王根群，黃添容，黃春芳，曾 瀅，曠 麗

南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣州510600

我國已步入老年社會，老齡化形勢日趨嚴峻，老年病人已成為住院病人的主要人群，老年病人具有合并癥、并發(fā)癥多、病情變化快且隱匿等特點，為臨床護理工作帶來巨大的挑戰(zhàn)。衰弱(frailty)是一種老年綜合征，指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)[1]。抑郁是一種以顯著而持久的心境低落為主要特點的精神障礙[2]。我國老年人抑郁癥狀檢出率為19.5%～26.2%[3]。老年住院病人由于疾病導致自理能力受損的現(xiàn)象普遍存在，而衰弱可造成老年人失能、住院、死亡等一系列不良事件發(fā)生，衰弱使老年人死亡率增加1.8～2.3倍、喪失自理能力的風險增加1.6～2.0倍、身體受限的風險增加1.5～2.6倍、住院風險增加1.2～1.8倍[4]。因此，本研究對158例老年住院病人開展衰弱、自理能力及抑郁的現(xiàn)狀調查，了解其相關性，為臨床老年住院病人的衰弱管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，選取2021年2月—2021年8月在廣州市某三級甲等醫(yī)院住院的老年病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②住院時間>72 h；③生命體征平穩(wěn)，意識清晰，能正常溝通；④知情同意，自愿參加本調查。排除標準：①處于疾病的急性期、終末期，大手術后3 d內；②伴有心、肺、腎等重要器官嚴重疾病者，如惡性腫瘤晚期、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭等；③嚴重失語，視力、聽力以及重度認知功能障礙，精神異常無法配合問卷調查者。采用描述性橫斷面研究，樣本量為自變量數(shù)的5～10倍。本研究的自變量有14個，考慮失訪率10%，計算樣本量為77～154例。本次調查共發(fā)放165份問卷，回收有效問卷158份，有效回收率為95.76%。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

為研究者自行編制，內容分為2部分。①人口學資料，包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、經(jīng)濟收入、醫(yī)療費用支付方式、家庭成員及環(huán)境等；②疾病相關資料，主要從病例資料獲取，包括病程、臨床診斷、有無手術治療及慢性疼痛情況、慢性傷口、口服藥物種類、共病、跌倒史等。

1.2.2 衰弱量表(Frail Scale)

衰弱量表是目前應用比較成熟的衰弱評估工具，國內外多個衰弱管理指南均推薦使用衰弱量表，該量表于2008年由國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專家團提出[5]，包括疲勞感(過去1個月感覺疲勞)、耐力(獨立上下10級臺階感到困難)、行動力(獨立行走100 m受限)、多病共存(患5種以上慢性疾病)和體重下降(最近1年體重下降5%以上)5項，每項回答“是”計1分，回答“否”計0分，總分為5分。0分為無衰弱健壯老人，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。衛(wèi)尹等[6]的研究顯示，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.826，內容效度指數(shù)為 0.93～1.00。

1.2.3 Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評定量表

為美國學者Mahoney等[7]于1965年研制，用于日常生活活動能力的評估。包括進食、洗澡、排便等10項內容，總分100 分?！?0分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99為輕度依賴，100為無依賴。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87～0.99，重測信度為0.89，評定者間信度為0.95[7]。本研究中重度依賴表示不能自理，輕、中度依賴表示部分自理，無依賴表示完全自理。

1.2.4 簡版老年抑郁量表(Short Form Geriatric Depression Scale，GDS-15)

GDS-15于1986年由Sheikh等[8]編制，包括消極想法、低落情緒、活動量減少、對現(xiàn)在及未來生活的消極評價等方面的判斷。量表共15個條目，要求受試者回答“是”或“否”。條目1，5，7，11為反向計分，回答“否”計1分，其他條目回答“是”計1分。最高分為15分，分數(shù)越高，表示抑郁癥狀越明顯，≥8分為有抑郁癥狀。2013年,唐丹[9]在我國老年人中應用該量表測得量表Cronbach′s α系數(shù)為0.793,重測信度為0.730。

1.3 質量控制

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準及相關科室的同意；調查前研究者向研究對象解釋研究目的、方法和意義，取得其同意并簽署知情同意書；調查過程中采用統(tǒng)一的測量工具和指導語言，由研究者向研究對象復述問題及備選答案，由其獨立選擇，研究者代填；問卷填寫完畢，立即回收并檢查，及時補漏和糾正錯誤。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 老年住院病人的衰弱情況

本研究中的158例老年住院病人，年齡為60～94(70.37±7.68)歲，其中衰弱組病人65例，占41.1%，衰弱前期組55例，占34.8%，非衰弱組38例，占24.1%。衰弱量表總分為(1.96±1.53)分。衰弱量表各條目得分從高到低排序依次為：耐力[(0.60±0.49)分]、行動力[(0.50±0.50)分]、疲勞感[(0.48±0.50)分]、體重下降[(0.22±0.41)分]、多病共存[(0.15±0.36)分]。

2.2 老年住院病人的自理能力及抑郁情況

本研究結果顯示，老年住院病人GDS-15得分為(3.73±3.00)分，27例病人(17.1%)有抑郁癥狀；老年住院病人BI得分為(78.64±23.87)分，17例(10.8%)病人不能自理，95例(60.1%)部分自理，46例(29.1%)完全自理。

2.3 不同人口學及疾病特征的老年住院病人衰弱的單因素分析(見表1)

表1 不同人口特征老年住院病人衰弱的單因素分析(n=158) 單位：例(%)

(續(xù)表)

2.4 老年住院病人自理能力、抑郁與衰弱的相關性

Spearman相關分析結果顯示，老年住院病人衰弱與BI得分呈負相關，與抑郁量表得分呈正相關(P<0.05)。見表2。

表2 老年住院病人自理能力、抑郁與衰弱的相關性分析(n=158)

2.5 老年住院病人衰弱影響因素回歸分析結果

以衰弱組別作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，采取有序多分類Logistic回歸進行分析。結果顯示，年齡、住院時間、自理能力、抑郁得分、身體鍛煉進入回歸方程。Deviance擬合優(yōu)度檢驗χ2=81.784，P=0.947，表明模型擬合好。年齡(OR=6.001)、住院時間(OR=2.164)、自理能力(OR=30.784)、抑郁(OR=5.161)為老年住院病人衰弱的危險因素，而身體鍛煉(OR=0.394)是老年住院病人衰弱的保護因素。見表3。

表3 老年住院病人衰弱影響因素有序多分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年住院病人的衰弱現(xiàn)狀

本研究結果顯示，老年住院病人衰弱發(fā)生率為41.1%，衰弱前期發(fā)生率為34.8%，高于楊帆等[10]調查的3所醫(yī)院1 400例老年住院病人衰弱發(fā)生率(252例，18.0%)及衰弱前期患病率(458例，32.7%)?？赡芘c使用的衰弱評估工具、樣本量、調查方法不同有關。由于目前尚無統(tǒng)一的衰弱評估工具，各國各地報道的衰弱患病率不盡相同，且差異較大。一項系統(tǒng)評價研究顯示，國內住院病人衰弱患病率為22.6%，其中65～74歲老人衰弱患病率為12.2%，75～84歲者患病率為33.2%，≥85歲者患病率為46.8%[11]。另有研究表明，經(jīng)過1年半時間，由衰弱前期發(fā)展為衰弱的風險是無衰弱老人的5倍[12]。因此，對住院病人盡早開展衰弱篩查和評估、早識別、早干預，可逆轉衰弱狀態(tài)，減少住院老人不良事件和結局的發(fā)生。

3.2 老年住院病人的自理能力及抑郁現(xiàn)狀

本研究結果顯示，老年住院病人GDS-15得分為(3.73±3.00)分，17.1%的病人存在抑郁癥狀，略低于夏艷秋等[13]的研究結果(18.41%)。由于老年住院病人多數(shù)患有多種慢性疾病，軀體功能狀況不如健康人群，加之反復入院，缺乏子女照顧等各種影響因素，容易引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題。因此，提示臨床醫(yī)務人員應重視老年病人的心理健康，尤其是患病時間長、病情嚴重、缺乏家人照顧的老年病人[14-15]。

老年住院病人BI得分為(78.64±23.87)分，10.8%的病人不能自理，60.1%的病人部分自理?？梢姸鄶?shù)老年病人存在不同程度的自理能力受損。有研究表明，老年人由于高齡的影響，身體器官和組織結構退化導致生理機能下降，日常生活自理能力下降；另一方面，老年人患慢性疾病數(shù)量會影響老年人的自理能力，慢性疾病在導致老年人失能的同時會不斷加劇其失能程度，進而影響老年人的生命質量[16]。老年住院病人由于衰老與疾病的疊加影響，其日常生活能力受損的發(fā)生率及程度較一般老年人要高。

3.3 老年住院病人衰弱的影響因素分析

3.3.1 年齡

本研究結果顯示，60～<70歲的病人衰弱患病率17.7%，70～<80歲者衰弱患病率12.0%,≥80歲者衰弱患病率為11.4%。回歸分析結果顯示，年齡是老年住院病人衰弱的危險因素，與國內外多項研究結果一致[17-18]。本研究結果顯示，≥80歲老年病人發(fā)生衰弱的風險高于60～<70歲者(OR=6.001)?？赡苁怯捎诟啐g老年人的身體器官功能的退行性改變，健康儲備和應激能力更為低下，更容易發(fā)生衰弱。因此，應將≥80歲的高齡老年住院病人列為臨床衰弱篩查和管理的重點人群，加強風險防范意識，保證病人安全。

3.3.2 住院時間

本研究結果顯示，住院時間是老年住院病人衰弱的危險因素，住院時間>14 d者發(fā)生衰弱風險是住院時間≤14 d病人的2.164倍。一般而言，病人的病情決定了住院時間的長短，病情越重，住院時間越長，需要的治療和護理也越多。因此，住院時間長的病人具備更高的衰弱風險。然而，目前住院時間作為衰弱的危險因素國內外未見相關報道，今后仍需進一步驗證。

3.3.3 身體鍛煉

本研究結果顯示，身體鍛煉是老年病人衰弱的保護因素(OR=0.394)，與任青卓等[19]的研究結論一致。分析原因，由于衰弱是一種以肌肉減少為主的人體機能減退的狀態(tài)，肌肉質量減少、肌力下降為主要特征，肌少癥已被證實是衰弱的病理生理基礎[20]。而身體鍛煉可增強老年人的肌肉質量和數(shù)量，延緩衰老，預防衰弱的發(fā)生。目前，多個衰弱管理指南均推薦老年人應規(guī)律進行抗阻訓練、平衡訓練和有氧運動均可改善衰弱狀況，降低病死率[21-22]。

3.3.4 自理能力

本研究相關分析結果顯示，衰弱與自理能力呈負相關?；貧w分析結果顯示，部分自理、不能自理病人的衰弱發(fā)生風險分別是完全自理病人的9.016倍、30.784倍。本研究結果表明，自理能力是老年住院病人衰弱的影響因素，與國內外多項研究結果一致[19,23]。國內任青卓等[19]研究顯示，不能自理是廣州老年人衰弱的危險因素(OR=3.295)。國外一項研究也指出，日常生活活動能力(B-ADL)得分低與衰弱相關(OR=2.85)[23]。荷蘭學者Gobbens等[24]提出“衰弱整合模式”，指出衰弱會導致老年人的自理能力出現(xiàn)不同程度地下降，從而使其醫(yī)療資源的需求增加，增加死亡的風險。其原因可能與老年人自理能力降低時，進食能力受到影響，易引起營養(yǎng)不良；身體活動量減少，長期臥床導致肌肉力量下降并易引起并發(fā)癥，最終導致衰弱。因此，臨床護理人員應重點關注病人的自理能力，對于存在自理能力缺陷病人，應基于奧瑞姆自理理論，為其制定合理的日常生活能力訓練計劃，盡最大可能提高病人的自理能力，從而減少衰弱的發(fā)生。

3.3.5 抑郁

本研究相關分析結果顯示，抑郁與衰弱呈正相關，衰弱的5個條目均與抑郁呈正相關，與張紹敏等[25]的研究結果一致。抑郁是老年住院病人衰弱的危險因素，有抑郁癥狀的老年住院病人衰弱的發(fā)生風險更高(OR=5.161)，與多數(shù)研究結論一致[19,26]。有研究發(fā)現(xiàn)，46.5%的衰弱病人同時存在抑郁癥狀，且伴有抑郁癥狀的人群發(fā)生衰弱的風險顯著增加[27]。另外一項隨訪4年的縱向研究表明，衰弱和衰弱前期的老年人相比非衰弱者更容易新發(fā)抑郁且抑郁癥狀持續(xù)時間長[28]。研究表明，炎癥因子升高與抑郁和衰弱的發(fā)生均呈正相關，衰弱與下丘腦-垂體-腎上腺軸失調引起的皮質醇增多、腎上腺雄激素脫氫表雄酮減少有關，將導致肌肉退化或骨密度減低，而老年人抑郁癥狀的發(fā)生也與該功能失調相關[29]。因此，提示臨床護理人員應多關注老年病人的心理健康問題，尤其是喪偶、獨居、病程較長的病人，對于有抑郁傾向的病人要做到早發(fā)現(xiàn)、早干預。通過逆轉衰弱或抑郁癥狀達到改善抑郁癥狀或衰弱的目的。

4 小結

綜上所述，老年住院病人的衰弱狀況不容樂觀，高齡、住院時間>14 d、自理能力受損、有抑郁癥狀的老年病人具有更高的衰弱風險，而身體鍛煉能降低衰弱的發(fā)生風險。因此，臨床應重視老年住院病人自理能力、心理狀態(tài)的評估與干預，建立包括醫(yī)療、護理、心理等多學科的衰弱管理團隊，從衰弱病人的評估、治療、預防、護理多維度進行，預防衰弱發(fā)生，延緩衰弱進展。本研究由于調查時間較短，樣本量較少，調查結果存在一定的局限性，今后將開展多中心大樣本的衰弱調查，從生理、心理、社會、環(huán)境等全面評估老年住院病人，探討老年住院病人衰弱的多種危險因素，構建老年住院病人衰弱發(fā)生的預測模型。