王海榮，王鳳娟，劉 杰

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，鄭州 450000)

糖尿病腎病是糖尿病患者最重要的合并癥之一，目前其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)迅速增長，在我國其發(fā)病率亦呈上升態(tài)勢，現(xiàn)已成為引發(fā)終末期腎病的第二位因素，僅次于腎小球腎炎[1]。糖尿病腎病的早期臨床癥狀不明顯，但中晚期患者可出現(xiàn)食欲不振、乏力不適、下肢浮腫、呼吸困難等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。目前，維持性血液透析是治療糖尿病腎病的重要手段，被廣泛應(yīng)用于臨床，但長期透析易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，進而引發(fā)感染、心力衰竭、出血等多種并發(fā)癥，危害患者生命安全[2]。對進行維持性血液透析的患者的常規(guī)護理干預(yù)雖包括飲食指導(dǎo)，但常常難以達到預(yù)期效果[3]?？茖W的飲食干預(yù)是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的有效途徑之一，能夠幫助患者合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，提高營養(yǎng)成分的攝入量和吸收效果。本研究旨在分析個體化飲食干預(yù)對糖尿病腎病維持性血液透析患者人體成分指標、營養(yǎng)狀況及炎性因子的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科2019年5月至2021年5月間105例進行維持性血液透析的糖尿病腎病患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為2組。對照組52例，其中男32例，女20例；年齡35～70歲，平均(51.82±5.64)歲；病程1～7年，平均(3.56±0.55)年；維持性血液透析時間4～24個月，平均(13.49±2.95)個月。觀察組53例，其中男32例，女21例；年齡36～69歲，平均(52.41±5.30)歲；糖尿病腎病病程1～6年，平均(3.42±0.51)年；維持性血液透析時間4～25個月，平均(13.63±3.05)個月。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：1)符合糖尿病腎病診斷標準[4]；2)進行維持性血液透析治療；3)病情穩(wěn)定；4)臨床資料完整；5)同意參與研究并簽訂書面協(xié)議。排除標準：1)近1個月有出血史或輸血史者；2)血液疾病患者；3)精神狀態(tài)異常者；4)合并惡性腫瘤者；5)中途退出研究者。

1.2 護理方法

2組均接受血液透析機(上海寰熙醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號：AK200)治療，采用一次性聚砜膜透析器，透析液流量500 mL·min-1，透析血流量250 mL·min-1，透析時間4 h·次-1，3次·周-1。

對照組給予維持性血液透析常規(guī)護理干預(yù)，主要包括健康宣教、心理護理、飲食指導(dǎo)以及對透析管路的加強維護，嚴格控制透析液流量、血流量和透析時間，密切觀察患者狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及時予以處理。

觀察組在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上進行個體化飲食干預(yù)，具體措施包括：1)飲食教育。告知患者控制飲食的必要性，幫助其了解飲食與疾病進展之間的聯(lián)系，引導(dǎo)患者限制鈉鹽攝入，適量補充維生素，重視碳水化合物的攝入，戒煙酒，忌生冷、刺激性強、難消化的食物等。2)飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整。計算患者日均熱量攝入總量，合理規(guī)劃各類營養(yǎng)素的比例。脂肪和植物油占比需達到總熱卡量的25%～30%，蛋白質(zhì)占比需達到總熱卡量的15%～20%，碳水化合物占比需達到總熱卡量的55%～60%，患者全天膳食分配比例按照1/7、2/7、1/7、2/7、1/7分配，保證少食多餐，合理安排進餐時間。具體食物類型的選擇可結(jié)合患者飲食習慣，參考本院自制的《食物成分表》進行選擇搭配。鼓勵患者飲食結(jié)構(gòu)多元化，多進食南瓜、黃瓜等蔬菜和糖分含量較低的水果，適量進食魚、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。3)自我飲食管理。向患者發(fā)放《食物成分表》，鼓勵其學習并掌握各類食物的成分含量，明確自身能夠進食的食物種類和應(yīng)該避免進食的食物種類，提高患者自我飲食管理能力。4)監(jiān)督與管理。每位患者需根據(jù)自身疾病狀態(tài)和營養(yǎng)需求制定個體化飲食登記表，根據(jù)食物的類型、重量和飲食結(jié)構(gòu)，每周估算日均蛋白質(zhì)攝入量和日均攝入總熱量。根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)情況及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，囑患者家屬對其飲食完成情況進行協(xié)助監(jiān)督。

2組干預(yù)時間均為6個月。

1.3 評估標準

1.3.1 營養(yǎng)狀況

于干預(yù)前和干預(yù)6個月后，采集2組晨間空腹靜脈血5 mL，經(jīng)抗凝、離心、血清分離等操作后，用全自動生化分析儀(北京泰林東方商貿(mào)有限公司生產(chǎn)，型號：ADVIA2400)檢測轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平，采用免疫比濁法計算2組每日蛋白分解率(nPCR)。

1.3.2 人體成分指標

于干預(yù)前和干預(yù)6個月后，測量2組肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、中臂圍(MAC)、中臂肌圍(MAMC)水平。

1.3.3 炎性因子水平

于干預(yù)前和干預(yù)6個月后，采集2組患者空腹狀態(tài)清晨靜脈血4 mL，經(jīng)抗凝、離心、血清分離等操作后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)狀況比較

觀察組干預(yù)后TRF、ALB、PA、nPCR水平均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組營養(yǎng)狀況比較

2.2 2組人體成分指標比較

觀察組干預(yù)后TSF、MAC、MAMC水平均顯著高于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 2組人體成分指標比較

2.3 2組炎性因子水平比較

觀察組干預(yù)后TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均顯著低于對照組(P<0.001)，見表3。

表3 2組炎性因子水平比較

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，以慢性高血糖、蛋白尿等為主要臨床表現(xiàn)，其致病因素與遺傳、高血糖造成的代謝異常有關(guān)[5]。為了減緩糖尿病腎病病情發(fā)展，臨床多采用維持性血液透析治療，幫助患者清除代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，但在長期治療過程中，維持性血液透析患者可出現(xiàn)低蛋白血癥、肌肉蛋白消耗、炎癥反應(yīng)等進行性營養(yǎng)不良狀態(tài)，對患者預(yù)后造成不良影響[6]。因此，對患者透析期間的營養(yǎng)干預(yù)逐漸受到臨床重視。目前臨床所采用的血液透析常規(guī)干預(yù)措施在營養(yǎng)干預(yù)方面仍存在一定缺陷，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀態(tài)欠佳[7]。而個體化飲食干預(yù)能夠以患者為中心，幫助其構(gòu)建合理的膳食結(jié)構(gòu)，強化其自我管理意識，培養(yǎng)其健康飲食行為，盡量滿足患者機體的營養(yǎng)物質(zhì)需求[8]。因此，個體化飲食干預(yù)或許能夠彌補常規(guī)干預(yù)措施中的不足，提高干預(yù)效果。

相關(guān)研究[9]指出，營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量不足和長期血液透析造成的蛋白與能量消耗是導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的直接因素。本研究結(jié)果表明，觀察組干預(yù)后TRF、ALB、PA、nPCR、TSF、MAC、MAMC水平均高于對照組，提示加用個體化飲食干預(yù)能夠有效改善患者營養(yǎng)狀況和人體成分指標。分析原因可能在于，個體化飲食干預(yù)能夠根據(jù)患者疾病進展狀態(tài)和飲食習慣定制個體化膳食結(jié)構(gòu)，同時通過多元化的飲食種類刺激患者食欲，保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量[10]，且能夠通過飲食教育幫助患者正確認識健康飲食的重要性，幫助其樹立健康飲食觀念，培養(yǎng)正確的飲食行為，再加上醫(yī)護人員及患者家屬對患者飲食狀況的共同監(jiān)督，能夠全面、科學地控制其營養(yǎng)元素的攝入，從而改善其營養(yǎng)狀況。

糖尿病腎病維持性血液透析患者由于長期使用靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)致微炎癥狀態(tài)，同時患者營養(yǎng)狀態(tài)較差導(dǎo)致機體免疫力下降，又加重了機體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均低于對照組，提示增加個體化飲食干預(yù)能夠有效降低患者機體內(nèi)炎性因子水平。分析原因可能在于，個體化飲食干預(yù)能夠制定符合患者營養(yǎng)需求的膳食結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)不同營養(yǎng)的有效搭配，提高其營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量和吸收量，增強機體免疫功能，促進炎癥反應(yīng)消退，降低炎性因子水平。

綜上所述，針對糖尿病腎病維持性血液透析患者的個體化飲食干預(yù)效果明顯，能夠降低機體內(nèi)炎性因子水平，改善營養(yǎng)狀況和人體成分指標，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究中缺少對人體成分指標、炎性因子的動態(tài)觀察，數(shù)據(jù)存在一定偏倚，今后將繼續(xù)改進并深入研究。