對周圍軟組織或神經造成損傷，對促進患者術后恢復也有積極意義[13]。故本研究中觀察組術后1 個月的肩關節(jié)背伸、前屈、內收、外展、上舉活動度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此前有研究指出[14]，肱骨分為近端、中段、遠端三個部分，其內部血供約有36%都是來自于近端組織，對肱骨近端骨折患者實施手術治療時做好神經及血管保護十分重要。在MIPO 技術下，醫(yī)生為患者建立肌下隧道時均處于肱二頭肌、三角肌間隙處，間隙處均避開了重要血管神經，在此處放置鎖定加壓鋼板可極大程度上避免患者的神經血管損傷，可有效促進術后肩關節(jié)功能恢復[15]。故研究中觀察組術后3、6、12 個月的Constant-Murley、UCLA 評分均高于對照組，同時該組術后1年隨訪期內的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示MIPO 技術結合鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折患者對降低其術后并發(fā)癥發(fā)生風險也有重要意義。楊萬貴等[16]指出，MIPO 技術在肱骨近端骨折患者的治療中具有較高應用價值，該研究結果顯示，經MIPO 技術輔助鋼板固定治療后的患者并發(fā)癥發(fā)生率16.70%明顯低于對照組40.00%，與本研究數據變化趨勢一致，同時該研究結果還指出，此手術方案對促進患者骨折愈合、改善肩關節(jié)功能均有積極作用。

綜上所述，MIPO 技術結合鎖定加壓鋼板在肱骨近端骨折患者治療中具有較高價值，可促進患者肩關節(jié)活動度、肩關節(jié)功能恢復，對降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險、改善其預后具有積極意義。