董傳黎，計全月，傅映平，張桂蘭，陳珂奕，藺小芳

1.云南中醫(yī)藥大學護理學院，云南650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院

頸型頸椎病(cervical spondylosis)是指頭、頸、肩、臂局限性疼痛及相應壓痛點，致使頸部活動受限并伴有不同程度的疼痛[1-2]。頸椎病分為頸型、神經根型、椎動脈型、交感神經型、脊髓型及混合型，其中頸型頸椎病是頸椎病中癥狀較輕，出現(xiàn)最早的慢性頸椎退行性疾病的類型[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，頸型頸椎病的總患病率占頸椎病總患病率的65.52%[4]。80%～90%的病人可通過規(guī)范的中醫(yī)綜合保守治療，使頸部活動受限的癥狀得到明顯的緩解甚至治愈[5]。中醫(yī)認為頸型頸椎病多因外傷或正氣虧虛，風寒濕邪痹阻經絡，氣血運行不暢，不通則痛，不榮而痛所致[6]。刮痧療法作為中醫(yī)外治法常用工具之一，其特點具有疏通經絡，去邪扶正、調動全身氣血運行的功效。有研究發(fā)現(xiàn)，刮痧療法在治療頸椎病、肩周炎、感冒、落枕、肩背痛中的使用頻率較高，且有一定的治療效果[7-8]。但其在治療頸型頸椎病的應用效果中還不明確，相關研究結論有一定的差異。本研究通過Meta分析刮痧療法對頸型頸椎病干預效果，為臨床護理人員開展刮痧療法干預提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建立至2021年11月28日。英文檢索詞為：“cervical spondylosis of the neck type”“scraping therapy/guasha treatment/scraping sha therapy”。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索,檢索策略為:(cervical spondylosis of the neck type[MeSH]AND((scraping therapy[MeSH])OR(guasha treatment[Title/Abstract]OR scraping sha therapy[Title/Abstract])))。中文檢索詞為：“頸型頸椎病”“刮痧/刮法/刮痧療法”。中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例，其檢索策略為：頸型頸椎病AND(刮痧+刮法+刮痧療法)。同時追查納入文獻的參考文獻。由2位研究人員獨立檢索，如有分歧交由第3方裁定。

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗(RCT)；②干預措施：試驗組全部采用單純刮痧法，對照組采用針刺療法或中藥療法或推拿療法;③年齡：18～60歲；④結局指標：臨床有效率、頸椎功能障礙指數(shù)(DNI)、McGill疼痛問卷表(MPQ)、疼痛指數(shù)(PRI)、視覺模擬疼痛評分表(VAS)、現(xiàn)有疼痛強度(PPI)；⑤文獻類型為得出結論的前瞻性RCT，文獻數(shù)據(jù)真實；⑥文獻為英文或中文。

1.2.2 排除標準

①屬于神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感型及混合型的頸椎病以及嚴重外傷所引起的頸椎??；②治療包括口服止痛藥、按摩、針刀、針灸等聯(lián)合治療的措施；③重復收錄的文獻、系統(tǒng)評價、動物試驗、Meta分析、綜述；④數(shù)據(jù)不完整的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名經過循證護理培訓的研究者獨立檢索，并將檢索獲得的文獻導入NoteExpress軟件進行整合，去除重復文獻和不符合研究要求的文獻，逐一閱讀全文后確定最終納入的研究文獻，若有分歧則通過討論或由第3名研究者仲裁。2名研究者對文獻進行資料提取。內容包括文題、研究類型、研究對象、樣本量、干預措施、結局指標、偏倚風險評價。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者獨立對文獻資料進行質量評價，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)發(fā)布的“RCT偏倚風險評估”指南[9]，對所選文獻按以下7個條目進行評價：①是否采用了隨機分配的方法；②是否采取了分配隱藏；③是否對受試者采取了盲法；④是否采用了評估者盲法；⑤結局指標數(shù)據(jù)是否有完整性；⑥選擇性報告研究結果的可能性；⑦是否有其他偏倚來源。當2位研究者在對文獻質量評價存在意見分歧時，請求第3位研究者加入討論得出結果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。定量資料采用加權均方差(MD)或標準均方差(SMD)作為效應指標，定性資料采用相對危險度(RR)作為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%置信區(qū)間(CI)。先通過χ2檢驗確定研究是否存在異質性，當P≥0.10且I2≤50%時,認為各研究間異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析；當P<0.10且I2>50%時，認為各研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析。對有明顯臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析，或只做描述性分析。對原始文獻存在亞組分層的數(shù)據(jù)采取直接合并的方法。以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據(jù)檢索策略共檢索出329篇文獻。剔除重復文獻111篇，對剩余文獻進行題目、摘要及全文的閱讀后剔除不符合標準的文獻211篇，最終納入7篇RCT。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

納入的7篇[10-16]文獻均為中文文獻，干預方法都是單純使用刮痧療法，其中4項研究[10-13]中出現(xiàn)了不良反應。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻方法學質量評價

納入文獻中，只有1篇文獻[11]對隨機分組做出了說明，該文獻采用住院順序分配。其余6篇[10,12-16]都未說明；7篇文獻[10-16]均未進行分配隱藏；1項研究[10]對照組和試驗組均脫落病例2例，但是未影響結局指標的完整性；由于刮痧操作很難對病人和實施者進行設盲，因此7項研究均未采用盲法。納入文獻質量評價結果，見表2和圖2。

表2 納入文獻方法學質量評價

圖2 納入文獻風險偏倚評估圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床有效率

有4項研究[10-11,14-15]對臨床有效率進行了描述。涉及249例病人。經異質性檢驗，各研究間異質性較小(P=0.82，I2=0%)，故采用了固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組臨床有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.14,95%CI(1.04,1.24),P=0.003]。

2.4.2 MPQ疼痛評分

有3項研究[12-13,16]采用了MPQ評分法對病人的頸椎疼痛程度進行了評估，涉及316例病人。經異質性檢驗，研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=99%),對納入文獻進行逐一剔除后，發(fā)現(xiàn)異質性來源于周筱華[16]的研究,刪除該文獻后異質性降低(P=0.58，I2=0%)采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組MPQ疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.75,95%CI(-2.24,-1.27),P<0.000 01]。

2.4.3 NDI指數(shù)

有4項研究[10,12-13,16]采用了NDI指數(shù)評定頸部功能，涉及390例病人。經異質性檢驗，研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=91%),對納入文獻進行逐一剔除后，發(fā)現(xiàn)異質性主要來源于周筱華[16]和薛慧等[13]的研究,剔除兩文獻后異質性降低(P=0.22，I2=35%)。采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組NDI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-4.01,95%CI(-4.18，-3.84),P<0.000 01]。

2.4.4 VAS評分

有4項研究[10，12-13,15]采用了VAS評分量表，涉及379例病人。經異質性檢驗，研究間異質性較大(P=0.08，I2=56%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.55,95%CI(-0.86,-0.24),P=0.000 5]。說明刮痧在治療頸型頸椎病具有明顯的優(yōu)勢。

2.4.5 PRI評分

2項研究[12-13]進行了疼痛指數(shù)的評定，涉及220例病人。經異質性檢驗，各研究間無異質性(P=0.32，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組PRI評分低于對照[MD=-0.82,95%CI(-0.98,-0.65),P<0.000 01]。

2.4.6 PPI評分

2項研究[12-13]進行了現(xiàn)有疼痛的評定，涉及220例病人。經異質性檢驗，各研究間異質性較小(P=0.65，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組PPI評分低于對照組[MD=-0.52，95%CI(-0.66，-0.38),P<0.000 01]。

2.4.7 安全性評價與分析

在7項研究中[10-16]有4項研究[10-13]出現(xiàn)了不良反應，其中文獻[10]中對照組出現(xiàn)2例病人對針具不耐受反應，1例病人感覺疼痛明顯。其次文獻[11]中對照組2例病人出現(xiàn)不良反應，原因是與中藥液接觸后發(fā)生皮膚過敏反應。最后文獻[12-13]有5例病人出現(xiàn)暈刮現(xiàn)象，詢問后，4例因空腹進行治療出現(xiàn)不良反應，1例因精神緊張而出現(xiàn)不適，經進食和緩解情緒后，不良反應消失。

2.4.8 敏感性分析及發(fā)表偏倚分析

本研究因納入的文獻不到10篇，故未做漏斗圖。MPQ評分和NDI評分分析中將周筱華[16]及薛慧等[13]逐一剔除后進行敏感性分析。結果顯示，合并效應量未見明顯變化，說明本研究Meta分析結果穩(wěn)定。

3 討論

3.1 刮痧療法能降低頸型頸椎病病人的疼痛，對提高病人頸椎功能和療效有積極影響

本研究結果顯示，刮痧療法能夠緩解病人頸部疼痛，提高病人的頸椎功能水平。分析其原因，長期低頭、頸部受涼、久坐、頸部長時間處于靜止狀態(tài)是導致頸型頸椎病的主要因素[17]。病人常表現(xiàn)為肩、頸、枕部的緊張不適，其中以疼痛最為常見[18]。中醫(yī)將頸椎病歸屬于“痹癥”等范疇[19]。根據(jù)研究表明，刮痧具有活血透痧、舒筋通絡、防治疾病、祛邪扶正的功效，可以促進頸部皮膚的新陳代謝及加快血流速度，幫助病人排除體內毒素，提高病人抗氧化酶、白細胞及淋巴細胞水平，降低谷丙轉氨酶，加速丙二醛的消除速度，減少和消除自由基的產生，從而減輕頸部疼痛、提高頸椎功能、緩解病人頸部不適癥狀、達到提高機體免疫力，延緩疲勞的效果[20-23]。本研究通過循證的方法證明刮痧療法對治療頸型頸椎病有積極意義，其治療是根據(jù)刮痧的機制和功效來疏通經絡，達到“通則不痛”的目的。

3.2 展望與不足

刮痧療法對于治療頸型頸椎病具有一定的臨床意義，且治療技術操作簡單、不受場地限制、方便、快捷、止痛效果明顯、無毒副作用、病人易于接受，使用中國傳統(tǒng)特色技術，降低病人的不適感。但是由于沒有較為成熟的理論基礎來解釋刮痧的原理，所以在臨床使用中受到了很多的限制。未來可根據(jù)病人的癥狀和頸椎疼痛的類型，選擇合適的刮痧介質和掌握刮痧力度，來進一步提高療效。

3.3 本研究的局限性

納入的7篇文獻，均是中文文獻。通過對7篇文獻的質量評價，發(fā)現(xiàn)7篇文獻的質量都偏低。納入的樣本量較小，1項研究中對照組與試驗組的人數(shù)不平均可能會存在一定的風險偏倚。7篇文獻對隨訪未進行詳細描述。刮痧療法對止痛效果的持續(xù)時間以及是否存在復發(fā)現(xiàn)象不清楚。

4 小結

本Meta分析發(fā)現(xiàn)，單純刮痧療法在改善頸部活動功能、及時止痛效果、臨床總有效率等較其他傳統(tǒng)中醫(yī)技術有效，但是現(xiàn)有證據(jù)質量不高，多數(shù)研究對隨機分組的方法和分配隱藏的方法闡述不清，不同研究間刮痧療法具體實施的方案和具體的研究過程未清楚描述。因此，在進行Meta分析時有些結果出現(xiàn)了較大的異質性，可能會降低Meta分析的可靠性。希望后續(xù)研究能開展大樣本多中心、高質量的RCT，為刮痧療法治療頸型頸椎病提供臨床依據(jù)。