王占方,王 慧

(安陽市中醫(yī)院 1.急診科;2.兒科, 河南 安陽 455000)

膿毒癥是重大燒傷、創(chuàng)傷、休克后的常見并發(fā)癥，其死亡率高達40%，其發(fā)病涉及組織損傷、免疫及炎癥等因素，且與多系統(tǒng)、多器官發(fā)生病理性改變關(guān)系密切[1]，故膿毒癥成為重癥醫(yī)學(xué)科亟待解決的復(fù)雜難題。目前，雖在重癥膿毒癥發(fā)病機制上取得一定進展，但西藥對其抗炎治療的臨床效果并未達到預(yù)期效果。近年來，在中醫(yī)“疔瘡走黃”“瘡瘍內(nèi)陷”及中醫(yī)外科內(nèi)治的消法、補法、托法的啟示下，筆者在顧氏錦紅湯的基礎(chǔ)上加味治療膿毒癥，并探討錦紅湯加味輔助治療重癥膿毒癥中的效果及其對內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-10(IL-10)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，選取2018-07～2020-07收治81例重癥膿毒癥患者為研究對象，經(jīng)臨床和實驗室等檢查確診，符合重癥膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除惡性腫瘤或既往膿毒癥病史等患者，簽署知情同意書，使用簡單隨機化法將其分為試驗組41例和對照組40例。試驗組男29例，女12例，年齡50～70歲，平均(62.71±5.12)歲，平均病程(55.13±12.97)h，嚴(yán)重創(chuàng)傷16例，嚴(yán)重?zé)齻?例，重大手術(shù)22例；對照組男27例，女13例，年齡50～70歲，平均(63.05±5.20)歲，平均病程(54.98±12.14)h，嚴(yán)重創(chuàng)傷13例，嚴(yán)重?zé)齻?例，重大手術(shù)25例。兩組無顯著差異(P>0.05)，可比較。

1.2 治療方法

對照組行包括生命支持、抗感染等常規(guī)西藥治療，治療14d。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上予以錦紅湯加味治療，藥方組成：紅藤15g，蒲公英30g，生大黃9g；加減：人參9g，敗醬草30g，白術(shù)9g，陳皮9g，丹參12g，黃芪30g，甘草6g。每日一劑，加水500mL，煎至300mL，一日兩次，治療14d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床療效：控制為患者臨床癥狀消失，臟器功能評分0分，生化指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效為患者臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，臟器功能部分評分為0分，生化指標(biāo)下降70%～95%；有效為患者臨床癥狀改善，臟器功能少部分評分為0分，生化指標(biāo)下降30%～70%；無效為患者臨床癥狀、臟器功能評分及生化指標(biāo)均無明顯變化。總有效率=(控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)抽取患者治療前后外周靜脈血，靜置10min，使用15000r/min離心機高速分離5min，將分離后的血清放入-80℃冰箱中待測，使用酶聯(lián)免疫吸附法測量TNF-α、IL-10水平，使用鱟試劑來檢測內(nèi)毒素水平。(3)不良反應(yīng)：記錄治療時兩組不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對照組總有效率為60.00%低于試驗組的85.37%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后療效對比[n(%)]

2.2 內(nèi)毒素及炎癥因子水平

治療前，兩組內(nèi)毒素、TNF-α、IL-10比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，上述指標(biāo)均降低，且試驗組均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組內(nèi)毒素、TNF-α、IL-10比較

2.3 不良反應(yīng)

對照組發(fā)生頭暈頭痛2例，惡心嘔吐2例，面紅1例；試驗組發(fā)生頭暈頭痛1例，惡心嘔吐2例，面紅1例。試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%，對照組12.50%，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)癥候群，其病理機制復(fù)雜，常表現(xiàn)為不能控制的炎癥反應(yīng)，給臨床救治增加了難度。同時其涉及多器官、多系統(tǒng)病理改變，直接影響患者預(yù)后，阻礙進一步救治。隨著檢驗及病理技術(shù)的進步，在重癥膿毒癥發(fā)病規(guī)律上取得顯著進步，但在重癥膿毒癥抗炎癥治療的Ⅲ期臨床試驗也并未取得顯著效果[3]。因此尋找一種能增強抗炎作用的治療方式具十分重要的臨床意義。近年來，隨著中西醫(yī)結(jié)合治療的發(fā)展和“六腑以通為用”的原理啟發(fā)下，本研究選用錦紅湯加味治療重癥膿毒癥。

顧氏錦紅湯由紅藤、蒲公英、生大黃組成，方中大黃味苦，具清熱瀉火、祛痰化瘀之功，為君藥，現(xiàn)代藥理學(xué)也證實其具降低TNF-α、IL-10等水平[4]。紅藤具活血止痛、散瘀敗毒、清熱解毒之效，為臣藥與蒲公英同用，贈強其解毒、涼血散瘀之效。在顧氏原方的基礎(chǔ)上加用人參、敗醬草、白術(shù)、陳皮、丹參、黃芪、甘草，具扶正與驅(qū)邪并重，在活血化瘀、清熱解毒同時，應(yīng)補益氣血、調(diào)和臟腑。同時大量藥理學(xué)研究證明：紅藤、蒲公英、敗醬草具直接抗內(nèi)毒素的作用，提高細胞免疫力；黃芪能下調(diào)TNF-α水平，減少炎癥擴散；人參提取物雖不能直接抗內(nèi)毒素作用，但可改善由內(nèi)毒素引起的白細胞下降、發(fā)熱等癥狀。

在本研究中，試驗組治療后總有效率為85.37%高于對照組60.00%，說明錦紅湯加味應(yīng)用于重癥膿毒癥患者中能有效提高臨床治療療效，分析其可能的原因為：錦紅湯加味各藥共奏清熱瀉火、解毒、敗毒、止痛、散瘀，托毒排膿之效，同時現(xiàn)代藥理學(xué)證明其不僅能調(diào)節(jié)免疫及炎癥因子，還能興奮腎上腺皮質(zhì)功能，提高皮質(zhì)醇功能，同時能改善由內(nèi)毒素引起的白細胞下降、休克、發(fā)熱等癥狀，從而有效改善患者臨床癥狀，改善臨床生化指標(biāo)[5]。

內(nèi)毒素是引起重癥膿毒癥的主要致病因子，其入血后與內(nèi)毒素結(jié)合蛋白和細胞內(nèi)受體結(jié)合誘導(dǎo)TNF-α、IL-10等細胞因子的釋放，隨后激活二級炎癥級聯(lián)反應(yīng)，刺激免疫細胞和組織釋放更多炎癥因子[6]。而在促炎反應(yīng)過程中TNF-α是其主要的啟動因子，能用過膜受體介導(dǎo)的信號傳遞途徑引起細胞病變，IL-10是抗炎反應(yīng)的代表因子，與患者重癥膿毒癥的病情的炎癥程度呈正相關(guān)[7]。在本研究中，治療后試驗組內(nèi)毒素、TNF-α、IL-10均低于對照組，說明錦紅湯加味應(yīng)用于重癥膿毒癥患者中能有效改善患者炎癥狀態(tài)。分析其可能的原因為：在治療過程中，在殺滅病原菌的同時也放大了炎癥級聯(lián)反應(yīng)，而細胞因子與免疫細胞同時具保護和致病作用，若其調(diào)節(jié)失控則不利于患者恢復(fù)。錦紅湯加味能直接作用于內(nèi)毒素，降低其引起的引起的內(nèi)毒素血癥，同時其能同時直接作用于促炎因子TNF-α和抗炎細胞因子IL-10，直接調(diào)節(jié)促炎和抗炎反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)抗炎因子反應(yīng)，改善其炎癥反應(yīng)情況[8]。在本研究中，試驗組不良反組間差異不顯著，說明錦紅湯加味應(yīng)用于重癥膿毒癥患者中不增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，錦紅湯加味輔助治療重癥膿毒癥患者效果確切，能夠調(diào)節(jié)促炎和抗炎反應(yīng)，安全可靠，由于本研究樣本較少，隨訪不足，值得臨床對方藥組成和療效進一步觀察。