張紅松，趙亞恒，鄭麗華，張磊，張峰，賀新奇，彭軍路，何兆鵬，張立科，楊艷，楊立新，趙珩，劉鵬

（1.河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 血管外科，河北 石家莊 050011；2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 普通外科，北京 100053）

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，周圍血管病的發(fā)生率逐年增加。在下肢動脈中股腘動脈是周圍血管病變的好發(fā)部位，常以股腘動脈硬化閉塞癥多見[1]。隨著血管介入技術的不斷發(fā)展，球囊血管成形術在治療周圍血管硬化閉塞癥方面取得了不錯的療效。但應用普通球囊（common balloon，CB）后的患者在術后6 個月至1 年內血管再狹窄、血栓形成發(fā)生率較高，極大影響患者的身體健康和生命安全[2]。近年來關于藥物涂層球囊（drugcoated balloon，DCB）應用的報道越來越多，但主要集中在冠脈血管領域，對于外周血管應用DCB的研究多集中在股動脈方面，對于腘動脈狹窄時應用DCB 的研究較少。腘動脈因其位置特殊，屬于跨膝關節(jié)病變，腘動脈置入支架后，由于膝關節(jié)的反復屈伸運動，容易導致動脈內支架兩端內膜增生，以及支架內疲勞折損，從而導致血管閉塞，傳統(tǒng)CB 也可能因為該部位運動頻繁，血液發(fā)生湍流，導致血栓形成風險增加[3]。開放性手術由于創(chuàng)傷大，且患病人群多為老年人，手術耐受性較差，風險較大。CB 擴張后易發(fā)生血管內再狹窄；DCB 的引入可能為這一難點提供新的解決方案。為此筆者團隊回顧近5 年來實施的介入球囊擴張治療腘動脈硬化閉塞癥患者的臨床資料，分析DCB在該病中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院血管外科2014 年3 月—2020 年4 月收治的65 例腘動脈硬化閉塞癥行血管介入球囊擴張治療患者的臨床資料，其中行DCB 治療29 例（DCB 組），行CB 治療36 例（CB 組）。男36 例，女29 例，年齡67～80 歲。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：⑴ 年齡60～＜80 歲；⑵ 單側單個或多個腘動脈病變（3～15 cm 的狹窄或＜10 cm 的閉塞）；⑶ Rutherford 分級2～5 級；⑷ 伴有不同程度的跛行或缺血性靜息痛；⑸ 臨床資料完整，術后堅持完成1 年的隨訪；⑹ 存在開放手術禁忌證。排除標準：⑴ 髂動脈或股動脈病變嚴重經介入處理不成功，或殘留狹窄率＞30%者，膝下三支動脈病變嚴重經處理仍不能至少開通一支的患者；⑵ 支架內再狹窄者、存在動脈瘤、急性血栓形成；⑶ 合并惡性腫瘤者；⑷ 預計生存期不足1 年者；⑸ 術中內膜下開通、支架放置病例以及被迫應用補救性支架的患者；⑹ 臨床資料缺失或沒有完成1 年隨訪者。

1.2 治療方案

所有手術操作均在數字血管造影機（飛利浦-FD20）上進行，術前確定腘動脈病變近心端情況及遠心端血管因素影響，術前兩組患者均給予阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，口服至少3 d；符合手術條件后根據解剖學特點選擇常規(guī)股動脈順行或逆行穿刺方式，置入6 F 動脈鞘，應用VER 導管及0.35 導絲或0.014 導絲，小心通過腘動脈病變部位，直至遠端動脈真腔，導入CB 逐級擴張，擴張時間2 min，直至目標直徑，后造影顯示殘余狹窄＜30%，且無限流性夾層，定義為擴張成功。DCB 組：在此手術基礎上，導入DCB，藥涂球囊直徑∶末次擴張球囊直徑為1∶1。兩組患者術后均長期給予阿司匹林100 mg/d 以及6 個月的氯吡格雷75 mg/d，若置入支架則使用氯吡格雷時間再延長3 個月。

1.3 臨床資料收集

收集兩組患者性別、年齡、BMI、基礎疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高脂血癥、慢性腎功能不全）、Rutherford 分級[4]（分為0～6 級，0 級無臨床癥狀；1 級有輕度間歇性可行；2 級中度間歇性跛行；3 級重度間歇性可行，不能完成踏車試驗，運動后踝動脈壓＜50 mmHg；4 級出現缺血性靜息痛，足背動脈、脛后動脈幾乎不能夠觸及；5 級出現組織小塊缺損，非愈合性潰瘍；6 級出現大塊組織缺損，出現肢體壞疽的現象）、吸煙史、飲酒史、腘動脈狹窄程度[5]（使用CTA 檢查腘動脈狹窄，I級屬輕度斑塊浸潤，狹窄在25% 以下，Ⅱ級狹窄為26%～50%，Ⅲ級狹窄為50%～75%，Ⅳ級狹窄為＞75%至完全閉塞）、入院時踝肱指數[5]（ankle-brachial index，ABI）（ABI 計算：患者仰臥，用12 cm×40 cm氣袖分別置于雙側踝部及上臂，用多普勒聽診器協(xié)助測取足背或脛前動脈、脛后動脈以及肱動脈收縮壓，兩者之比即為ABI。正常ABI≥0.97，0.9～0.97 為臨界值）、腘動脈通暢率[5]（術后彩色超聲多普勒檢測腘動脈通暢率，CTA 檢查示腘動脈腔狹窄縮?。?0%，未再狹窄）等臨床資料。

1.4 隨訪指標

分別于術后3、6、12 個月采用多普勒彩超測算腘動脈通暢率；測量ABI。于術后12 個月對所有患者進行Rutherford 分級評定；終點事件：截肢、血栓形成、血管內再狹窄（標準為靶血管病變血管再狹窄＞50%）。

1.5 研究方法

本研究為回顧性研究，采用傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）匹配DCB 組和CB 組。基本原理和步驟為將DCB 和CB 定義為因變量，以各組的臨床資料為協(xié)變量，通過多因素Logistic 回歸估計傾向性評分分值，采用1∶1 匹配法進行匹配，利用匹配后的新樣本對比干預效應。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；P＜0.05 時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PSM前后兩組患者臨床資料比較

PSM 前兩組患者在糖尿病、Rutherford 分級、ABI 方面差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。經傾向性1∶1 匹配65 例患者中21 對匹配成功（卡鉗值為0.08）；匹配后兩組患者在糖尿病、ABI 及性別、年齡、BMI、Rutherford 分級等資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 PSM前后兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients before and after PSM

2.2 PSM后兩組患者隨訪Rutherford分級比較

術后12 個月DCB 組Rutherford 分級明顯低于CB 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 PSM 后兩組患者隨訪Rutherford 分級比較[n=21，n（%）]Table 2 Comparison of Rutherford classification between the two groups of patients after PSM [n=21,n(%)]

2.3 PSM后兩組患者隨訪ABI指數比較

兩組患者術后3、6 個月時ABI 差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），術后12 個月DCB 組ABI 明顯高于CB 組（P＜0.05）（表3）。

表3 PSM后兩組患者隨訪ABI指數比較（n=21，）Table 3 Comparison of follow-up ABI index between the two groups of patients after PSM (n=21，)

表3 PSM后兩組患者隨訪ABI指數比較（n=21，）Table 3 Comparison of follow-up ABI index between the two groups of patients after PSM (n=21，)

2.4 PSM后兩組患者隨訪腘動脈通暢率比較

兩組患者術后3、6 個月復查腘動脈通暢率比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），術后12 個月DCB 組腘動脈通暢率高于CB 組（P＜0.05）（表4）。

表4 PSM后兩組患者隨訪腘動脈通暢率比較（%，）Table 4 Comparison of popliteal artery patency rate between the two groups of patients after PSM (%，)

表4 PSM后兩組患者隨訪腘動脈通暢率比較（%，）Table 4 Comparison of popliteal artery patency rate between the two groups of patients after PSM (%，)

2.5 PSM 后兩組患者隨訪期間終點事件發(fā)生情況比較

術后1 年，DCB 組患者血管內再狹窄、血栓形成及截肢比例均少于CB 組，上述差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但總發(fā)生率DCB 組明顯低于CB 組（23.81%vs.57.14%，P＜0.05）（表5）；Log-rank 檢驗結果顯示兩組患者術后發(fā)生終點事件方面存在統(tǒng)計學差異（χ2=5.654，P＜0.05）（圖1）。

表5 PSM 后兩組患者隨訪期間終點事件發(fā)生情況比較[n=21，n（%）]Table 5 Comparison of endpoint events between the two groups after PSM [n=21,n (%)]

圖1 兩組患者隨訪終點事件發(fā)生風險曲線圖Figure 1 Follow-up risk curve of endpoint events for the two groups of patients

3 討論

外周動脈疾病的治療重點是針對存在生活質量下降的間歇性跛行和嚴重肢體缺血病變的管理。介入腔內手術被各大指南推薦用于存在嚴重肢體缺血或影響生活質量的跛行患者的治療中[6]。隨著介入腔內技術的不斷發(fā)展，2015 年更新的外周動脈疾病管理指南已經推薦將腔內治療作為股腘動脈病變的首選治療方案[7-8]。關于股腘動脈硬化閉塞癥臨床常采用旁路移植術，該手術雖在臨床中為治療腘動脈的標準，但此類手術并開口大、發(fā)癥多，又因患者接受能力、開放手術禁忌、花費等問題所限，臨床應用越來越少。后期采用CB 技術，對于合并血管鈣化患者輔以血管內支架治療[9-10]。對于股淺動脈硬化閉塞癥的患者，采用CB效果較好，但對于跨膝關節(jié)的腘動脈，研究[11]發(fā)現，由于解剖位置特殊，在應用CB 后患者隨訪過程中發(fā)展其血管再狹窄、血栓形成率高，遠期療效不理想；而對于腘動脈內置入支架的患者，由于膝關節(jié)反復活動，支架存在折斷情況。Rastan等[12]報道腘動脈支架術24 個月通暢率（64.2%）較低，支架斷裂率4.6%。后雖有“仿生”SUPERA 支架應用于股腘動脈病變，考慮到目前尚缺乏可靠的循證學證據，還有支架斷裂的報道等，所以腘動脈病變的處理仍以盡可能不置入支架為首要選擇[13-14]。

隨著對DCB 相關機制的研究不斷成熟，其也被廣泛應用于血管內疾病中，起初在冠脈血管中應用，外周血管應用較少，近年來也逐漸應用于外周血管病變[15-17]。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局已經批準了DCB 用于下肢缺血性病變，但國內外對于DCB 應用于下肢動脈病變的研究仍然較少，療效有待進一步評估，且目前國內外關于DCB 用于下肢動脈的研究多集中在股腘動脈上，而單純針對腘動脈硬化閉塞癥的研究較為罕見。此外，對于股腘動脈硬化閉塞癥，既往研究多將其作為一個整體來進行研究，但由于腘動脈和股淺動脈解剖位置不同，兩者軸向伸縮彎曲特點也對其預后產生一定影響。

筆者團隊采用PSM 方式針對性回顧對比了近5 年本院收治的腘動脈硬化閉塞癥分別采用DCB 和CB 患者的臨床資料以及后期隨訪情況，結果顯示，術后3、6 個月隨訪時，兩組患者的ABI 和腘動脈通暢率并無較大差異，但在術后12 個月隨訪時，DCB組的Rutherford 分級、ABI 和腘動脈通暢率明顯優(yōu)于CB 組患者；筆者分析認為：DCB 作為一種表面負載抗血管內皮增生藥物的球囊，能夠在置入后將涂層藥物有效持續(xù)地擴散到血管壁，阻止細胞內微血管形成，達到限制內皮細胞增殖、阻止內膜增生目的[18]；而本研究采用DCB 的藥物為紫杉醇，其主要抗內皮細胞增生機理為干擾內皮細胞的有絲分裂，進而阻止內膜增生，達到降低血管內再狹窄的風險。且關于紫杉醇DCB 的研究，前期動物試驗證實紫杉醇DCB 在股淺動脈和膝下動脈病變中有確切的療效[19]；后期也有一些臨床研究[20-22]對比了紫杉醇DCB 和CB 降低外周血管病變治療后再狹窄的療效差異，結果均顯示接受紫杉醇DCB 的患者一期血管通暢率明顯優(yōu)于CB 的患者，且能夠降低靶血管重建的風險；特別是在晚期管腔丟失方面，紫杉醇DCB 相比CB 術后遠期通暢率更高，維持時間更長。國外也有研究[23-24]表明，與CB 相比，紫杉醇DCB 在治療腘動脈硬化閉塞癥后1 年通暢率明顯優(yōu)于使用CB 的患者（67.4%vs.44.1%），但是CB 后置入支架的患者1 年通暢率與DCB 相當（67.4%vs.65.1%）。

在安全性終點事件方面，紫杉醇DCB 組患者安全性終點事件發(fā)生率明顯低于CB 組患者，但單項發(fā)生率并無差異筆者分析可能與樣本量較小有關。且在一些研究[25-29]中發(fā)現，相比于DCB，CB下肢動脈硬化閉塞癥患者1 年截肢率更高，血管再狹窄率也更高；本研究中在PSM 前有3 例患者行CB+支架置入治療，置入支架的原因在于球囊擴張后殘余狹窄及限流性夾層，分析這3 例患者的隨訪結果發(fā)現，其1 年后腘動脈通暢率均達到了60%以上，但有1 例患者出現支架在血管內斷裂，這就提示臨床醫(yī)生在治療過程中要警惕此類風險。韓國一項研究[30]表明，對于P2、P3 階段的18 例腘動脈硬化閉塞患者行支架內置入治療后2 年僅有4 例患者沒有出現支架斷裂，因此說明腘動脈所處的位置極易受到膝關節(jié)的活動對置入的支架造成不利影響。

綜上所述，與CB 相比，紫杉醇DCB 能夠明顯提高腘動脈硬化閉塞癥術后遠期血管通暢率，改善患者臨床癥狀，安全可靠；另外紫杉醇DCB 對于鈣化明顯的病變效果較差，特別為糖尿病患者，術中需置入支架預防再狹窄，本研究為CB 和藥物球囊的效果排除術中支架置入等患者，以避免其他醫(yī)療手段對研究結果的干擾。但本研究的不足之處在于非前瞻隨機對照研究，科學性有限；且樣本量較小，易犯Ⅱ型統(tǒng)計學錯誤，后期仍需多中心、大樣本系統(tǒng)進行多中心前瞻性研究進一步論證該結論。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。