吳 捷，高 穎，章雅青，張媛媛*

1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.University College London Faculty of Population Health Sciences；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)編輯部

護(hù)理能力是在安全、有效的護(hù)理實(shí)踐和干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，運(yùn)用知識(shí)、技能、態(tài)度、價(jià)值觀所表現(xiàn)的綜合能力[1]。新護(hù)士作為臨床護(hù)理隊(duì)伍中不可或缺的新生力量，其護(hù)理能力是保證護(hù)理質(zhì)量的重要因素。隨著2016年國(guó)家衛(wèi)健委《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》的頒布，我國(guó)對(duì)新護(hù)士年限的界定基本統(tǒng)一為2年[2]。但研究表明，由于新護(hù)士的護(hù)理能力水平低、組織支持感不足、職業(yè)認(rèn)同感缺乏等因素，最年輕一代的護(hù)士已被證明是最想離開護(hù)理崗位的人群[3-4]。組織支持感和職業(yè)認(rèn)同感在新護(hù)士適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變、提高護(hù)理能力等方面均發(fā)揮著重要的促進(jìn)作用。目前，國(guó)外對(duì)于新護(hù)士臨床護(hù)理能力的研究開展較早，已形成較系統(tǒng)的研究體系[5-7]。國(guó)內(nèi)在該領(lǐng)域也有一定基礎(chǔ)，但納入新護(hù)士的工作年限差異較大，從3個(gè)月到3年不等，且多聚焦于樣本整體護(hù)理能力水平和影響因素的探索，并未考慮不同工作年限新護(hù)士的差異。因此，本研究旨在調(diào)查新護(hù)士入職2年內(nèi)臨床護(hù)理能力現(xiàn)狀，分析其主要影響因素并比較差異，為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)分類優(yōu)化新護(hù)士入職培訓(xùn)體系，提升新護(hù)士護(hù)理能力提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，于2020年9月選取上海市13所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)2019年及2020年新入職護(hù)士共計(jì)1 071名，剔除規(guī)律作答、錯(cuò)誤填寫的問(wèn)卷共計(jì)54份，獲得有效問(wèn)卷1 017份，問(wèn)卷有效回收率為94.96%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入職工作時(shí)間≤2年；②入職前無(wú)臨床工作經(jīng)驗(yàn)(除實(shí)習(xí))；③在內(nèi)外婦兒、急診、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、手術(shù)室等科室工作；④知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士；②處于孕產(chǎn)假、病假的新護(hù)士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

包括人口社會(huì)學(xué)資料，如性別、年齡、文化程度、戶口類型、戶籍地址、是否獨(dú)生子女等；工作相關(guān)資料如入職年份、帶教方式、是否科室輪轉(zhuǎn)、是否翻夜班等。

1.2.2 護(hù)理能力量表(Nurse Competence Scale，NCS)

該量表為Meretoja等[8]基于Benner理論在2003年編制。包括教育指導(dǎo)、評(píng)估判斷、應(yīng)對(duì)能力、工作角色、幫助角色、質(zhì)量評(píng)價(jià)、護(hù)理干預(yù)7個(gè)維度共73個(gè)條目，每個(gè)條目包含“質(zhì)量”與“頻率”2方面，共同評(píng)定新護(hù)士臨床護(hù)理能力使用頻率和水平。采用0～100分的視覺(jué)模擬量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，以4分制表示使用頻率(0分=不使用；1分=很少使用；2分=偶爾使用；3分=經(jīng)常使用)。護(hù)士能力得分越高表明能力水平越好，0～25分表示能力低，26～50分表示能力一般，51～75分表示能力較好，76～100分表示能力非常好。本研究采用國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)麗麗[9]漢化的中文版護(hù)理能力量表，Cronbach′s α系數(shù)為0.970，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.900～0.950，折半信度為0.940，各維度折半信度為0.820～0.920。

1.2.3 職業(yè)認(rèn)同評(píng)定量表

本研究采用劉玲等[10]編制的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同評(píng)定量表，包括5個(gè)維度共30個(gè)條目。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.938，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.720～0.911；5個(gè)維度的卡方自由度比(χ2/df)值為1.850，信效度均較好。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常不符合計(jì)1分，非常符合計(jì)5分，得分越高表明護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感越高。

1.2.4 組織支持感測(cè)量

采用王皓岑等[11]根據(jù)Eisenberger的組織支持理論編制的護(hù)士組織支持感量表。該量表包括15個(gè)條目，內(nèi)容效度指數(shù)為0.940，Cronbach′s α系數(shù)為0.953，折半信度為0.909，具有良好的信效度。量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分法(1分=非常不同意；2分=不同意；3分=有時(shí)同意；4分=同意；5分=非常同意)，得分越高表明該護(hù)士的組織支持感程度越高。

1.3 資料收集方法

本研究采取線上問(wèn)卷的方式，將調(diào)研二維碼通過(guò)微信發(fā)送至各醫(yī)院數(shù)據(jù)采集聯(lián)系人處，再由其組織符合納入標(biāo)準(zhǔn)的新護(hù)士進(jìn)行填寫。在問(wèn)卷首頁(yè)告知研究對(duì)象此次問(wèn)卷調(diào)研的目的、形式、權(quán)利和保護(hù)等，研究對(duì)象只有閱讀完成并點(diǎn)擊“同意參加調(diào)研”按鈕方才進(jìn)入問(wèn)卷填寫頁(yè)，以此獲取其知情同意。同時(shí)，問(wèn)卷后臺(tái)設(shè)置了消息提醒和填寫次數(shù)限制，避免出現(xiàn)漏填、重復(fù)填寫等問(wèn)題，以此保證問(wèn)卷質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.5 倫理審查

本研究已通過(guò)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生及護(hù)理科研倫理委員會(huì)審查，編號(hào)：SJUPN-202022。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

1 017名新護(hù)士中，男81名，占8%；年齡為(22.41±1.47)歲；來(lái)自上海市以外其他省市的新護(hù)士有457名，占44.9%，其中有250名來(lái)自中西部地區(qū)。本科及以上學(xué)歷新護(hù)士占39.7%。研究對(duì)象中2019年入職的新護(hù)士為455人，占44.74%，2020年入職的新護(hù)士為562人，占55.26%。

2.2 新護(hù)士入職2年內(nèi)護(hù)理能力得分及分布情況

結(jié)果顯示，2019年入職的新護(hù)士護(hù)理能力總分為(77.54±13.04)分，其中護(hù)理能力等級(jí)為“一般”13例(2.86%)，等級(jí)為“較好”和“非常好” 442例，占97.14%。2020年入職的新護(hù)士護(hù)理能力得分為(72.52±14.96)分，其中有6例(1.07%)自評(píng)護(hù)理能力低，等級(jí)為“一般”37例(6.58%)，等級(jí)為“較好”259例(46.09%)。新護(hù)士護(hù)理能力總體得分及能力水平分布情況見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 不同入職年份新護(hù)士護(hù)理能力、職業(yè)認(rèn)同感和組織支持感總體得分情況

圖2 新護(hù)士護(hù)理能力水平分布情況

其次，對(duì)各維度進(jìn)行進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，2019年和2020年入職的新護(hù)士在護(hù)理能力各維度得分排序上一致，均為“教育指導(dǎo)”維度得分最高，其次是“評(píng)估判斷”，得分最低的是“護(hù)理干預(yù)”維度。見(jiàn)表1。

表1 新護(hù)士護(hù)理能力各維度得分情況及使用頻率

2.3 新護(hù)士護(hù)理能力各維度使用頻率情況

從新護(hù)士護(hù)理能力各維度使用頻率上看，2019年入職的新護(hù)士在各維度上的使用頻率為71.76%～78.68%，均顯著高于2020年入職新護(hù)士的使用頻率(65.58%～75.01%)?！百|(zhì)量評(píng)價(jià)”和“護(hù)理干預(yù)”是兩組新護(hù)士均使用頻率最低的2個(gè)維度，見(jiàn)表1。從圖3結(jié)果可見(jiàn)，隨著新護(hù)士對(duì)護(hù)理能力條目使用頻率的增加，護(hù)理能力得分水平不斷提高。

圖3 不同使用頻率的新護(hù)士護(hù)理能力得分情況

2.4 新護(hù)士護(hù)理能力的影響因素分析

自變量賦值情況見(jiàn)表2。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，護(hù)理能力使用頻率和職業(yè)認(rèn)同感對(duì)于不同入職年份的新護(hù)士而言，均是影響其護(hù)理能力水平的主要因素。其次，組織支持感僅對(duì)2019年入職新護(hù)士護(hù)理能力有顯著影響。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況

表3 新護(hù)士護(hù)理能力影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 新護(hù)士積累的工作時(shí)間越長(zhǎng)，護(hù)理能力水平越高

本研究結(jié)果顯示，入職2年內(nèi)的新護(hù)士護(hù)理能力整體水平尚可，并且相比入職1年內(nèi)的新護(hù)士，入職2年內(nèi)的新護(hù)士在護(hù)理能力上呈現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。例如從維度得分看，2019年入職的新護(hù)士更有自信承擔(dān)相應(yīng)的角色，各維度均值均高于75分，達(dá)到“非常好”的等級(jí)。徐雲(yún)等[12]的調(diào)查也支持了這一論斷，即護(hù)理能力和工作時(shí)長(zhǎng)成正比。Benner[13]的“從新手到專家”理論也認(rèn)為新入職護(hù)士隨著工作年限的增長(zhǎng)，其護(hù)理能力和專業(yè)水平均表現(xiàn)出上升趨勢(shì)。結(jié)合本研究而言，2020年新入職的護(hù)士從沒(méi)有工作經(jīng)驗(yàn)的“新手”經(jīng)過(guò)1年甚至更長(zhǎng)的歷練后才能轉(zhuǎn)變?yōu)槟苓\(yùn)用知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)分析問(wèn)題的“進(jìn)階新手”。同時(shí)，護(hù)理是一門應(yīng)用型學(xué)科，其學(xué)科特色在于理論和實(shí)踐的雙向結(jié)合。然而目前新護(hù)士遇到的理論與實(shí)踐差距越來(lái)越突出[14]，甚至經(jīng)歷“轉(zhuǎn)型休克”，這也解釋了本研究中7.65%的2020年新入職護(hù)士自評(píng)護(hù)理能力等級(jí)為“一般”甚至為“低”。因此，護(hù)理教育者要積極探索以崗位勝任力為本位，提高知識(shí)的應(yīng)用能力的教育教學(xué)改革，降低新護(hù)士進(jìn)入臨床后理論與實(shí)踐的脫節(jié)現(xiàn)象。同時(shí)，護(hù)理管理者也要明確新護(hù)士的成長(zhǎng)往往需要一段時(shí)間的學(xué)習(xí)，在這個(gè)過(guò)程中應(yīng)積極做好帶教和引導(dǎo)工作，幫助其盡快掌握護(hù)理技能。

3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)和護(hù)理干預(yù)能力是新護(hù)士尤其需要關(guān)注的不足之處

新護(hù)士入職2年內(nèi)在護(hù)理能力不同維度的得分上，均表現(xiàn)為教育指導(dǎo)得分最高，質(zhì)量評(píng)價(jià)和護(hù)理干預(yù)得分最低。這可能和新護(hù)士普遍缺乏一定批判性思維有關(guān)，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、評(píng)估和預(yù)見(jiàn)、系統(tǒng)性處理問(wèn)題等高級(jí)護(hù)理能力上相對(duì)薄弱[7]，而“質(zhì)量評(píng)價(jià)”和“護(hù)理干預(yù)”正是最能體現(xiàn)上述這些能力的維度。同時(shí)，從能力使用頻率上來(lái)看，新護(hù)士在“質(zhì)量評(píng)價(jià)”和“護(hù)理干預(yù)”2個(gè)維度的使用頻率均最低，尤其2020年入職的新護(hù)士其使用頻率僅為65.58%和67.68%。其次，本研究中有60.3%的新護(hù)士為?？茖W(xué)歷，研究表明，高職高專護(hù)理教育培養(yǎng)下的護(hù)生臨床實(shí)踐能力水平較高[15]，但在整合分析和知識(shí)轉(zhuǎn)化等能力上較本科等高學(xué)歷護(hù)士可能還存在差距[16]。這也在一定程度上導(dǎo)致了質(zhì)量評(píng)價(jià)和護(hù)理干預(yù)維度得分不理想。因此，醫(yī)療環(huán)境巨變更突顯了護(hù)士批判性思維能力的重要性，護(hù)理教育者和管理者更需要在教學(xué)階段和臨床實(shí)踐階段，采取多元的措施培養(yǎng)新護(hù)士批判性接受專業(yè)知識(shí)并將其轉(zhuǎn)化為實(shí)踐證據(jù)的能力，以此促進(jìn)最優(yōu)護(hù)理決策和最佳病人結(jié)局。

3.3 護(hù)理能力的反復(fù)運(yùn)用是提升新護(hù)士護(hù)理能力水平的關(guān)鍵要素

結(jié)果顯示，隨著新護(hù)士對(duì)護(hù)理能力條目使用頻率的增加，護(hù)理能力得分水平不斷提高。同時(shí)，多元線性回歸結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了該發(fā)現(xiàn)。Juntasopeepun等[17]的研究也支持了護(hù)理能力使用頻率和護(hù)理能力水平成正比的論斷。這和護(hù)理學(xué)具有實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科特性密不可分。臨床護(hù)理工作中大量的技能操作必須通過(guò)反復(fù)運(yùn)用和實(shí)踐才能鞏固掌握，且緊急情況的配合應(yīng)對(duì)、護(hù)理干預(yù)的實(shí)施、批判性思維的運(yùn)用等都是建立在扎實(shí)的技能基礎(chǔ)之上。因此，對(duì)于新護(hù)士而言，應(yīng)明確護(hù)理工作是需要一定的重復(fù)性的，只有反復(fù)運(yùn)用，才能熟能生巧，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題。

3.4 職業(yè)認(rèn)同感是持續(xù)影響新護(hù)士入職2年內(nèi)護(hù)理能力的重要因素

本研究結(jié)果顯示，不論新護(hù)士的入職年份，其職業(yè)認(rèn)同感越強(qiáng)，護(hù)理能力得分越高。這與徐敏等[18]關(guān)于護(hù)理本科實(shí)習(xí)生群體的研究結(jié)果相似。Suliman等[19]的研究顯示，具有較高職業(yè)認(rèn)同的新護(hù)士，更能主動(dòng)自覺(jué)地進(jìn)行學(xué)習(xí)和實(shí)踐，不斷增強(qiáng)自身護(hù)理能力來(lái)適應(yīng)工作。而良好的護(hù)理結(jié)局又會(huì)給予新護(hù)士正向的反饋，促進(jìn)其提升職業(yè)認(rèn)同和自我效能，形成良性循環(huán)。課題團(tuán)隊(duì)前期研究也發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感越高，其職業(yè)倦怠和離職意愿發(fā)生的可能性就越低，是幫助臨床護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定新生力量的重要支點(diǎn)[3,20]。相應(yīng)的，職業(yè)認(rèn)同感作為一個(gè)保護(hù)因素，也會(huì)在新護(hù)士遇到挫折、挑戰(zhàn)時(shí)能緩沖這些問(wèn)題為他們帶來(lái)的負(fù)面影響，在一定程度上保護(hù)了新護(hù)士的工作熱情和積極性。因此，護(hù)理管理者在臨床工作中應(yīng)注意加強(qiáng)新護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感的樹立和培養(yǎng)，及時(shí)評(píng)估新護(hù)士對(duì)于護(hù)理職業(yè)的態(tài)度看法，幫助新護(hù)士制定職業(yè)生涯規(guī)劃方案，實(shí)施因人而異的干預(yù)策略來(lái)促進(jìn)職業(yè)認(rèn)同感的形成。

3.5 持續(xù)的組織支持對(duì)入職第2年的新護(hù)士同樣至關(guān)重要

數(shù)據(jù)分析顯示，2019年入職新護(hù)士的組織支持感得分低于2020年入職新護(hù)士，與王芹等[21]的研究結(jié)果不一致。本研究發(fā)現(xiàn)，組織支持感和工作年限呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論可能與當(dāng)前新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)有關(guān)。由于大多數(shù)醫(yī)院往往在入職第1年內(nèi)針對(duì)新護(hù)士進(jìn)行密度較大且內(nèi)容較豐富的培訓(xùn)，使得新護(hù)士與同伴、管理者等交流的機(jī)會(huì)也更多，從而感受到的組織支持更高。而對(duì)于工作第2年的新護(hù)士，盡管隨著時(shí)間推移逐漸適應(yīng)了角色，但工作負(fù)荷大、護(hù)理能力要求更高等問(wèn)題也開始不斷暴露[22]，并且此時(shí)培訓(xùn)頻率和管理者的關(guān)注度又相對(duì)減少，組織支持感自然也隨之降低。但需要強(qiáng)調(diào)的是，入職第2年的新護(hù)士同樣渴求來(lái)自組織層面的持續(xù)支持。因?yàn)榻M織支持感不僅能夠減少新護(hù)士不良情緒和態(tài)度的產(chǎn)生，幫助克服“現(xiàn)實(shí)沖擊”[6]，還能有效提高新護(hù)士的自我效能感，促使護(hù)理能力的發(fā)展。因此，醫(yī)院管理者可提高對(duì)入職第2年新護(hù)士的關(guān)注度，及時(shí)了解和評(píng)估新護(hù)士遇到的問(wèn)題，建立行之有效的組織支持系統(tǒng)和激勵(lì)機(jī)制，為新護(hù)士營(yíng)造全程、全周期的支持性工作環(huán)境。

3.6 性別、學(xué)歷等因素對(duì)新護(hù)士護(hù)理能力的影響有待進(jìn)一步探索

結(jié)果顯示，新護(hù)士性別、學(xué)歷、帶教方式、薪酬水平等對(duì)于護(hù)理能力的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與以往研究結(jié)果有所不同。有研究顯示在應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)型沖擊上男性會(huì)表現(xiàn)出突出優(yōu)勢(shì)[23]，但是本研究中性別的影響并不顯著。除此之外，李艷艷等[24]的研究也表明學(xué)歷和工資對(duì)低年資新護(hù)士的護(hù)理臨床決策能力有正向促進(jìn)作用。因此，性別、學(xué)歷、工資等對(duì)護(hù)理能力的影響仍有待進(jìn)一步探索。

4 小結(jié)

新護(hù)士護(hù)理能力水平總體處于中等偏上水平，其影響因素涉及護(hù)理能力使用頻率、職業(yè)認(rèn)同感和組織支持感。提高新護(hù)士護(hù)理能力對(duì)保障臨床護(hù)理質(zhì)量，穩(wěn)定臨床護(hù)理隊(duì)伍、落實(shí)貫徹健康中國(guó)建設(shè)有重大意義。因此，護(hù)理教育者、護(hù)理管理者和新護(hù)士自身應(yīng)充分發(fā)揮聯(lián)動(dòng)作用，在降低理論實(shí)踐脫節(jié)現(xiàn)象，培養(yǎng)護(hù)生批判性思維能力、創(chuàng)造支持性工作環(huán)境等方面共同努力，為新護(hù)士順利完成角色轉(zhuǎn)變，提高臨床護(hù)理能力，進(jìn)而服務(wù)健康中國(guó)建設(shè)提供參考。