黃無(wú)浪，張旭華，張 亮

(1.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，江西 吉安 343000； 2.宜春市仁德醫(yī)院普通外科，江西 宜春 336000)

改革開(kāi)放之后，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高速發(fā)展，隨之而來(lái)的車(chē)禍及各種意外發(fā)生率也不斷上升，而脾破裂作為首當(dāng)其沖的腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷，發(fā)生率高達(dá)30%[1-2]?；凇氨Ｃ谝弧⒈Ｆ⒌诙痹瓌t[3]，對(duì)于分級(jí)為Ⅲ級(jí)脾破裂合并生命體征不穩(wěn)定者，臨床上通常都采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)方式，實(shí)行全脾切除。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的提高及各大醫(yī)院術(shù)前流程的簡(jiǎn)化，相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡下行全脾切除療效顯著。本研究探討采用腹腔鏡全脾切除術(shù)治療Ⅲ級(jí)脾破裂的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月至2020年7月在井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院治療的42例外傷性脾破裂患者，按手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡組21例和開(kāi)腹組21例。腹腔鏡組：男15例、女6例；年齡21～58歲，平均(34.6±7.6)歲；受傷原因?yàn)檐?chē)禍傷12例、重物撞擊9例；入院后生命體征不穩(wěn)定者12例；均為本市區(qū)內(nèi)患者，受傷至入院平均時(shí)間1.4 h。開(kāi)腹組：男13例、女8例；年齡19～60歲，平均(33.6±8.8)歲；受傷原因?yàn)檐?chē)禍傷10例、重物撞擊11例；入院后生命體征不穩(wěn)定者10例；均為本市區(qū)內(nèi)患者，受傷至入院平均時(shí)間1.1 h。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)入院前經(jīng)本院門(mén)診明確診斷為脾破裂；2)常規(guī)行多排高分辨螺旋CT分級(jí)；3)臨床診斷脾破裂Ⅲ級(jí)；4)閉合性腹部損傷，無(wú)其他嚴(yán)重復(fù)合傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)無(wú)誘因?qū)е碌淖园l(fā)性脾破裂；2)合并復(fù)合傷；3)意識(shí)喪失，家屬無(wú)法配合。

1.2 手術(shù)方法

2組均采用模塊化診療：1)入院后即刻進(jìn)入綠色通道，急診科、肝膽外科聯(lián)合診治，優(yōu)先安排影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)性檢查，快速評(píng)估病情、排除手術(shù)禁忌；2)手術(shù)室第一時(shí)間準(zhǔn)備手術(shù)間，啟動(dòng)自體回收裝置，安排麻醉、護(hù)理相關(guān)人員接診；3)手術(shù)組人員進(jìn)入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)，病房組行醫(yī)療簽字，輸血、輸液、抗休克同時(shí)送入手術(shù)室。

腹腔鏡組采用腹腔鏡脾切除手術(shù)：全身麻醉插管成功后，左側(cè)墊高，按照4孔法布局(觀察孔：臍右側(cè)2 cm；主操作孔：劍突與臍中線左側(cè)2 cm；副操作孔：劍突下3 cm及左下腹腋前線脾下緣處)，取右側(cè)45°臥位，接自體回收裝置吸出積血，充分暴露術(shù)野，沿后腹膜入路打通隧道，利用腔鏡下直線切割閉合器離斷脾門(mén)及脾短血管，4-0普利林線連續(xù)縫合加固，注意保護(hù)胰尾，沖洗腹腔后置入引流管后結(jié)束手術(shù)。

開(kāi)腹組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹脾切除手術(shù)：全身麻醉成功后，仰臥位，取左腹直肌旁切口，逐層入腹，探查腹腔確定脾破裂，同時(shí)行自體血回輸，紗墊填塞脾窩處抬起脾臟，靠近脾門(mén)用脾蒂鉗夾閉脾蒂控制活動(dòng)性出血，注意保護(hù)胰尾，超聲刀離斷脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾腎韌帶游離脾臟，組織剪離斷脾蒂，移除脾臟，雙重縫扎脾蒂，沖洗腹腔后置入引流管，逐層關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后發(fā)熱、腸粘連和切口感染)發(fā)生率、術(shù)后血小板變化(術(shù)后血小板升高峰值)和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血小板升高峰值和住院時(shí)間比較

2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組術(shù)后血小板升高峰值較開(kāi)腹組明顯降低，住院時(shí)間較開(kāi)腹組明顯縮短(均P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血小板升高峰值和住院時(shí)間比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n(%)

3 討論

早期腹腔鏡手術(shù)局限用于脾良性腫瘤、門(mén)脈高壓等非急診手術(shù)，以及Ⅰ—Ⅱ級(jí)脾臟破裂患者[4-5]。在臨床上，Ⅲ級(jí)脾破裂傷及脾門(mén)及脾血管，出血多，術(shù)前患者生命體征多不穩(wěn)定，為盡早進(jìn)腹切除脾臟而往往采取開(kāi)腹方式[6-7]。隨著本院創(chuàng)傷中心的建立，本院對(duì)于出血性疾病的救治取得了很大進(jìn)步。院內(nèi)各科協(xié)調(diào)水平的提高，以及模塊化方式統(tǒng)一布局，使得術(shù)前時(shí)間縮短，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)降至最低。同時(shí)，微創(chuàng)技術(shù)的提高，以及自體血回收技術(shù)的應(yīng)用，都是實(shí)行腔鏡脾切除手術(shù)的有力保證。綜合以上因素，筆者猜想在模塊化管理方式下，腹腔鏡脾切除術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹脾切除術(shù)。

脾臟位于腹腔深部，常規(guī)腔鏡暴露困難。筆者采用肩背部墊高30°，右側(cè)臥位45°，相當(dāng)于開(kāi)放手術(shù)中將脾臟脫出，除更好地顯露脾臟外，還可壓迫脾蒂起到止血作用[8-9]。脾臟質(zhì)地脆，且是血竇器官，器械牽拉、分離時(shí)易導(dǎo)致再出血[8]。為避免副損傷，筆者采用腹膜后入路，“農(nóng)村包圍城市”思路，將Gerota筋膜打開(kāi)，由外向內(nèi)、由下往上，打通脾臟后隧道，充分游離出脾門(mén)及脾短血管[8-9]。為保證脾門(mén)血管有效地結(jié)扎，筆者使用腔鏡下直線切割閉合器離斷脾蒂，并用4-0普利林線連續(xù)縫合加固。本研究發(fā)現(xiàn)，2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但相較于開(kāi)腹組，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥減少、血小板升高峰值降低、住院時(shí)間縮短(P<0.05或P<0.001)。說(shuō)明腹腔鏡脾切除術(shù)可降低血小板上升峰值，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，模塊化方式腹腔鏡脾切除治療外傷Ⅲ級(jí)脾破裂安全有效。出血性疾病往往需就近就醫(yī)，基層醫(yī)院可合理應(yīng)用模塊化方式，按規(guī)范利用微創(chuàng)技術(shù)，將腹腔鏡脾切除術(shù)應(yīng)用于Ⅲ級(jí)脾破裂的治療。