尹燕雯，丁 艷，王立云

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東250012

孕期保健是降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率，保障母嬰健康的重要措施之一[1-2]。傳統(tǒng)的孕期保健模式(traditional centering pregnancy,TCP)是由產(chǎn)科醫(yī)生一對一接觸完成[3]。近年來，隨著社會經(jīng)濟水平的提高，醫(yī)療服務(wù)的不斷優(yōu)化以及人們健康意識的增強，孕期保健的重要性日益凸顯，傳統(tǒng)孕期保健模式已難以滿足孕婦及家屬的需求。目前，美國、澳大利亞等發(fā)達國家采用一種以孕婦為中心的群組化孕期保健模式(group centering pregnancy,GCP)，該模式是由美國助產(chǎn)士Rising在1998年提出[4-5]，其提倡將8～12名孕周相近的產(chǎn)婦安排在1個小組，定期舉行小組會議進行孕期檢查、小組討論式健康教育及自我護理等相關(guān)知識的分享。國內(nèi)外研究者為尋求更好的孕期保健方法，對群組化孕期保健模式進行研究，但研究結(jié)果不盡相同。因此，本研究采用Meta分析的方法，探討群組化孕期保健模式對母嬰結(jié)局的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

以("centering pregnancy"OR"group prenatal care"OR"group process"OR"group meetings"OR"group based antenatal care"OR"group thinking"OR"group care"OR"group discussion"OR"support group")AND("prenatal care"OR"antenatal care"OR"antenatal control")為檢索策略，檢索PubMed、EMbase、EBSCO、the Cochrane Library、Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫；以“群組模式、群組式、群組保健模式、集中群組、產(chǎn)前保健、孕期保健”等為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Datebase)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)等中文數(shù)據(jù)庫。檢索時間為建庫至2021年10月7日。同時，為防止遺漏，檢索相關(guān)文獻的參考文獻。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機對照試驗(RCT)；②研究對象：納入所有進行孕期保健的單胎妊娠初產(chǎn)婦，年齡不限。③干預(yù)措施：干預(yù)組孕期進行群組化保健，對照組孕期采用傳統(tǒng)保健;④結(jié)局指標(biāo)：早產(chǎn)率、低出生體重(<2 500 g)例數(shù)、出生體重、母乳喂養(yǎng)啟動率、Apgar評分、剖宮產(chǎn)率及母乳喂養(yǎng)率等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

非RCT、重復(fù)發(fā)表及數(shù)據(jù)不全或無法獲取全文的研究。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)的研究者根據(jù)文獻的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨立進行文獻的檢索和篩選，如有分歧請第3人仲裁。通過閱讀全文后進行數(shù)據(jù)資料的提取，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、干預(yù)措施、文獻質(zhì)量等級及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

納入的RCT嚴(yán)格按照Cochrane Handbook 5.1進行評價[6]，該工具主要從7個方面對RCT進行真實性評價：①隨機序列的產(chǎn)生；②隨機方案的分配隱藏；③對研究對象及干預(yù)者實施盲法；④對結(jié)果測評者實施盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告研究結(jié)果的可能性；⑦其他方面的偏倚來源。評價者需對每個項目做出“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”“不清楚”的判斷，如果研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A級；如果部分滿足，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B級;如果完全不滿足，則發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

利用RevMan 5.2.0軟件對納入的研究進行分析，通過計算，判斷是否存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。若P>0.1且I2<50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1且I2>50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，則采用隨機效應(yīng)模型，并進行敏感性分析或亞組分析確定異質(zhì)性的來源。連續(xù)性變量采用加權(quán)均方差(weight mean difference,WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差值(standardize mean difference,SMD)為效應(yīng)指標(biāo)，分類變量采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

初步檢索出相關(guān)文獻2 175篇，經(jīng)EndNote剔除重復(fù)文獻后得到1 456篇，閱讀文題和摘要后排除明顯不相關(guān)的研究1 408篇，閱讀全文后排除34篇，最終納入14篇RCT進行Meta分析。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的14篇研究均提及隨機，有2篇未說明具體的隨機分組方法[17,19]，4篇隨機分組的風(fēng)險偏倚較高[9,11,14,18]；僅有1篇研究提及分配隱藏[7]；5項研究提及盲法[7-8,15,19-20]；2項研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整[14,20]；1項研究有選擇性報告數(shù)據(jù)的風(fēng)險[14]；1項研究無法判斷其他偏倚的來源[18]。詳見圖2、圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險比例圖

圖3 偏倚風(fēng)險匯總

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 早產(chǎn)發(fā)生率

6項研究[7-11,13]報告了早產(chǎn)發(fā)生率，樣本量3 389例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，異質(zhì)性較低(P=0.22，I2=29%)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，群組孕期保健模式能降低早產(chǎn)發(fā)生率[OR=0.78,95%CI(0.62,0.99),P=0.04]，見圖4。

圖4 兩組早產(chǎn)發(fā)生率比較的Meta分析

2.4.2 Apgar評分

6項研究[7,9,10,13-15]報告了新生兒出生后的Apgar評分，樣本量2 413例。異質(zhì)性分析結(jié)果表明，各研究間異質(zhì)性較低(P=0.09,I2=48%),選擇固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示，兩組Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.02,95%CI(-0.05,0.09),P=0.59]。

2.4.3 新生兒出生體重

8項研究[7,9-12,16-17,20]報告了新生兒出生體重，樣本量2 516例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較低(P=0.27,I2=20%),選擇固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組新生兒出生體重低于對照組[MD=-0.13,95%CI(-0.18,-0.08)，P<0.000 01],見圖5。

圖5 兩組新生兒出生體重比較的Meta分析

2.4.4 新生兒低體重發(fā)生率

7項研究[7-12,16]報告了新生兒低體重發(fā)生率，樣本量3 433例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較低(P=0.76,I2=0%),選擇固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示，兩組新生兒低體重發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.87,95%CI(0.68,1.12)，P=0.27],見圖6。

圖6 兩組新生兒低體重發(fā)生率比較的Meta分析

2.4.5 母乳喂養(yǎng)率

5項研究[9,11,15,19-20]報告了母乳喂養(yǎng)率，樣本量1 316例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較低(P=0.21,I2=32%),選擇固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示，實行群組孕期保健模式可以提高母乳喂養(yǎng)率[OR=2.23,95%CI(1.63,3.06)，P<0.000 01]。

2.4.6 母乳喂養(yǎng)啟動率

3項研究[7-9]報告了母乳喂養(yǎng)啟動率，樣本量2 763例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較低(0.63,I2=0%),選擇固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示，實行群組孕期保健模式可以提高母乳喂養(yǎng)啟動率[OR=1.50,95%CI(1.27,1.78)，P<0.000 01]。

2.4.7 剖宮產(chǎn)率

11項研究[9-11,13-20]報告了剖宮產(chǎn)率，樣本量2 313例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較低(P=0.13,I2=33%),選擇固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示，實行群組孕期保健可降低剖宮產(chǎn)率[OR=0.43,95%CI(0.34,0.55)，P<0.000 01]，見圖7。

圖7 兩組剖宮產(chǎn)率比較的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚分析

當(dāng)Meta分析的研究數(shù)量≥10篇時，采用漏斗圖進行分析。本研究對納入研究的剖宮產(chǎn)率這一結(jié)局指標(biāo)進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示漏斗圖的圓點基本對稱分布，提示發(fā)表偏倚較小，見圖8。

圖8 剖宮產(chǎn)率漏斗圖

3 討論

3.1 群組孕期保健模式對早產(chǎn)發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率的影響

本研究結(jié)果顯示，采用群組孕期保健模式可有效降低早產(chǎn)發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率。在美國，群組孕期保健一直是改善妊娠和分娩結(jié)局的首要戰(zhàn)略，已成為預(yù)防早產(chǎn)的一種初級措施[21]。但目前對于群組孕期保健模式如何降低早產(chǎn)發(fā)生率的機制尚不清楚[22]。有研究指出，可能是由于群組會議期間提供的強化教育，參加群組保健的孕婦更有可能獲得較高水平的社會支持，有助于緩解女性壓力，提高應(yīng)對能力，壓力減輕可以減少炎癥介質(zhì)的釋放，有助于降低早產(chǎn)發(fā)生率[23-25]。Picklesimer等[24]通過對361名接受群組孕期保健的婦女進行回顧性隊列研究，并與3 767名接受傳統(tǒng)孕期保健的婦女進行比較，結(jié)果顯示，接受群組孕期保健組的婦女早產(chǎn)發(fā)生率(7.9%)低于傳統(tǒng)孕期保健組(12.7%)。這與本研究結(jié)果一致。而一些研究也指出群組孕期保健模式并不能降低早產(chǎn)發(fā)生率[26-28],這與本研究結(jié)果不一致。分析群組孕期保健降低早產(chǎn)率不顯著的原因，發(fā)現(xiàn)可能與納入研究的種族差異有關(guān),Tandon等[29-30]在研究中指出，西班牙裔的婦女早產(chǎn)率較非西班牙裔婦女的早產(chǎn)率大大降低。在未來的研究中應(yīng)加強對其作用機制的研究，以及不同種族之間降低早產(chǎn)發(fā)生率的效果差異，需進一步確定減少早產(chǎn)率種族差異的潛在解決方案。

本研究表明群組孕期保健模式能降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率。有研究顯示，與接受傳統(tǒng)孕期保健的婦女相比，接受群組孕期保健組的婦女剖宮產(chǎn)的比例較低[31]，母乳喂養(yǎng)率和對產(chǎn)前護理的知識和滿意度較高[32-34]，與本研究結(jié)果一致。分析其原因為，可能由于群組管理模式是由醫(yī)護人員以多元化的方式向孕婦提供相關(guān)的知識和技能支持，孕婦能主動參加到分娩的多項決策，使其自信心增強。這種整體化、科學(xué)的管理方式，有效地讓孕婦了解分娩過程，自信面對分娩的來臨，同時也增強了孕婦和家屬的應(yīng)對能力，可以更為放心地配合分娩。在分娩過程中，孕婦可以放松地與醫(yī)護人員交流，這有利于順利分娩的完成。

3.2 群組孕期保健模式對母乳喂養(yǎng)啟動率、母乳喂養(yǎng)率、新生兒出生體重的影響

本研究結(jié)果顯示，群組孕期保健模式能提高母乳喂養(yǎng)啟動率、母乳喂養(yǎng)率，但對新生兒出生體重改善效果弱于對照組，有待進一步研究。Robinson等[35]指出，參與群組孕期保健的婦女的母乳喂養(yǎng)啟動率提高了71%，以群組為中心的孕期保健模式是一種有效的干預(yù)模式，可以提高孕婦的母乳喂養(yǎng)率。在2個RCT中，研究人員比較了群組孕期保健組和傳統(tǒng)孕期保健組之間開始母乳喂養(yǎng)的結(jié)果。2007年，Ickovics等[7]發(fā)現(xiàn)群組孕期保健增加了參與者的母乳喂養(yǎng)起始時間。在后來的一項研究中，Ickovics等[8]發(fā)現(xiàn)兩組之間沒有顯著差異。研究人員在兩次系統(tǒng)回顧中也發(fā)現(xiàn)，群組孕期保健和傳統(tǒng)孕期保健參與者在開始母乳喂養(yǎng)方面沒有顯著差異[22,37]。這與本研究結(jié)果不一致，需高質(zhì)量的RCT試驗進一步驗證。

母乳喂養(yǎng)對母嬰健康有著深遠的影響,如母乳喂養(yǎng)能夠促進子宮復(fù)舊、減少出血量、維持體重及預(yù)防產(chǎn)后抑郁和乳腺癌等的發(fā)生，同時，母乳喂養(yǎng)與兒童認(rèn)知發(fā)育、肥胖、呼吸道疾病、支氣管哮喘、血壓、膽固醇和2型糖尿病預(yù)后等有關(guān)[38-39]。而群組孕期保健模式核心內(nèi)容為群組式健康指導(dǎo),孕婦有更多與醫(yī)護人員接觸的機會。因此，與傳統(tǒng)孕期保健模式相比，接受的健康教育更具有持續(xù)性、針對性。同時，國外研究已證實，同伴之間相互交流,相互支持和鼓勵,共同學(xué)習(xí)，加之家屬的信任和配合,為孕婦提供了強有力的支持,從而提高孕婦健康宣教力度和深度[40]。群組孕期保健模式中包含的內(nèi)容有利于孕婦掌握圍生期相關(guān)知識，尤其母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識,同時重視心理調(diào)節(jié),以緩解不良情緒,從而提高了母乳喂養(yǎng)率。

3.3 群組孕期保健模式對新生兒Apgar評分、新生兒低體重發(fā)生率的影響

本次Meta分析結(jié)果表明，群組孕期保健在新生兒低體重發(fā)生率、Apgar評分等方面與傳統(tǒng)孕期保健組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Abshire等[40-41]的研究指出，參與群組孕期保健的婦女其新生兒低體重發(fā)生率下降了0.49倍，這與本次Meta分析結(jié)果不一致。原因可能為群組孕期保健干預(yù)的時間、頻率、方式、孕婦及家屬的受教育程度等不統(tǒng)一有關(guān)。此外，各研究納入的數(shù)量較少、文獻質(zhì)量不高均可導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚。

3.4 局限性及啟示

本研究可能存在以下局限性：①本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在檢索不全的情況；②納入的14篇文獻中，只有2篇質(zhì)量等級為A級，其余均為B級，文獻質(zhì)量不高；③所納入文獻的指標(biāo)不全面，缺乏對會陰損傷率、產(chǎn)后出血量、焦慮及抑郁的發(fā)生率、母嬰遠期結(jié)局等相關(guān)指標(biāo)的評價，建議未來研究者加強多指標(biāo)的研究，同時重視方案的設(shè)計，提高文獻質(zhì)量，以期有更多高質(zhì)量研究進一步驗證本研究結(jié)論。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，群組孕期保健作為一種簡單易行且有效的干預(yù)方案，對降低早產(chǎn)發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率，提高母乳喂養(yǎng)啟動率、母乳喂養(yǎng)率等方面均有積極的影響。但目前國內(nèi)缺乏高質(zhì)量的RCT，對提高新生兒Apgar評分及改善新生兒低體重發(fā)生率效果還有待進一步研究。