郝穎楠

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

重癥感染性休克又稱膿毒性休克，是指毒素和微生物等產(chǎn)物導(dǎo)致的膿毒病綜合征伴休克；感染病灶中的微生物的胞壁產(chǎn)物、毒素侵襲血液循環(huán)，激活宿主的各種體液免疫系統(tǒng)、細胞免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生內(nèi)源性介質(zhì)及細胞因子，在機體各系統(tǒng)、臟腑組織中發(fā)揮作用，引發(fā)機體功能障礙、代謝紊亂、組織細胞缺血缺氧，甚至多器官衰竭[1]。感染性休克的發(fā)生，首先來自于一些致病病原體的感染，比較常見的有革蘭氏陰性菌，如大腸桿菌、克雷伯桿菌等，另外見于一些革蘭陽性球菌，如葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。感染性休克的發(fā)生還和患者具有的一些基礎(chǔ)疾病以及身體的免疫狀態(tài)有一定的關(guān)系；具有長期的慢性病史，如糖尿病、惡性腫瘤、長期使用免疫抑制劑、長期留置侵入性導(dǎo)管者，是感染性休克發(fā)生的高危人群。持續(xù)性血液凈化是指應(yīng)用血液凈化系統(tǒng)，將患者體內(nèi)的血液引出體外，將致病物質(zhì)去除。血液凈化主要適用于敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、急性壞死性胰腺炎、肝性腦病、毒物中毒等。有研究表明，重癥感染性休克合并腎功能不全患者予以持續(xù)性血液凈化療法，可糾正機體的酸中毒缺氧狀態(tài)，減少患者的用藥劑量，改善腎功能指標，臨床效果明確[2]。本研究對此進行試驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2019年5月～2020年1月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收入院診治的重癥感染性休克腎功能不全患者86 例臨床資料，按照血液凈化方法不同分為研究組（n=43）、對照組（n=43）。兩組的年齡、性別等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料對比 （±s）

表1 兩組患者一般資料對比 （±s）

組別例數(shù)男/女（例）年齡（歲）糖尿病/化膿性膽管炎/彌漫性腹膜炎/重癥肺炎（例）研究組4323/2042.26±3.155/13/12/13對照組4326/1742.41±3.075/11/16/11 χ2/t0.4270.2240.905 P 0.5140.8240.824

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合世界衛(wèi)生組織制定的重癥感染性休克腎功能不全的診斷標準[3]；經(jīng)臨床實驗室生化指標檢查、臨床特征、影像學資料明確診斷；血糖控制于正常范圍之內(nèi)，且基礎(chǔ)疾病均控制穩(wěn)定。

排除標準：血液系統(tǒng)異常、貧血患者、腎移植、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)抑制、妊娠期、哺乳期、精神異?；颊叩取?/p>

1.3 方法

兩組均予以常規(guī)液體復(fù)蘇、抗感染、穿刺引流控制感染灶，使用去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物，必要時采取機械通氣。對照組：予以基礎(chǔ)療法，即常規(guī)血液透析療法，4 h/次，3 次/周，超濾量低于4.5 kg/次，同時應(yīng)用動靜脈內(nèi)瘺穿刺建立透析通道，控制血流量180～200 mL/min；控制透析流量500 mL/min，服用普通肝素抗凝。

研究組：予以持續(xù)血液凈化療法，患者在局麻下留置股靜脈雙腔導(dǎo)管，予以連續(xù)性高通量靜-靜脈血液過濾，選擇透析液（鈣濃度超過1.5 mol/L），控制血流量為200～250 mL/min，控制透析液流量為500 mL/min；控制補液量為70～90 mL/min，每次治療時間超過24 h，每隔一日進行一次血液持續(xù)凈化療法。對于感染性休克的處理，首先應(yīng)該及時地進行抗感染治療，根據(jù)感染的系統(tǒng)、部位以及臨床特征，選擇強效、廣譜的殺菌藥物進行抗感染治療，可以進一步根據(jù)藥敏實驗調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用，足量聯(lián)合抗感染治療，可以有效改善疾病的預(yù)后。其次要補充血容量，感染性休克的發(fā)生存在有效血容量不足的情況，應(yīng)該及時使用膠體液、晶體液進行擴容治療，改善身體的內(nèi)環(huán)境，有利于感染性休克的恢復(fù)。再次應(yīng)該注重糾正酸中毒，聯(lián)合使用血管活性藥物，可以有效地逆轉(zhuǎn)休克。最后要注意保護重要臟器的功能，由于腎臟、大腦、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)對于感染性休克的缺血缺氧抵抗力比較差，治療過程當中應(yīng)該及時維護重要臟器的功能，防止出現(xiàn)一些不可逆性的損傷。對照組和研究組兩組均接受2 周治療。

1.4 觀察指標

分析兩組治療前后的血氣指標、腎功能指標；分析兩組的去甲腎上腺素劑量、多巴胺劑量、平均動脈壓等指標變化。

1.5 統(tǒng)計學分析

通過SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的腎功能指標對比

兩組治療后的肌酐、尿素氮等腎功能指標均有下降，但研究組治療后的肌酐、尿素氮等腎功能指標顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的腎功能指標對比 （±s）

表2 兩組患者治療前后的腎功能指標對比 （±s）

注：與治療前進行對比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)尿素氮（mmol/L）肌酐（umol/L）治療前治療后治療前治療后研究組 43 16.85±3.82 4.25±1.26* 218.50±20.62 110.25±7.93*對照組 43 16.79±3.71 9.38±2.61* 218.67±20.74 179.36±14.87*t 0.07411.6070.03826.891 P 0.941＜0.0010.970＜0.001

2.2 兩組患者治療前后血氣指標對比

兩組治療后的氧分壓（PaO2）、碳酸氫根（HCO3-）、酸堿度（pH）值均有提升，但研究組治療后的氧分壓（PaO2）、碳酸氫根（HCO3-）、酸堿度（pH）值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血氣指標對比 （±s）

表3 兩組患者治療前后血氣指標對比 （±s）

注：與治療前對比，*P＜0.05。

組別例數(shù)PaO2（mm Hg）HCO3-（umol/L）pH治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組4366.45±4.5290.48±6.80*13.57±2.2920.91±3.15*7.19±0.357.67±0.55*對照組4366.36±4.4171.53±5.32*13.61±2.1017.58±2.69*7.28±0.217.46±0.39*t 0.09314.3930.0845.2721.4462.042 P 0.926＜0.0010.933＜0.0010.1520.044

2.3 兩組患者去甲腎上腺素劑量、多巴胺劑量、平均動脈壓指標對比

研究組去甲腎上腺素用藥劑量和多巴胺用藥劑量均低于對照組，而研究組平均動脈壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者去甲腎上腺素劑量、多巴胺劑量、平均動脈壓指標對比（±s）

表4 兩組患者去甲腎上腺素劑量、多巴胺劑量、平均動脈壓指標對比（±s）

注：與治療前對比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)去甲腎上腺素劑量[ug/(kg·min）]平均動脈壓（mm Hg）治療前治療后研究組 430.65±0.137.93±1.15 36.59±3.12 64.51±6.12*對照組 431.77±0.4213.58±2.20 36.02±3.74 48.23±4.27*t 16.70514.9250.76714.306 P＜0.001＜0.0010.445＜0.001多巴胺劑量[ug/(kg·min）]

3 討論

感染性休克作為臨床危重癥，指的是由致病病原體及其毒素、代謝產(chǎn)物作用于機體所引起的一種膿毒綜合征，同時伴有休克的發(fā)生[4-5]。致病病原體及其代謝產(chǎn)物進入到血液循環(huán)以后，通過激活各種炎性反應(yīng)介質(zhì)和細胞因子，導(dǎo)致組織細胞的代謝紊亂，功能障礙，甚至有可能導(dǎo)致多器官功能衰竭，預(yù)后比較差[6-7]。

本研究觀察重癥感染休克腎功能不全患者予以持續(xù)性血液凈化療法的臨床效果，結(jié)果顯示：兩組治療后腎功能指標均有下降，但與對照組相比，研究組治療后腎功能指標顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療后的PaO2、HCO3-、pH 值均有提升，但與對照組相比，研究組治療后的PaO2、HCO3-、pH 值顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組的去甲腎上腺素用藥劑量、多巴胺用藥劑量低于對照組，而平均動脈壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與國內(nèi)學者[8]的研究結(jié)果大體一致，證實對重癥感染性休克患者采取常規(guī)血液透析時，大量的循環(huán)血流量及透析液極易對患者的肝腎功能產(chǎn)生較大的負荷，尤其是伴有休克的患者，極易導(dǎo)致血流動力學發(fā)生波動性[9-10]。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，血液凈化是利用半透膜的原理將患者血液與透析液同時引進濾器，濾器是圓柱形物體（俗稱罐子），里面大小、不同孔徑和物質(zhì)組成的半透膜，濾器的不同決定著不同的治療效果。半透膜一面是患者的血液，一面是模擬人體生理環(huán)境人工配成的透析液，含有人體需要的酸堿物質(zhì)、電解質(zhì)，如鈉、鉀、鈣、鎂還有葡萄糖等，人體所含有成分的濃度可以根據(jù)患者的病情來調(diào)節(jié)而不是一成不變的[11-13]。溶質(zhì)清除的原理為，二者在透析膜的兩側(cè)呈反方向流動，憑借著半透膜兩側(cè)的溶度梯度、滲透濃度、水壓濃度，通過彌散、對流、吸附來清除毒素；同時根據(jù)所需要調(diào)節(jié)酸堿物質(zhì)電解質(zhì)的濃度，從而補充需要的物質(zhì)糾正電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂，還可以通過超濾和滲透清除體內(nèi)多余水分[14-15]。持續(xù)血液凈化可促使感染性休克腎功能不全患者的生存率極大提高，特別是對于伴有肝腎功能障礙的患者，持續(xù)性血液凈化可促使機體內(nèi)多余的溶質(zhì)和水分得到緩慢性、持續(xù)性的清除，同時更精準地調(diào)節(jié)機體的酸堿度平衡及水電解質(zhì)的平衡性，對于治療前出現(xiàn)明顯的血流動力學紊亂患者，治療前可適量靜脈泵入血管活性藥物[16-17]。對感染性休克慢性腎功能不全患者予以持續(xù)性血液凈化后，糾正機體的休克狀態(tài)，持續(xù)、相對平穩(wěn)的升高機體的血壓狀態(tài)，同時減低血管升壓藥物的使用劑量，主要源于血液持續(xù)性凈化可為患者體內(nèi)多余的溶質(zhì)及液體進行緩慢性、連續(xù)性清除，同時再次充盈血漿，達到血容量進行補充性代償，未加重休克的狀態(tài)[18-19]。同時對于感染性休克伴有急性腎衰患者予以血液持續(xù)凈化療法，可通過血液對流、濾器吸附等作用，有效清除血漿中的炎癥因子，如白介素-8、白介素-6、腫瘤壞死因子等指標，對于感染性休克后出現(xiàn)的心動過速、低血壓、發(fā)熱等臨床特征以及血流動力學的紊亂具有顯著的逆轉(zhuǎn)效果[20]。因此對于感染性休克慢性腎功能不全患者，需予以24 h 持續(xù)性血液凈化，但連續(xù)24 h 血液凈化的抗凝療法，其具有較大的并發(fā)癥風險，患者常常治療的依從性較低，需患者在持續(xù)性血液凈化時間進行治療，1 次/d，同時予以營養(yǎng)支持、應(yīng)用抗生素療法。

綜上所述，持續(xù)性血液凈化療法的效果更好，可糾正機體酸中毒缺氧狀態(tài)，改善腎功能指標，減少患者的用藥劑量，臨床效果明確，值得應(yīng)用。