陳國兆， 陶云霞， 朱元宸， 周峰， 孟斌， 楊惠林， 史金輝

(1. 張家港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600； 2. 蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000)

下頸椎骨折脫位(subaxial cervical fracture dislocations, SCFDs)是指頸椎椎體骨折合并椎體脫位，約占下頸椎損傷的7%，多伴有頸髓損傷，四肢癱瘓發(fā)生率可高達87%[1]，需盡早解除頸髓壓迫、恢復頸椎正常序列、重建穩(wěn)定性[2-3]。前后聯(lián)合入路可減壓脊髓腹背側(cè)，但手術(shù)時間長，出血多，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢，治療費用高[4]。單純后路手術(shù)便于解鎖交鎖的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，同時可切除椎板減壓脊髓背側(cè)，但后路手術(shù)需廣泛剝離頸項部肌肉，出血多，術(shù)后發(fā)生軸性疼痛、感染及腦脊液漏的概率均高于前路手術(shù)[5-6]。隨著前路復位技術(shù)的發(fā)展，越來越多的術(shù)者傾向于采用單純前路手術(shù)來實現(xiàn)減壓、復位與重建[7]。前路手術(shù)創(chuàng)傷小[8]，能夠較好地處理外傷性椎間盤突出，固定更符合生物力學特點，手術(shù)安全性高[9-10]。然而，經(jīng)頸椎前路復位技術(shù)要求較高，對于交鎖或者伴有骨折的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的復位不能在直視下完成，且有損傷椎動脈、神經(jīng)根及硬膜等風險。傳統(tǒng)的大重量顱骨牽引復位處理外傷性下頸椎骨折脫位能夠迅速糾正脫位，部分恢復損傷節(jié)段的穩(wěn)定性，防止二次損傷，且操作簡便、安全，因此在急診處理下頸椎骨折脫位中仍然具有極高的應(yīng)用價值。

本研究回顧性分析蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科自2015年1月至2020年1月期間收治的下頸椎骨折脫位患者，對于其中資料完整、隨訪時間大于12個月的50例進行分析，探討顱骨牽引復位在處理外傷性下頸椎骨折脫位中的應(yīng)用價值及其安全性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：① 有明確外傷史，術(shù)前影像學檢查提示下頸椎單節(jié)段骨折脫位，伴或不伴脊髓損傷；② 新鮮骨折脫位(3周以內(nèi))；③ 行Ⅰ期顱骨牽引復位結(jié)合Ⅱ期頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)(牽引組)或單純Ⅱ期前路撬撥復位+減壓固定融合(撬撥組)的患者；④ 隨訪時間大于12個月。

排除標準：① 行頸椎前后聯(lián)合入路手術(shù)；② 存在發(fā)育性頸椎管狹窄；③ 陳舊性頸椎骨折脫位；④ 合并惡性腫瘤、嚴重代謝性疾??；⑤ 合并心腦肝腎等重要臟器損傷或功能障礙；⑥ 臨床資料不全或失訪。

1.2 一般資料

牽引組：男16例，女10例，年齡30～65歲，平均(47.77±6.59)歲；受傷至入院就診時間為2～15 h，平均(7.19±2.79)h；受傷因素：交通傷10例，運動傷4例，高空墜落傷5例，摔倒傷3例，重物砸傷4例；骨折脫位節(jié)段：C3-42例，C4-57例，C5-610例，C6-77例。雙側(cè)交鎖18例(69.23%)，單側(cè)交鎖8例(30.77%)。Ⅰ期牽引復位，Ⅱ期行頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)。Ⅰ期與Ⅱ期間隔時間為2～5 d，平均3.58 d。

撬撥組：男13例，女11例，年齡31～66歲，平均(45.67±6.60)歲；受傷至入院就診時間為3～16 h，平均(7.08±2.70)h；受傷因素：交通傷9例，運動傷5例，高空墜落傷6例，摔倒傷3例，重物砸傷1例；骨折脫位節(jié)段：C3-42例，C4-55例，C5-69例，C6-78例。雙側(cè)交鎖15例(62.50%)，單側(cè)交鎖9例(37.50%)。Ⅰ期顱骨牽引，Ⅱ期行頸椎前路撬撥復位+減壓融合內(nèi)固定術(shù)。Ⅰ期與Ⅱ期間隔時間為3～5 d，平均3.71 d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法

牽引組：常規(guī)顱骨牽引，傷后8 h之內(nèi)的患者給予大劑量甲基強的松龍沖擊治療[11]。在手術(shù)室心電監(jiān)護下Ⅰ期急診復位，復位過程中隨時與患者交流，密切觀察生命體征及四肢肌力感覺變化?；颊哐雠P，寬膠帶貼住雙側(cè)肩部后牽引上肢固定于手術(shù)床兩側(cè)，使頸部充分伸展。將牽引繩通過頸椎手術(shù)U型頭架的滑輪懸掛秤砣，C型臂X線機與手術(shù)床垂直放置，便于拍攝頸椎側(cè)位及左右斜位X線片。

患者頭枕部墊枕，將頸部屈曲約30°，牽引重量起始為5 kg，逐步增加牽引重量，每隔5 min增加2 kg，C型臂X線機透視監(jiān)測，可適當增加頭頸部屈曲的角度。通常牽引重量需增加到15～20 kg，當損傷間隙逐漸增寬，后方交鎖的關(guān)節(jié)突達到尖對尖位置，呈現(xiàn)“棲息”狀態(tài)時，去掉頭枕部的墊枕，將頸部轉(zhuǎn)為略過伸位，減少牽引重量至10 kg，繼續(xù)維持略過伸牽引，C型臂X線機透視標準側(cè)位及左右多個角度的斜位顯示脫位完全復位，椎體序列排列恢復正常，后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復位。復位成功后頸托保護，繼續(xù)予顱骨牽引維持，牽引重量為4～6 kg。

Ⅱ期在神經(jīng)電生理監(jiān)測下行頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)前再次透視確認復位情況，如有復位丟失或再次脫位，可再次行大重量顱骨牽引復位。

撬撥組：術(shù)前常規(guī)顱骨牽引維持(4～6 kg)，傷后8 h之內(nèi)的患者也給予甲基強的松龍沖擊治療?；颊呷⊙雠P位，清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻插管，麻醉生效后患者肩部墊軟枕，頸椎取中立位，避免過伸位進一步加重脊髓損傷。常規(guī)頸椎前方手術(shù)入路顯露損傷節(jié)段。于損傷椎間隙上位椎體及下位椎體置入椎體釘。對于單側(cè)交鎖者，椎體釘置于交鎖側(cè)；對于雙側(cè)交鎖者，椎體釘置于椎體中間部位，放置Caspar撐開器。清理髓核組織，采用椎間撬撥技術(shù)進行撐開撬撥復位，C型臂X線機透視確認椎體復位滿意、交鎖關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復位。對責任間隙行充分減壓，置入融合器并行頸椎前路鋼板螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后予脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療；預防性應(yīng)用抗生素3 d；隔天予切口換藥，切口引流少于20 mL時拔除引流管；術(shù)后3 d復查頸椎正、側(cè)位X線片，觀察頸椎脫位復位情況及內(nèi)固定是否穩(wěn)定；術(shù)后囑患者按指導合理地進行四肢主被動屈伸活動功能鍛煉，減少深靜脈血栓發(fā)生風險；患者頸托固定3個月，根據(jù)術(shù)后恢復情況合理功能鍛煉；定期隨訪患者，攝頸椎X線片，測量椎間隙高度及Cobb角，觀察內(nèi)固定穩(wěn)定情況，并對患者脊髓神經(jīng)功能進行評分。

1.5 觀察指標

① 記錄手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥情況。② 比較患者術(shù)前、術(shù)后3 d頸椎X線，測量椎間隙高度及Cobb角，評估患者的頸椎復位情況。③ 采用美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級法[12]對術(shù)前、術(shù)后1年脊髓損傷分級；采用ASIA運動功能及感覺功能評分[13]對患者術(shù)前、Ⅰ期牽引復位后、Ⅱ期術(shù)后及術(shù)后1年脊髓神經(jīng)功能進行評價。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

本研究共納入50例患者，隨訪時間為12～15個月，平均13.35個月。牽引組患者行閉合復位時間在傷后3～24 h，26例患者中有21例在傷后12 h之內(nèi)完成復位。所有患者均在清醒狀態(tài)下進行復位，復位過程中未出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，1例C4-5骨折脫位患者在牽引過程中出現(xiàn)心率下降至30次/min，血壓70/40 mmHg，指脈氧飽和度70%，即刻中止復位，行心肺復蘇，搶救成功，3 d后再次行牽引復位成功，仍行前路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)，因此仍歸于牽引組。撬撥組常規(guī)顱骨牽引，收住重癥監(jiān)護病房。典型病例手術(shù)前后X線、CT、MRI及顱骨牽引復位情況見圖1。

A,B,C：術(shù)前CT矢狀位提示C6-7骨折脫位，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖；D,E,F：顱骨牽引復位后復查頸椎CT，矢狀位見頸椎骨折脫位已復位，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)恢復對位；G：顱骨牽引復位后頸椎MRI見頸髓損傷，C6-7外傷性椎間盤損傷，前縱韌帶損傷，C5-6椎間盤突出，后方韌帶復合體損傷；H,I：Ⅱ期頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)后頸椎正側(cè)位X片見頸椎序列恢復，內(nèi)固定位置良好；J,K：Ⅰ期在心電監(jiān)護下顱骨牽引復位；L：牽引復位中C6-7關(guān)節(jié)突交鎖；M：牽引復位過程中C6-7交鎖關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)達到尖對尖“棲息”狀態(tài)；N：將頸部轉(zhuǎn)為略過伸位，稍減輕牽引重量，C6-7骨折脫位順利復位

2.2 兩組手術(shù)時間和出血量比較

牽引組Ⅱ期頸椎前路手術(shù)時間和出血量均明顯少于撬撥組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量

2.3 兩組頸椎椎間隙高度、Cobb角比較

兩組術(shù)后頸椎椎間隙高度、Cobb角較術(shù)前均有明顯改善(P均<0.001)；兩組間術(shù)后頸椎椎間隙高度、Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.4 兩組ASIA運動及感覺功能評分比較

術(shù)后1年，兩組ASIA運動及感覺功能評分均較術(shù)前明顯提升(P均<0.001)；Ⅰ期牽引后、Ⅱ期手術(shù)后及術(shù)后1年，牽引組ASIA運動及感覺功能評分均明顯優(yōu)于撬撥組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)。見表3、表4。

2.5 兩組ASIA分級改善情況

術(shù)后1年兩組脊髓損傷ASIA分級較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001和P<0.05)，兩組間術(shù)前及兩組間術(shù)后1年比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表2 兩組患者頸椎椎間隙高度、Cobb角變化

表3 兩組患者術(shù)前、Ⅰ期牽引后、Ⅱ期術(shù)后與術(shù)后1年ASIA運動功能評分比較

表4 兩組患者術(shù)前、Ⅰ期牽引后、Ⅱ期術(shù)后與術(shù)后1年ASIA感覺功能評分比較

表5 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1年脊髓損傷ASIA分級比較

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

撬撥組術(shù)后出現(xiàn)咽喉部疼痛8例，聲音嘶啞1例，切口感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為41.67%；牽引組術(shù)后出現(xiàn)咽喉部疼痛2例，無聲音嘶啞、切口感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率撬撥組明顯高于牽引組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.145，P=0.013)。

3 討論

下頸椎骨折脫位是一種嚴重的不穩(wěn)定頸椎損傷，常合并單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖和骨折，并伴隨不同程度的脊髓神經(jīng)損傷，有較高致殘率[14]。其治療目標為盡早恢復頸椎椎管的生理序列，重建脊柱穩(wěn)定性，解除脊髓壓迫。閉合顱骨牽引復位是醫(yī)療機構(gòu)能夠最快進行復位的技術(shù)手段，復位成功即可恢復椎管的連續(xù)性，提高頸椎的穩(wěn)定性，以及部分解除脊髓的壓迫。急診完成患者生命體征和神經(jīng)功能狀態(tài)的評估后，即可在充分準備下在手術(shù)室進行大重量顱骨牽引復位。閉合復位應(yīng)在患者病情允許和醫(yī)生準備充分的情況下盡早進行。Newton等[15]報道在傷后4 h之內(nèi)閉合復位成功的病例，遠期療效明顯優(yōu)于延遲復位。閉合復位的禁忌證包括患者不能配合復位或無法準確評估神經(jīng)系統(tǒng)功能。對于清醒狀態(tài)的患者，是否需要在復位前進行磁共振的檢查仍有爭議。許多研究指出[15]，清醒的、能夠感知病情變化的患者即使沒有進行急診磁共振檢查，閉合復位仍然是安全的。近年來，也有研究[16]報道在鎮(zhèn)靜的患者中閉合復位，絕大部分病例仍然能夠安全復位。

大重量顱骨牽引復位需在手術(shù)室進行，需做好心電監(jiān)護，開通靜脈補液通路，備好搶救藥品和氣管內(nèi)插管工具。本組患者均未使用鎮(zhèn)靜藥物，患者保持清醒，在復位過程中隨時可與術(shù)者交流。顱骨牽引過程中與患者溝通交流至關(guān)重要，可隨時了解患者基本情況及四肢感覺肌力情況變化。需時刻注意心電監(jiān)護情況變化，若出現(xiàn)血壓、心率、指脈氧飽和度等指標下降時，應(yīng)及時中止牽引，必要時予氣管插管治療。牽引復位過程中，不可快速增加顱骨牽引的重量，應(yīng)每隔3～5 min增加2 kg，間斷透視下觀察椎間隙高度和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的形態(tài)，尤其注意辨別關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折塊。當椎間隙高度恢復，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)尖對尖達到“棲息”狀態(tài)時，可用手法適當輔助牽引，同時增加屈曲角度協(xié)助復位。當透視側(cè)位下椎體序列恢復，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)排列恢復正常時，即可將頸椎由屈曲位改為稍過伸位，同時減輕牽引重量。需要注意的是僅觀察標準側(cè)位不足以判斷是否已經(jīng)完全復位，應(yīng)調(diào)整C型臂X線機角度，多個角度透視左右斜位片，確定復位成功。

Lifeso等[17]認為，對于急性脊髓損傷，在傷后72 h內(nèi)行減壓固定不僅可以促進神經(jīng)系統(tǒng)功能盡快恢復，還可以減少相應(yīng)并發(fā)癥，于早期開始肢體康復訓練。Nagata等[18]開展了一項多中心研究探討頸椎骨折脫位的手術(shù)時機，結(jié)果顯示早期手術(shù)更利于患者的神經(jīng)功能恢復，但這個早期手術(shù)的時間是傷后4～6 h，對于大部分臨床醫(yī)療機構(gòu)難以實施。而Vaccaro等[19]進行的一項前瞻性研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后72 h內(nèi)減壓與5 d后減壓，神經(jīng)功能恢復無明顯差異。本次研究中，牽引組患者入院后24 h內(nèi)完成Ⅰ期顱骨牽引復位，入院后2～5 d完成Ⅱ期頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)；撬撥組患者入院后3～5 d完成頸椎前路復位+減壓融合內(nèi)固定術(shù)，兩組患者術(shù)后1年脊髓損傷ASIA分級的差異無統(tǒng)計學意義。

顱骨牽引復位以及前路撬撥復位均是常用復位方式，但臨床具體方案的選擇尚存在一定爭議。本研究結(jié)果表明，Ⅰ期牽引后Ⅱ期手術(shù)前、Ⅱ期手術(shù)后及術(shù)后1年，顱骨牽引組感覺及運動功能評分均優(yōu)于撬撥組，提示Ⅰ期顱骨牽引復位結(jié)合Ⅱ期頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)可加快恢復進程，效果更佳。分析其原因：① 患者早期清醒狀態(tài)下行顱骨牽引復位，早期初步穩(wěn)定脊柱，復位后避免了神經(jīng)進一步損害加重，可有效改善機體神經(jīng)功能。② 前路撐開撬撥復位固定在全麻下進行，操作重點是撬撥輔助椎間縱向撐開，雖然也可將頸椎骨折脫位復位，但術(shù)中難以避免因反復牽引撬撥造成脊髓損傷，且椎間撐開有可能進一步造成脊髓受壓增加[20]。而顱骨牽引復位在心電監(jiān)護下進行，無需麻醉，可與患者保持交流，并實時監(jiān)測患者生命體征，可有效降低脊髓神經(jīng)損傷風險；同時Ⅰ期顱骨牽引復位后有效降低了Ⅱ期頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)復雜程度，降低了Ⅱ期手術(shù)時間、出血量，并顯著降低了脊髓神經(jīng)損傷風險，術(shù)后神經(jīng)功能恢復更快更佳。本研究中，兩組術(shù)后1年脊髓損傷ASIA分級較術(shù)前均有明顯改善，雖然兩組術(shù)后1年比較差異無統(tǒng)計學意義，但顱骨牽引組術(shù)后改善程度及例數(shù)要優(yōu)于撬撥組。同時，顱骨牽引組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于撬撥組，這可能與Ⅰ期顱骨牽引復位后Ⅱ期頸前路減壓融合術(shù)手術(shù)操作簡便，手術(shù)時間短，術(shù)中牽拉時間短有關(guān)。

綜上所述，監(jiān)護狀態(tài)下Ⅰ期顱骨牽引復位結(jié)合Ⅱ期頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療下頸椎單節(jié)段骨折脫位合并關(guān)節(jié)突交鎖效果顯著，可加快恢復進程，有效改善脊髓神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價值較高。但本回顧性研究病例數(shù)較少，隨訪時間短，遠期療效有待進一步觀察。