徐 琳，于江燕，張一瓊

(1.安義縣人民醫(yī)院婦產科，江西 安義 330500； 2.江西省婦幼保健院產科，南昌 330006； 3.南昌大學第一附屬醫(yī)院婦產科，南昌 330006)

近年來我國剖宮產率呈上升趨勢，從2008年的29%上升至2014年的35%[1]。2010年，WHO對亞洲地區(qū)9個國家與地區(qū)的母兒健康調查結果顯示，中國剖宮產率已達46.2%，明顯高于同期其他亞洲國家(27%)[2]。隨著我國計劃生育二胎政策的放開，剖宮產后再次妊娠的產婦顯著增多，其分娩方式的選擇已經成為產科醫(yī)務人員關注的重點。

選擇性再次剖宮產(elective repeat cesarean section，ERCS)手術并發(fā)癥、兇險型前置胎盤以及胎盤植入的發(fā)生率增加，尤其是胎盤植入相關的并發(fā)癥尤為嚴重，增加孕產婦子宮切除、大出血以及新生兒窒息等風險[3-5]。與ERCS相比，剖宮產后再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)的母嬰并發(fā)癥較少，產后恢復期更短，能使產婦顯著獲益，因此越來越多的產婦選擇VBAC。有研究[6]顯示VBAC成功率已達60%～80%，但仍然存在試產失敗的風險。VBAC一旦失敗，緊急剖宮產率明顯升高，出現(xiàn)子宮破裂、孕產婦死亡、新生兒重度窒息、新生兒缺血缺氧性腦病等嚴重后果的概率也大大增大。權衡不同分娩方式的利與弊，指導產婦選擇合適的分娩方式，是產科醫(yī)師面臨的重要問題之一。本研究分析VBAC成功率的影響因素，并比較VBAC成功與否的妊娠結局，旨在為剖宮產后再次妊娠的產婦選擇理想分娩方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料及分組

回顧性分析2018— 2019 年于安義縣人民醫(yī)院婦產科分娩的439例產婦的臨床資料。納入標準參考美國婦產科醫(yī)師學會(ACOG)的相關指南[7]，具體為：1)產婦及其家屬有陰道試產意愿；2)既往僅有1次子宮下段橫切口剖宮產史，剖宮產術中無異常，術后無感染，且無其它子宮手術史(如子宮肌瘤剔除術、子宮穿孔、子宮破裂等)；3)無絕對剖宮產指征(如頭盆不稱、骨盆狹窄等)或先兆子宮破裂；4)距離前次剖宮產手術時間>12個月；5)單胎頭位妊娠；6)無前次分娩子宮破裂史。

據(jù)產婦最終分娩結果將其分為VBAC成功組(n=382)和VBAC失敗組(n=57)，成功率為87.02%。失敗組轉剖宮產原因：子宮破裂2例，胎盤早剝4例，胎窘26例，產程停滯10例，頭盆不稱14例，宮腔感染1例。

本研究通過江西省婦幼保健院倫理委員會審查。

1.2 分析方法

收集的病例信息包括：此次分娩的年齡、分娩前BMI、孕產次、距前次剖宮產時間、前次剖宮產手術指征、孕16周及以上陰道流產史及陰道分娩史、子宮下段疤痕厚度、宮頸 Bishop評分、分娩孕周、胎兒體重等。比較VBAC成功組和失敗組的臨床資料，分析影響VBAC成功率的獨立因素，并比較2組母嬰結局。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組一般臨床資料比較

VBAC成功組分娩時BMI、孕周、胎兒體重顯著低于失敗組，孕次、產次、Bishop評分顯著高于失敗組(均P<0.05)。2組年齡、距前次剖宮產時間、下段疤痕厚度及前次剖宮產手術指證比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 影響VBAC成功率的單因素分析

單因素分析結果顯示，BMI、陰道分娩史、孕周、Bishop評分、胎兒體重是影響2組VBAC成功與否的主要因素見表2。

表2 2組單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

綜合醫(yī)師臨床經驗及單因素分析結果，將BMI、有孕周16周及以上的流產史或陰道分娩史、Bishop評分和胎兒體重納入Logistic回歸分析，結果顯示有孕周16周及以上流產史或陰道分娩史(尤其是有VBAC史)、Bishop評分≥6分及胎兒體重<3.0 kg是VBAC成功率的有利影響因素(P<0.05)，而BMI≥30 kg·m-2是VBAC失敗的獨立危險因素。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 2組母嬰結局比較

VBAC成功組中1例產婦胎兒胎盤娩出后陰道出血多，行宮腔探查發(fā)現(xiàn)子宮切口不連續(xù)，遂行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)子宮破裂，行子宮修補術，新生兒1 min Apgar評分10分，母嬰結局良好。失敗組中1例在試產過程中出現(xiàn)頻繁胎心減速而行緊急剖宮產，術中子宮完全破裂，出血2000 mL，輸懸浮紅細胞4.5 U，血漿400 mL，新生兒1 min Apgar評分5分，入新生兒科治療；另有1例因試產過程中出現(xiàn)胎心持續(xù)170次·min-1，急診剖宮產，術中發(fā)現(xiàn)子宮下段切口疤痕菲薄僅剩漿膜層，考慮子宮不完全破裂，新生兒Apgar評分10分，母嬰結局良好。

VBAC成功組新生兒Apgar評分明顯高于對照組(P<0.001)，出血量、新生兒窒息率、住院時間和治療費用均顯著低于失敗組(P<0.05)，見表4。2組均未出現(xiàn)子宮切除、母兒死亡等嚴重情況。

表4 2組母嬰結局比較

3 討論

3.1 VBAC的可行性

在我國全面實施“二胎”政策以及第一胎剖宮產率高企的背景下，有剖宮產史女性再次妊娠分娩方式的選擇問題日益凸顯。近年來，國內外學者對VBAC的可行性及安全性進行了大量的研究，目前主流觀點認為，在掌控好陰道試產指征的條件下，VBAC是可行的，成功率為60%～80%[7-8]。 本研究納入的439例產婦VBAC的成功率為87.02%，略高于文獻報道，分析其原因主要是：安義縣人民醫(yī)院建立了VBAC專科門診，為剖宮產術后再次妊娠的產婦提供個體化的指導方案，對有VBAC意愿者從早孕期開始進行VBAC知識宣教，營養(yǎng)咨詢和體重監(jiān)控。

3.2 影響VBAC成功率的相關因素

本研究發(fā)現(xiàn)，入院時宮頸Bishop評分≥6分、有16周及以上陰道分娩或流產史(尤其是既往有VBAC史)、胎兒體<3.0 kg的產婦VBAC成功率較高?？紤]到孕周與胎兒體重呈線性相關，孕周越長，胎兒體重越大，故未將孕周納入預測方程中。KNIGHT等[9]發(fā)現(xiàn)巨大兒與VBAC失敗顯著相關。MICEK等[10]研究表明胎兒體重與VBAC成功率有關，陰道分娩史(剖宮產前OR=2.03，剖宮產后OR=1.99)及自然臨產(OR=7.78)是VBAC成功的獨立影響因素。

入院時的Bishop評分可在一定程度上反映產婦臨產程度。本研究結果顯示，Bishop評分≥6分產婦VBAC成功率是1～3分產婦的3.457倍，既往有VBAC史的產婦較有剖宮產前陰道分娩史的產婦VBAC成功率更高(OR=7.882比OR=4.937)。這與GARCIA BENITEZ等[11]研究一致，其研究認為Bishop評分較高、有陰道分娩史且胎兒體重較小的產婦VBAC更容易成功。

TESSMER TUCK等[12]研究認為BMI<30 kg·m-2是VBAC的獨立影響因素。MANZANARES等[13]研究報道BMI>25 kg·m-2的產婦試產失敗率更高。本研究結果顯示，分娩時BMI≥30 kg·m-2的產婦試產失敗率更高，是VBAC獨立危險因素。有計劃進行VBAC的產婦孕期內應重視體重管理。

產婦年齡對VBAC成功率的影響尚存爭議。EDEN等[14]研究認為，產婦的年齡與陰道試產成功率成負相關。然而SHWAL等[15]研究認為年齡并不影響VBAC成功率。本研究結果認為，年齡因素對于預測VBAC成功率作用不大。

目前臨床上主要根據(jù)距上次剖宮產的時間及子宮下段肌層厚度來判斷子宮疤痕愈合情況。本院對VBAC產婦常規(guī)行子宮下段肌層厚度超聲檢查，重點在于觀察肌層的連續(xù)性。2例下段厚度1.5 mm的產婦均VBAC成功，2例子宮破裂產婦下段厚度分別為2.3 mm和2.5 mm，提示子宮下段肌層厚度尚無法單獨作為預測VBAC成功率的依據(jù)，這與大多數(shù)研究結果一致。而TZANKOVA等[16]研究發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度與子宮破裂的發(fā)生率有一定相關性，臨床上產科醫(yī)師對下段肌層厚度仍相當重視，對于B超提示子宮下段薄或缺乏連續(xù)性的產婦建議剖宮產，但目前尚未統(tǒng)一下段厚度最佳界值。本研究未發(fā)現(xiàn)距上次剖宮產分娩時間長短與VBAC成功率存在關聯(lián)，這可能由于大多數(shù)入選產婦距上次剖宮產分娩時間較長。

3.3 VBAC母嬰結局

VBAC最大的風險是子宮破裂。本研究內共發(fā)生子宮破裂3例，發(fā)生率為0.68%。因此，在VBAC產婦試產過程中應密切監(jiān)測先兆子宮破裂的征象，持續(xù)進行胎心監(jiān)護監(jiān)測胎心變化，同時觀察產婦腹形的變化及子宮下段有無壓痛，警惕子宮破裂的發(fā)生，必要時立即行剖宮產術終止妊娠。

VBAC成功組產后2 h內出血量、住院天數(shù)及住院費用均少于失敗組?？梢?，陰道分娩產婦出血少，住院時間短費用少，且恢復快。且成功組新生兒Apgar評分高于失敗組，說明VBAC對新生兒無不良影響，安全性高。然而失敗組新生兒窒息率高于成功組，表明試產失敗有可能增加胎兒窘迫風險。

3.4 本研究的優(yōu)勢和不足

本研究病例來源真實，信息可靠，采用病例對照設計，能充分反映研究對象的真實情況，可為臨床醫(yī)師制定個體化分娩方案提供一定參考。但本研究存在以下不足：1)沒有與無剖宮產史陰道試產者及有剖宮產史直接進行剖宮產的二次產婦的母嬰結局進行對比，分析結果可能比較片面；2)只納入了本院數(shù)據(jù)，樣本量較小，缺乏代表性。因此，未來需進行大樣本、多中心、前瞻性的病例對照研究來完善相關預測模型。