占丹丹，楊 梅，蘇曉霞，何明杰

(1.江西省人民醫(yī)院、南昌醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南昌 330006；2.江西省第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科，南昌 330002)

IgA腎病是以腎小球系膜區(qū)IgA(IgA1分子為主)或者含IgA1免疫復(fù)合物(IgA1-IgG-IC)沉積導(dǎo)致了炎癥和腎小球損傷為特征的一種原發(fā)性腎炎[1-2]；臨床無肌病性皮肌炎(CADM)是具有典型皮肌炎皮膚損害、但無肌炎表現(xiàn)的自身免疫性肌病，屬于經(jīng)典皮肌炎的一個亞型[3]，當(dāng)出現(xiàn)間質(zhì)性肺病時，死亡率明顯增加[4]。筆者報告1例CADM，其以腎病為首發(fā)表現(xiàn)，肺部病變進行性加重，通過進一步檢查診斷CADM。

1 臨床資料

患者，男，67歲，因“雙下肢水腫伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛10 d”于2021年8月5日入江西省人民醫(yī)院腎內(nèi)科。既往病史無特殊。入院查體：雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺底可聞及Velcro音，四肢顏面未見皮疹，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無明顯紅腫，四肢肌力正常，雙下肢輕度水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞5.17×109L-1，紅細(xì)胞86 g·L-1，血小板187×109L-1。血生化：總蛋白52.3 g·L-1，白蛋白25.3 g·L-1，球蛋白27 g·L-1，肝酶、心肌酶均正常。尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿總蛋白尿肌酐比2.35 g·L-1?？购丝贵w、抗結(jié)核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體、風(fēng)濕全套、血尿輕鏈、免疫球蛋白、腫瘤標(biāo)志物均陰性。血沉41 mm·h-1?？购丝贵w譜：Ro-52陽性。血氣分析：pH 7.5，血氧分壓48.2 mmHg(6.4 kPa)，二氧化碳分壓32.4 mmHg(4.3 kPa)，血氧飽和度87.3%(未吸氧)。胸部CT提示雙肺感染，雙肺少量胸腔積液，兩肺間質(zhì)性改變(封三圖1A)。心臟彩超提示中度肺動脈壓升高[42.0 mmHg(5.6 kPa)]。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)CT：雙膝痛風(fēng)石形成，伴周圍軟組織腫脹、雙膝退行性變。心電圖、腹部彩超未見異常。骨髓穿刺(骨穿)：增生性貧血(內(nèi)鐵低下)?？沽字窤2受體抗體呈陰性。地中海貧血基因：B-地中海貧血基因突變，CD27-28雜合。2021年8月21日腎穿刺結(jié)果示：IgA()沿系膜區(qū)呈逗點狀沉積(封三圖2)；光鏡下可見25個腎小球，其中6個腎小球球性硬化，其余腎小球細(xì)胞數(shù)目顯著增加，并且主要以內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生為主(封三圖3)；超微結(jié)果鏡下未檢測到腎小球。相關(guān)的病理診斷為膜增生型IgA腎病。具體表現(xiàn)為：毛細(xì)血管襻狹窄，基底膜沒有出現(xiàn)明顯增厚；未見釘突樣結(jié)構(gòu)，可見系膜插入及雙軌形成；系膜區(qū)嗜復(fù)紅蛋白沉積，壁層上皮細(xì)胞沒有明顯增生，新月體未見形成；腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)空泡及顆粒變性，小灶狀萎縮(萎縮面積約5%)，腎間質(zhì)小灶狀炎癥細(xì)胞浸潤伴纖維化，小動脈管壁增厚，管腔狹窄。

A：雙肺感染，雙肺少量胸腔積液，兩肺間質(zhì)性改變(2021-08-06)；B：兩肺感染治療后，較前加重，兩肺間質(zhì)性改變(2021-10-14)；C：兩肺斑片影較前增多，病灶較前進展，雙側(cè)胸腔少量積液(2021-11-20)；D：兩肺斑片影較前減少，雙側(cè)胸腔積液較前減少(2022-01-02)。

A：IgA()沿系膜區(qū)呈逗點狀沉積；B：白蛋白(ALB)染色陰性；C：IgM染色(+)。

2021年8月28日開始給予強的松30 mg 6片+每半月環(huán)磷酰胺0.4 g靜滴治療，輔以降尿蛋白、抗血小板聚集等治療。9月底進行隨診，患者血白蛋白最高升至30.4 g·L-1，尿蛋白陰性，尿總蛋白尿肌酐比0.3 g·L-1。10月14日患者再次復(fù)診時出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽，胸部CT提示病灶較前進展(封三圖1B)，支氣管鏡示支氣管內(nèi)膜炎。肺泡灌洗液未見異常。結(jié)核分支桿菌陰性。灌洗液經(jīng)二代測序技術(shù)分析其病菌微生物構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)含有銅綠假單胞菌、冠狀病毒。給予抗感染、尼達尼布抗纖維化、阿比多爾抗病毒等治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)。11月20日再次出現(xiàn)咳嗽，復(fù)查胸部CT提示肺間質(zhì)性改變較前加重(封三圖1C)。11月24日改為強的松50 mg抗炎治療，并抗感染等治療。外送肌炎全套提示抗MDA5抗體、抗Ro-52抗體。12月4日加用他克莫司1 mg·次-1，2次·日-1。2022年1月2日復(fù)查胸部CT提示間質(zhì)性肺病較前好轉(zhuǎn)(封三圖1D)。

A：腎組織HE染色(×100)，可見25個腎小球，其中6個腎小球球性硬化；B：腎組織PAS染色(×400)，可見腎小球細(xì)胞數(shù)目明顯增多，以內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生為主；C：腎組織PASM染色(×400)，可見基底膜無明顯增厚，未見釘突樣結(jié)構(gòu)，可見系膜插入及雙軌形成；D：腎組織Masson染色(×400)，可見系膜區(qū)嗜復(fù)紅蛋白沉積，壁層上皮細(xì)胞沒有明顯增生，新月體未見形成，腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)空泡及顆粒變性。

2 討論

IgA腎病，又稱Berger病，是一類自身免疫性腎病，其致病原因尚未完全清楚，目前廣泛被接受的致病理論是“四次打擊假說”，即血清半乳糖缺陷型IgA1蛋白水平增加，隨后其會被IgG抗體識別，進而促使相關(guān)抗體表達并且形成復(fù)合物，最終復(fù)合物廣泛累積在腎臟中，造成腎系膜細(xì)胞增生、腎小球炎癥等腎相關(guān)損傷[5]。無肌病性肌炎是系統(tǒng)性疾病，全身系統(tǒng)均可累及，肺是其最常見受累臟器，間質(zhì)性肺疾病是常見的表現(xiàn)形式，約占60.98%[6]。對于不同的皮肌炎患者來說，會存在不同的臟器受累，臨床表現(xiàn)也各不相同[7]。關(guān)于累及腎臟的報道目前比較少見。本例患者以腎病表現(xiàn)起病，無肌病、皮膚及肌酶陽性表現(xiàn)，治療過程中出現(xiàn)間質(zhì)性肺病進一步加重，病情變化急驟，亟待明確診斷。陳芳等[8]研究發(fā)現(xiàn)，抗MDA5抗體在診斷以間質(zhì)性肺病為表現(xiàn)的無肌病性肌炎方面，是可靠的分子標(biāo)記物。由于本例患者在就診過程中出現(xiàn)間質(zhì)性肺病進行性加重，且外送肌炎全套提示抗MDA5抗體陽性，從而最終明確IgA腎病合并無肌病性皮肌炎的診斷。由于缺乏無肌病性皮肌炎的疾病模型，抗MDA5抗體的致病機制還未被闡明。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，在間質(zhì)性肺病合并無肌病性皮肌炎疾病發(fā)展過程中，抗MDA5抗體可能參與誘發(fā)自身免疫。同時，結(jié)合之前的病例報道[10]，皮肌炎誘發(fā)的體液免疫會參與IgA腎病發(fā)生。因此，筆者推測無肌病性皮肌炎患者累積腎臟疾病并使其遭受損傷可能與抗MDA5抗體有關(guān)，但是相關(guān)證據(jù)還有待挖掘。

綜上所述，對于CADM患者來說，很可能會并發(fā)IgA腎病。因此當(dāng)患者出現(xiàn)已有診斷不能解釋的癥狀時，臨床各科室醫(yī)生要詳細(xì)追蹤病例，要敢于質(zhì)疑，警惕其他疾病的可能性，同時要加強各科室的合作，拓寬臨床診療思維。