潘宜波,王 靖,邵梅瑩,劉 輝

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

心血管疾病是全球死亡的第一大潛在原因，每年有近1 770萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的31%[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已成為通過局部機(jī)械或藥物治療改善冠狀動(dòng)脈血流和恢復(fù)心肌再灌注最常用的治療方法之一[2]。然而，PCI并不能消除誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，手術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。延續(xù)護(hù)理作為一種新的護(hù)理模式，將住院治療和康復(fù)護(hù)理延伸至出院后，能有效解決出院后護(hù)理不足的問題[4]。傳統(tǒng)模式的延續(xù)護(hù)理大多以短信、郵件、家訪等形式進(jìn)行干預(yù)，每一種形式都有相應(yīng)的局限性，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和智能手機(jī)的普及，微信、QQ、APP等信息化交流平臺(tái)在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)得到了長(zhǎng)足發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)，信息化軟件對(duì)PCI術(shù)后病人的延續(xù)護(hù)理具有很好的應(yīng)用價(jià)值[5-8]。截至2022年2月，我國有4篇關(guān)于PCI術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理的Meta分析[9-12]，所納入文獻(xiàn)大多以傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，目前尚缺乏信息化延續(xù)護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后病人影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究采用Meta分析信息化延續(xù)護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后病人血脂及心功能的影響，以期為臨床護(hù)理干預(yù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；②研究對(duì)象：符合PCI術(shù)后臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人且均已簽署知情同意書；③干預(yù)措施：對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理或健康教育，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上接受信息化的延續(xù)護(hù)理；④有條件進(jìn)行信息化訪視；⑤結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，次要結(jié)局指標(biāo)為總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、血壓、6 min步行距離(6-MWD)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合研究主題；研究數(shù)據(jù)部分缺失或不全，不能得到所需要的資料；屬于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、會(huì)議論文等。

1.2 檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“延續(xù)護(hù)理”O(jiān)R“連續(xù)護(hù)理”O(jiān)R“延續(xù)照護(hù)”O(jiān)R“無縫隙護(hù)理”O(jiān)R“延伸護(hù)理”AND“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療”AND“危險(xiǎn)因素”AND“心功能”。英文檢索策略:"continuing care"OR"continuity of care"OR"transitional care"OR"extending nursing"OR"continuum of care"AND"PCI"AND"risk factors"AND"cardiac function"。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，機(jī)檢為主，手動(dòng)檢索為輔，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年2月。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究者分別獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)。先閱讀文獻(xiàn)題目及摘要部分，再對(duì)可能納入的文獻(xiàn)閱讀全文，最終確定所要納入的文獻(xiàn)。在整個(gè)過程中，兩人如意見不一，則與第3位研究者討論決定。最后，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者分別獨(dú)立分析，采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版本[13]對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)鑒定，主要從7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏；③對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性；⑦其他方面的偏倚來源。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)生各種偏倚的可能性較小，質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)生偏倚的可能性為中等，質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)；完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)生偏倚的可能性較高，質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)。在評(píng)價(jià)過程中，若2位研究者產(chǎn)生分歧，則與第3位研究者共同商討裁決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。首先通過χ2檢驗(yàn)確定各研究間異質(zhì)性，若P>0.1且I2<50%，則認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1且I2≥50%，則認(rèn)為各研究間具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)作為合并統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)定量資料采用均方差(mean difference,MD)作為合并統(tǒng)計(jì)量，效應(yīng)量以95%置信區(qū)間(CI)表示。采用漏斗圖分析判斷各研究是否存在發(fā)表偏倚。若漏斗圖左右對(duì)稱，則說明偏倚程度較小，反之，則說明各研究間存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出3 098篇文獻(xiàn)，其中中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫883篇，萬方數(shù)據(jù)庫978篇，維普數(shù)據(jù)庫484篇，Web of Science 128篇，PubMed 578篇，the Cochrane Library 19篇，EMbase 28篇，經(jīng)NoteExpress軟件剔重后，獲得1 265篇文獻(xiàn)，在閱讀文題及摘要后，剔除1 136篇文獻(xiàn)，閱讀全文后，剔除結(jié)局指標(biāo)不符以及不能獲得全文的文獻(xiàn)，最終納入24篇[14-37]文獻(xiàn)，其中中文23篇，英文1篇，涉及2 289例病人。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的RCT中，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)，1篇[21]采用隨機(jī)抽簽法，1篇[36]采用便利抽樣法，9篇[17,19,22,24,27,29-30,32,35]由隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生，9篇[15,23,25-26,28,31,33-34,37]未提及具體的分配方法。因研究中干預(yù)者要對(duì)干預(yù)組實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，所以該類試驗(yàn)不能對(duì)干預(yù)者實(shí)施盲法，因此，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中對(duì)干預(yù)者實(shí)施盲法這一評(píng)價(jià)可忽略不計(jì)，納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總膽固醇

共納入6篇[14-19]文獻(xiàn)，涉及679例病人，其中干預(yù)組343例，對(duì)照組336例。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.18，I2=35%，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，信息化延續(xù)護(hù)理可降低PCI術(shù)后病人血總膽固醇水平[MD=-0.32,95%CI(-0.41,-0.22),P<0.000 01],見圖2。

圖2 信息化延續(xù)護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后病人總膽固醇影響的Meta分析

2.4.2 三酰甘油

共納入3篇[15,17-18]文獻(xiàn)，共446例病人，其中干預(yù)組225例，對(duì)照組221例。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.05，I2=66%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，信息化延續(xù)護(hù)理可降低PCI術(shù)后病人三酰甘油水平[MD=-0.34,95%CI(-0.50,-0.17),P<0.000 1]。

2.4.3 低密度脂蛋白膽固醇

共納入7篇[14-16,18-21]文獻(xiàn)，共617例病人，其中干預(yù)組311例，對(duì)照組306例。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.16，I2=35%，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，信息化延續(xù)護(hù)理可降低PCI術(shù)后病人低密度脂蛋白膽固醇水平[MD=-0.52,95%CI(-0.61,-0.43),P<0.000 01]，見圖3。

圖3 信息化延續(xù)護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后病人低密度脂蛋白膽固醇影響的Meta分析

2.4.4 血壓

共納入4篇[14,35-37]文獻(xiàn)，共366例病人，其中干預(yù)組183例，對(duì)照組183例。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.26，I2=26%，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，信息化延續(xù)護(hù)理可提高PCI術(shù)后病人血壓達(dá)標(biāo)率[RR=1.56,95%CI(1.30,1.87),P<0.000 01]。

2.4.5 左心室射血分?jǐn)?shù)

共納入12篇[14,22-29,31,33-34]文獻(xiàn)，共1 053例病人，其中干預(yù)組530例，對(duì)照組523例。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.003，I2=62%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，信息化延續(xù)護(hù)理可增加PCI術(shù)后病人左心室射血分?jǐn)?shù)[MD=4.71,95%CI(4.05,5.38),P<0.000 01]，見圖4。

圖4 信息化延續(xù)護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后病人左心室射血分?jǐn)?shù)影響的Meta分析

2.4.6 6 min步行距離

共納入6篇[14,22,26-27,30,32]文獻(xiàn)，共477例病人，其中干預(yù)組240例，對(duì)照組237例。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01,I2=91%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，信息化延續(xù)護(hù)理可增加PCI術(shù)后病人6 min步行距離，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=50.01,95%CI(33.97,66.05),P<0.000 01]。根據(jù)不同干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，2篇文獻(xiàn)[14,26]的干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.01,I2=85%。Meta分析結(jié)果顯示，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=29.36,95%CI(6.12,52.60),P=0.01];2篇文獻(xiàn)[22,27]的干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.04，I2=76%。Meta分析結(jié)果顯示，兩組6 min步行距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=55.78,95%CI(38.96,72.60),P<0.000 01]；2篇文獻(xiàn)[30,32]的干預(yù)時(shí)間為12個(gè)月，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.97，I2=0%。Meta分析結(jié)果顯示，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=71.27,95%CI(53.86,88.67),P<0.000 01]，見圖5。

圖5 信息化延續(xù)護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后病人6 min步行距離影響的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析

繪制漏斗圖評(píng)估信息化延續(xù)護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后病人左心室射血分?jǐn)?shù)的影響，見圖6。圖中顯示分布不對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚。逐一剔除相關(guān)研究進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性相差不大，差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明本研究的Meta分析結(jié)果較為可靠。

圖6 左心室射血分?jǐn)?shù)漏斗圖

3 討論

3.1 信息化延續(xù)護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后病人左心室射血分?jǐn)?shù)的影響

本研究結(jié)果顯示，信息化延續(xù)護(hù)理可以提高PCI術(shù)后病人左心室射血分?jǐn)?shù)(P<0.000 01)，有益于病人心功能的恢復(fù)。PCI術(shù)后病人因擔(dān)心疾病、缺乏相關(guān)知識(shí)等原因產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響睡眠質(zhì)量，不利于病人心功能恢復(fù)[38-39]。有研究指出，部分病人經(jīng)PCI治療后，心肌缺血、缺氧癥狀得到改善，但心肌功能尚未完全恢復(fù)，還會(huì)出現(xiàn)心絞痛、心律失常等癥狀，嚴(yán)重危及病人生命[40]。且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，病人的治療依從性降低，自我管理能力下降，這會(huì)進(jìn)一步影響心功能的轉(zhuǎn)歸。延續(xù)護(hù)理聯(lián)合微信、QQ、APP等信息化軟件一方面可以為病人提供及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)、家庭環(huán)境干預(yù)等指導(dǎo)措施，改善病人的負(fù)性情緒。另一方面，醫(yī)護(hù)人員利用信息化軟件提醒病人按時(shí)服藥、定期復(fù)查，不僅如此，信息化工具還能方便病友之間交流分享健康知識(shí)，相互鼓勵(lì)，依靠榜樣的作用引導(dǎo)更多病人遵醫(yī)囑，提高院外治療和護(hù)理依從性[37,41]。此外，通過圖片、視頻、文字等多種形式進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)病人的自護(hù)能力，強(qiáng)化自護(hù)意識(shí)，促進(jìn)PCI術(shù)后病人心功能的恢復(fù)。

3.2 信息化延續(xù)護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)耐量的影響

本研究結(jié)果顯示，信息化延續(xù)護(hù)理增加了PCI術(shù)后病人6 min步行距離(P<0.000 01)，改善了病人的運(yùn)動(dòng)耐量。冠心病病人因行PCI手術(shù)，自身的日常活動(dòng)能力降低，致使運(yùn)動(dòng)耐力下降，嚴(yán)重影響病人的術(shù)后康復(fù)[42]。有研究表明，運(yùn)動(dòng)耐量與心血管預(yù)后相關(guān)[43]。Torri等[44]通過干預(yù)試驗(yàn)研究證明，信息化延續(xù)護(hù)理聯(lián)合心臟康復(fù)訓(xùn)練有助于改善PCI術(shù)后病人的心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量。通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)推送康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)病人具體情況，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案，在為病人制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的同時(shí)，還能利用信息化工具，監(jiān)督病人每日康復(fù)訓(xùn)練打卡，提高病人對(duì)術(shù)后康復(fù)的積極性和主動(dòng)性，保證康復(fù)訓(xùn)練按時(shí)、有效進(jìn)行，這對(duì)于PCI術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)耐量的提升具有重要作用。

3.3 信息化延續(xù)護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后病人總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、血壓的影響

本研究結(jié)果顯示，信息化延續(xù)護(hù)理降低了PCI術(shù)后病人血總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平(P<0.000 1)，提高了血壓達(dá)標(biāo)率(P<0.000 01)，改善了PCI術(shù)后病人危險(xiǎn)指標(biāo)，這與顏羽等[45]的結(jié)果一致。有研究指出，高齡、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、吸煙史、血尿酸及超敏C反應(yīng)蛋白水平升高是導(dǎo)致冠心病病人PCI術(shù)后發(fā)生不良心臟事件的危險(xiǎn)因素,其中血壓、血脂控制不達(dá)標(biāo)與冠心病PCI術(shù)后不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[46-47]。因此，降低PCI術(shù)后病人危險(xiǎn)因素指標(biāo)水平，提高達(dá)標(biāo)率意義重大。在納入的文獻(xiàn)中，干預(yù)組主要基于微信、APP對(duì)PCI術(shù)后病人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，其內(nèi)容包括制訂個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃、用藥指導(dǎo)、健康教育、心理疏導(dǎo)、危險(xiǎn)因素指標(biāo)記錄、監(jiān)測(cè)等相關(guān)事項(xiàng)，通過信息化的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)密切關(guān)注病人的生活方式并給予及時(shí)有效的指導(dǎo)建議，構(gòu)建閉環(huán)式溝通模式，達(dá)成有效溝通，動(dòng)態(tài)掌握PCI術(shù)后病人危險(xiǎn)因素的發(fā)生發(fā)展，使血脂、血壓等危險(xiǎn)因素的指標(biāo)控制在合理范圍內(nèi),改善PCI術(shù)后病人的預(yù)后水平，防止心血管疾病的復(fù)發(fā)[16]。

4 小結(jié)

本研究尚存在一些局限性：①納入文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)不高，均為B級(jí)；②納入文獻(xiàn)中多數(shù)未提及隨機(jī)方案的分配隱藏以及是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法，可能存在一定的測(cè)量偏倚；③納入的部分文獻(xiàn)，樣本量較小，且各研究的干預(yù)時(shí)間不同以及納入的個(gè)別文獻(xiàn)干預(yù)時(shí)間未提及，這都可能產(chǎn)生較大異質(zhì)性。本研究Meta分析顯示，信息化延續(xù)護(hù)理可降低PCI術(shù)后病人血脂的血液含量水平，提高血壓達(dá)標(biāo)率，增加左心室射血分?jǐn)?shù)以及6 min步行距離，改善了病人危險(xiǎn)因素指標(biāo)，促進(jìn)了PCI術(shù)后病人心功能恢復(fù)。目前，傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式越來越不能滿足病人的健康需求。國外多項(xiàng)研究表明，基于應(yīng)用程序或遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理可有效改善PCI術(shù)后病人的康復(fù)結(jié)局[48-50]。國內(nèi)信息化延續(xù)護(hù)理大多建立在微信平臺(tái)，對(duì)于APP在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用研究尚處于探索階段，且大多為小樣本研究，國內(nèi)尚未有基于遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后病人干預(yù)效果的研究報(bào)道。因此，有必要將延續(xù)護(hù)理關(guān)注點(diǎn)傾向于應(yīng)用程序以及遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)和使用中，并用大樣本數(shù)據(jù)對(duì)其益處進(jìn)行驗(yàn)證。