林永鑫

(泉州市德化縣醫(yī)院,福建 德化 362500)

白內(nèi)障占全球致盲性眼病的第一位，是由于晶狀體渾濁而導(dǎo)致視覺障礙的眼科常見疾病，以老年患者居多，好發(fā)于50歲以上人群，我國西藏地區(qū)由于紫外線輻射較強而導(dǎo)致發(fā)病率最高[1]。近年來，白內(nèi)障的發(fā)病人群逐年低齡化，與年齡、遺傳、營養(yǎng)障礙、代謝、外傷、輻射有關(guān)，患者表現(xiàn)為視物模糊，隨晶狀體渾濁程度加重可能會出現(xiàn)復(fù)斜視、近視，甚至嚴重者可導(dǎo)致完全失明[2]。硬核白內(nèi)障是晶狀體中心位置出現(xiàn)硬化和渾濁，多見于白內(nèi)障成熟期核過熟期，是白內(nèi)障常見類型，通常手術(shù)難度較大，預(yù)后較差[3]。超聲乳化術(shù)是治療硬核白內(nèi)障的經(jīng)典方法，可改善患者視力，但術(shù)中需要更大的超聲能量，尤其是Ⅳ級和Ⅴ級硬核白內(nèi)障，硬度和韌性大，乳化時間長，在手術(shù)中更大能量的釋放會造成角膜內(nèi)皮損傷，影響術(shù)后恢復(fù)。白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)是近年來治療白內(nèi)障的新型術(shù)式，具有切口小、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，在硬核白內(nèi)障中具有一定療效[4]。為探討白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)與超聲乳化術(shù)治療硬核白內(nèi)障的圍術(shù)期指標及術(shù)后并發(fā)癥，于2015-08～2021-08我院收治的100例硬核白內(nèi)障患者進行對照研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2015-08～2021-08我院收治的100例硬核白內(nèi)障患者臨床資料，按手術(shù)方法分為A組(50例白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù))、B組(50例超聲乳化術(shù))，其中A組男28例、女22例，年齡55～80(68.68±6.74)歲，病程1～7(4.05±1.24)個月， 硬核白內(nèi)障Ⅳ級33例、Ⅴ級17例，視力(0.26±0.08)、眼壓(43.65±7.54)mmHg、散光度(2.42±0.41)D；B組男26例、女24例，年齡56～80(68.73±6.67)歲，病程1～7(4.02±1.23)個月， 硬核白內(nèi)障Ⅳ級35例、Ⅴ級15例，視力(0.25±0.05)、眼壓(44.01±7.43)mmHg、散光度(2.44±0.43)D。兩組性別、年齡、硬核白內(nèi)障分級、視力、眼壓、散光度無差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1)參照《APACRS白內(nèi)障和屈光手術(shù)圍手術(shù)期眼表管理實踐指南(2017)》[5]中白內(nèi)障的診斷標準并經(jīng)眼底檢查確診，且符合核硬度 Emery分級Ⅳ～Ⅴ級[6]；(2)無手術(shù)禁忌證，接受手術(shù)治療，認知、精神正常且均為單眼患病者；(3)臨床資料完整。

排除標準：(1)合并青光眼、結(jié)膜炎等其他眼部疾病者；(2)存在全身感染、惡性腫瘤疾病者；(3)肝腎功能、凝血功能異常及既往有白內(nèi)障手術(shù)史者。

1.3 方法

白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)：常規(guī)消毒麻醉鋪巾后以穹隆部為基底做結(jié)膜瓣，于透明角膜緣后1～2mm切開鞏膜層止血后，在上角膜后2mm處做長約3mm的鞏膜隧道切口，在9點鄰近角膜做一長1.4mm的切口，將適量黏彈劑注入前房；在2點處用穿刺刀做角膜緣側(cè)切口，房前注入黏彈劑擴撐瞳孔，行連續(xù)環(huán)形撕囊，距上方鞏膜后緣1mm處行反眉弓鞏膜隧道切口，行水分離，將黏彈劑注入核周邊，娩出晶體核，吸凈殘留皮質(zhì)，于囊袋、前房注入黏彈劑，在囊袋內(nèi)放入并調(diào)整硬性人工晶體位置，更換黏彈劑，加深前房，水密切口，保證眼壓正常。

超聲乳化術(shù)：常規(guī)消毒麻醉鋪巾，在角鞏膜緣10～11點位置利用2.8mm超聲乳化專用刀做切口，并于透明角膜內(nèi)1～2點位置用1.5mm穿刺刀做一個輔助切口，染色囊膜，于前房內(nèi)注入玻璃酸鈉，將晶體前囊膜撕一個5～5.5mm直徑的環(huán)形撕囊，行水分層、分離，再通過ALCON超聲乳化儀Infiniti將硬核乳化去除，吸干凈晶狀體皮質(zhì)后把后囊拋光，再次將玻璃酸鈉注入囊袋核前方內(nèi)，支撐起囊袋和前房，擴大切口，將人工晶狀體注入囊袋內(nèi)后吸除玻璃酸鈉，將切口水化形成前房完成手術(shù)。

術(shù)后常規(guī)涂抹妥布霉素地塞米松眼膏、氧氟沙星預(yù)防感染。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組圍術(shù)期指標，包括手術(shù)耗時，術(shù)后1、4、8周視力、眼壓、散光度等。使用國際標準視力表檢查患者視力；利用萊卡Reichert 7非接觸眼壓計YM0021412檢查患者眼壓；使用HFD電腦驗光儀FL12-FR-710檢查患者散光度。(2)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括角膜水腫、黃斑囊樣水腫、后囊破裂、后囊膜渾濁、鞏膜黏連、纖維素樣滲出等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標

A組手術(shù)耗時低于B組，A組術(shù)后1、4、8周視力高于B組，兩組眼壓、散光度隨時間降低，且A組低于B組(P<0.05)，見表1～2。

表1 兩組手術(shù)耗時、視力圍術(shù)期指標比較

表2 兩組眼壓、散光度圍術(shù)期指標比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于B組30.00%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=50,n(%)]

3 討論

硬核白內(nèi)障發(fā)病遲緩，按晶狀體硬度分級為Ⅳ～Ⅴ級，晶狀體核呈深黃色，程度嚴重時可呈棕黃色或棕黑色，患者主要癥狀為無痛性漸進性視力下降，目前國內(nèi)外對于該病的藥物治療仍處于探索研究階段，而手術(shù)治療是目前治療硬核白內(nèi)障的唯一有效手段[7]。

白內(nèi)障(超聲乳化術(shù))是應(yīng)用超聲能量將渾濁的晶狀體核和皮質(zhì)乳化后吸出而保留晶狀體后囊的手術(shù)方式，是治療硬核白內(nèi)障的重要手段[8]。近年來超聲乳化技術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，配合折疊型人工晶體的應(yīng)用，技術(shù)趨于成熟，在表面麻醉下將白內(nèi)障手術(shù)切口縮小到3mm，甚至更小，具有組織損傷小、切口無需縫合、恢復(fù)快等優(yōu)點，但由于該技術(shù)對操作者專業(yè)技術(shù)要求較高，同時我國醫(yī)療技術(shù)有限，術(shù)中撕囊困難，容易造成眼內(nèi)組織損傷，影響整體療效，存在一定局限性；白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)通過摘除眼內(nèi)渾濁晶狀體和皮質(zhì)，保留完整后囊膜，植入固定人工晶體，是目前非超聲乳化術(shù)的主要術(shù)式，也是基層醫(yī)院白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的主要手段，具有切口小、加強前房穩(wěn)定、創(chuàng)傷小無需縫合、患者痛苦輕、恢復(fù)快、無需特殊設(shè)備的優(yōu)勢，本研究對這兩種治療硬核白內(nèi)障的術(shù)式進行分析比較，結(jié)果顯示小切口囊外摘除患者手術(shù)耗時、術(shù)后眼壓、散光度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于超聲乳化術(shù)患者，術(shù)后視力恢復(fù)優(yōu)于超聲乳化術(shù)患者，兩種手術(shù)方法均對硬核白內(nèi)障治療有效，但白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)中耗時更短、術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低。超聲乳化術(shù)需利用超聲粉碎硬核晶狀體，將其完全粉碎需要較長的乳化時間，而切口囊外摘除術(shù)直接通過切口娩出晶狀體核，吸凈殘留皮質(zhì)，切口小，術(shù)后切口閉合好，無需縫合，因此術(shù)中耗時較短[9]。白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)切口小，不會傷及角膜，借助鞏膜自身張力，小切口自閉性較好不容易漏出房水，散光小，利于患者術(shù)后視力恢復(fù)，同時通過縮小切口長度，利用調(diào)位鉤和圈匙固定晶狀體核，可將其輕松娩出，能減輕手術(shù)對患者眼壓的影響，該術(shù)式在上角膜后做鞏膜隧道切口，切口較小，長度較短，能有效降低鞏膜隧道導(dǎo)致散光度增加的風(fēng)險。李月圓研究[10]表示，白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)切口小，無需縫合，能有效控制患者眼壓，促進視力恢復(fù)，改善散光度，安全性高，與本研究結(jié)果一致。通常而言，晶狀體核硬度越高所需的超聲能量越高，硬核白內(nèi)障囊膜較脆弱，易導(dǎo)致后囊破裂，而乳化時間較長也易造成角膜損傷，引發(fā)水腫。白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)能有效避免超聲震動引發(fā)角膜損傷，減少角膜水腫發(fā)生，但術(shù)中操作仍可能會損傷角膜細胞，需不斷提高手術(shù)精確度，進行鞏膜隧道切口，可預(yù)防術(shù)后鞏膜脫出，利于術(shù)后切口密閉，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。此外，超聲乳化術(shù)治療所需設(shè)備儀器昂貴，醫(yī)療費用高，在基層醫(yī)院難以推廣，而白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)無需使用昂貴設(shè)備儀器，在經(jīng)濟水平較低地區(qū)也可開展應(yīng)用。但本研究由于樣本量較小，術(shù)后隨訪時間較短，結(jié)論難免存在偏倚，需更大樣本量、更長隨訪時間的深入研究。

綜上所述，相對超聲乳化術(shù)，白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)對硬核白內(nèi)障患者視力恢復(fù)、眼壓和散光度改善更有效，能縮短手術(shù)耗時，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性跟高，值得推廣。