李曉威,許傳斌,李 晶,王韻琪

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院影像中心，黑龍江 佳木斯 154003)

自發(fā)性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH)是指非創(chuàng)傷情況下腦內(nèi)血管自發(fā)性破裂而引起的出血[1]，占腦卒中患者的13%～30%，近半數(shù)SICH患者發(fā)病后一個月導致死亡[2]。研究表明，患者病情惡化及預后不良的主要因素是血腫擴大，約1/3的SICH患者會發(fā)生血腫擴大[3]。因此，及時治療可能發(fā)生血腫擴大的患者，對預防血腫擴大的意義重大。影像學預測血腫擴大的金標準是CT血管造影( computed tomography angiography，CTA) 的點征。隨著近年影像技術的快速發(fā)展，非增強CT征象預測血腫擴大逐漸應用于臨床，與CT增強的點征相比，平掃征象耗時短、無造影劑過敏風險[4]。本研究旨在探討平掃CT在臨床工作中最常見的混合征、旋渦征及血腫周圍水腫對SICH血腫擴大的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取佳木斯大學附屬第一醫(yī)院2021-09～2022-03收治的 81例急性SICH患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)影像學檢查診斷為SICH者；(3)患者自發(fā)病后在我院完成頭顱CT檢查并在住院后24h內(nèi)完成后續(xù)CT檢查者。排除標準：(1)既往合并腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形等病史患者；(2)發(fā)病前行抗凝治療者；(3)在24h內(nèi)未完成后續(xù)CT檢查者；(4)由于圖像質(zhì)量等問題，無法測量者。根據(jù)患者兩次頭顱CT檢查結(jié)果，將SICH患者分為血腫擴大組(n=20)和血腫穩(wěn)定組(n=61)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集:收集SICH患者的臨床資料(性別、年齡、既往史、收縮壓/舒張壓、疾病史)、實驗室資料(血糖、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)和影像學資料(首次CT檢查時間、血腫體積、血腫周圍水腫體積、有無混合征及旋渦征、中線是否移位及是否破入腦室)。

1.2.2 影像學檢查方法:患者入院后立即進行頭顱CT檢查，并于24h內(nèi)進行復查。至少由2名以上有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對所有SICH患者病例圖片進行獨立診斷?；旌险鳎貉[包括高密度區(qū)及低密度區(qū)，低密度區(qū)沒有完全被高密度區(qū)包裹，兩者有明確的界限且密度差大于18Hu；旋渦征：指高密度區(qū)域內(nèi)可見低密度區(qū)，低密度區(qū)與正常腦實質(zhì)的密度相等或更低，可以是任何形狀。血腫擴大的診斷標準：血腫體積較基線增加33%或≥12.5mL血腫體積測量采用多田公式法，血腫體積=血腫最大層面長徑(cm)×寬徑(cm)×血腫厚度(cm)×π/6[5]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料使用t檢驗分析服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，結(jié)果用(均數(shù)±標準差)表示；用秩和檢驗分析不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，結(jié)果用中位數(shù)和四分位間距表示。計數(shù)資料用n(%)表示，采用χ2檢驗進行分析。采用多因素Logistic回歸法回歸分析血腫擴大的危險因素；在受試者工作特征曲線下面積分析混合征及旋渦征預測SICH血腫擴大的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組資料比較

81例SICH患者中發(fā)生血腫擴大者20例(24%)，血腫穩(wěn)定者61例(75%)。兩組患者首次出血量、首次血腫周圍水腫體積、混合征、旋渦征比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余資料在本研究中無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 血腫擴大組與血腫穩(wěn)定組臨床與影像資料分析

2.2 SICH血腫擴大多因素分析

以首次出血量、首次血腫周圍水腫體積、混合征、旋渦征為自變量，血腫擴大為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，混合征、旋渦征為SICH血腫擴大的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 腦出血血腫擴大的多因素Logistic回歸分析

2.3 混合征和旋渦征對SICH血腫擴大預測價值

混合征對SICH血腫擴大預測價值大于旋渦征?；旌险骷靶郎u征預測SICH血腫擴大的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)分別為50%、93%、71%、85%、0.43和45%、88%、56%、83%、0.33，見圖1，表3。

圖1 混合征及黑洞征ROC曲線

表3 混合征和旋渦征預測血腫擴大的ROC分析

3 討論

SICH血腫擴大給患者的生命健康帶來了嚴重威脅[6，7]，對腦出血患者最有效的治療方法就是防止進展期血腫繼續(xù)擴大[8]。因此，準確預測血腫是否擴大已成為臨床治療的關鍵證據(jù)。

影像學預測早期血腫擴大是目前研究主要方法。點征雖然是預測早期血腫擴大診斷的金標準，但由于其使用受到限制和可能導致過敏反應，無法得到廣泛的應用。本研究基于CT平掃影像學征象預測血腫擴大可彌補CTA檢查的缺陷?；旌险骷靶郎u征均代表了血腫密度的異質(zhì)性，并對血腫密度進行了詳細的描述，血腫密度不均勻代表出血時間的不同，可能存在不凝血或活動性出血。密度的不均勻?qū)ρ[擴大有良好的預測能力。本研究發(fā)現(xiàn)混合征預測血腫擴大的敏感度和特異度(50%、53%)均大于旋渦征，密度不均勻能夠預測血腫擴大可能與高低密度之間的差值有關，混合征高低密度間的差距較大，低密度區(qū)再出血的可能性更大，所以與高低密度之間的界限更加清晰。

既往有研究報道血腫體積與周圍水腫體積及變化具有相關性，即血腫體積越大，水腫體積增長越顯著[9]。水腫產(chǎn)生的原因與多種細胞因子及神經(jīng)遞質(zhì)有關，不同時期水腫的病理生理機制有所差別。但是關于水腫基線體積與血腫擴大相關研究較少，水腫體積對血腫擴大的影響目前尚無明確定論。Volbers等發(fā)現(xiàn)水腫體積在發(fā)病早期快速增加與血腫體積擴大有關[10]。本研究發(fā)現(xiàn)基線水腫與血腫體積的關系與既往研究中的結(jié)論一致，在單因素分析中發(fā)現(xiàn)血腫周圍水腫與血腫早期體積擴大具有相關性。然而，基線水腫體積未成為血腫擴大的獨立危險因素?？赡芘c樣本量較小有關，未來將擴大樣本量，繼續(xù)探究水腫對血腫擴大的影響。

Dowlatshahi認為血腫體積與HE明顯相關，即基線血腫體積越小的SICH患者發(fā)生血腫擴大的概率越小，尤其是當血腫體積<10mL時[11]。但Park等學者研究發(fā)現(xiàn)當血腫體積較小時，也可能發(fā)生血腫擴大。首次CT檢查的血腫體積與血腫擴大不相關[12]。本研究表明兩組患者初次CT檢查的血腫體積與血腫擴大有統(tǒng)計學意義，但也不是血腫擴大的獨立危險因素。血腫擴大組與血腫穩(wěn)定組患者的初始血腫體積均數(shù)分別為19.78mL、9.30mL，與其他研究對照相比患者血腫體積較小，可能由于臨床醫(yī)生對患者體征及影像學檢查綜合評價進行臨床干預，進行手術治療或未進行二次CT復查，所以沒有納入數(shù)據(jù)，丟失了一部分臨床數(shù)據(jù)，導致血腫體積未成為血腫擴大的獨立危險因素，是本研究的不足之處。

綜合以上論述，與CTA點征相比，混合征和旋渦征在非增強CT中即可發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中也更常見，是預測SICH患者HE的一項更為便捷的方法，尤其是當CTA檢查使用受限時，通過首次平掃CT中血腫是否出現(xiàn)混合征及旋渦征、初始血腫量及周圍水腫體積，對高?；颊咴缙诮o與積極治療，有助于改善腦出血患者預后，減少并發(fā)癥、降低死亡率。