劉曉曉，劉 洋，陳 曉

(滎陽市人民醫(yī)院超聲科，河南 滎陽 450100)

壓力性尿失禁(SUI)主要指當(dāng)患者腹壓因?yàn)榭人?、噴嚏以及大笑等影響增高時(shí)，尿液由其尿道外口不自主外溢現(xiàn)象[1]。SUI屬于婦科常見疾病，據(jù)相關(guān)報(bào)道，我國成年女性群體SUI發(fā)病率約為18.9%，且好發(fā)于50～59歲，對女性身心健康造成嚴(yán)重影響[2]。SUI發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其產(chǎn)生通常和陰道分娩以及妊娠等事件密切相關(guān)，其中產(chǎn)后1年是產(chǎn)婦SUI出現(xiàn)的高峰期。有報(bào)道稱，SUI患者由于尿道支撐組織十分薄弱，并且盆底支持結(jié)構(gòu)變得松弛，會(huì)造成膀胱頸下移以及尿道括約肌功能異常[3]。現(xiàn)階段，臨床上檢查SUI患者盆底結(jié)構(gòu)狀態(tài)的影像學(xué)方式多樣，比如超聲、CT以及磁共振成像(MRI)等，其中盆底超聲檢查表現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢，包括實(shí)時(shí)、操作便捷、安全無輻射、具有良好可重復(fù)性、可以動(dòng)態(tài)成像以及患者接受度高等，被認(rèn)為是SUI臨床首選影像學(xué)檢查手段[4,5]。本文主要探究了SUI患者盆底超聲參數(shù)變化情況及其對SUI的診斷價(jià)值，希望為盆底超聲在SUI中的應(yīng)用提供更多依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021-01～2022-01本院249例產(chǎn)后SUI患者(SUI組)與100例產(chǎn)后無SUI者(對照組，沒有尿失禁癥狀)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并且尿動(dòng)力學(xué)檢查確診；(2)單胎足月，≥18歲；(3)具有完整盆底超聲資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并泌尿系統(tǒng)疾病或者有較大盆腔包塊；(2)存在盆腔手術(shù)史；(3)近3個(gè)月內(nèi)接受過激素類藥物治療；(4)合并中重度子宮脫垂或者膀胱Green Ⅲ型脫垂；(5)不能完成Valsalva動(dòng)作。

1.2 方法

采取彩超診斷儀(型號(hào)：GE-Voluson E8)完成盆底超聲檢查過程，搭配三維容積探頭，使用頻率3～9 MHz。所有受檢人員均在產(chǎn)后6～8周接受盆底超聲檢查。開始檢查前，囑咐其排空膀胱(注意膀胱殘余尿量應(yīng)在50mL以下)與直腸，同時(shí)指導(dǎo)其取膀胱截石位；在超聲檢測探頭外覆蓋上一次性保護(hù)套，并于保護(hù)套內(nèi)外涂抹一定無菌耦合劑，把探頭放在尿道外口處和陰道口之間，仔細(xì)觀察盆腔臟器所在位置。選取正中矢狀切面，參考線為恥骨聯(lián)合后下緣相應(yīng)水平線，采集并且儲(chǔ)存受檢人員靜息狀態(tài)以及最大Valsalva動(dòng)作時(shí)所呈現(xiàn)出來的圖像資料。其中有效Valsalva動(dòng)作評估標(biāo)準(zhǔn)為：在受檢人員屏氣向下用力達(dá)到最大腹壓水平時(shí)，盆腔內(nèi)部臟器向背尾側(cè)移動(dòng)并且動(dòng)作持續(xù)至少6s， 觀察到肛提肌裂孔產(chǎn)生了明顯擴(kuò)張改變。

1.3 觀察指標(biāo)

收集入組研究對象一般資料，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、生產(chǎn)方式(陰道分娩與剖宮產(chǎn))、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。

記錄兩組受檢者靜息狀態(tài)膀胱頸位置(BNP)、膀胱尿道后角(PUVA)、逼尿肌厚度(BDT)，最大Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱頸移動(dòng)度(BND)、尿道旋轉(zhuǎn)角(URA)、尿道內(nèi)口漏斗形成以及膀胱膨出情況。以上檢測指標(biāo)全部測量3次，然后取平均值。需要注意的是，盆底超聲掃查期間，檢查人員需保持超聲探頭穩(wěn)定，并且控制適當(dāng)力度，防止過度壓迫損傷會(huì)陰軟組織，造成受檢人員的不適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、生產(chǎn)方式及孕前BMI等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組盆底超聲參數(shù)比較

兩組靜息狀態(tài)PUVA與BDT比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SUI組靜息狀態(tài)BNP明顯小于對照組(P<0.05)，最大Valsalva動(dòng)作時(shí)BND、URA明顯大于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組盆底超聲參數(shù)比較

2.3 兩組最大Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道內(nèi)口漏斗形成以及膀胱膨出情況比較

SUI組尿道內(nèi)口漏斗形成發(fā)生率與膀胱膨出發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組最大Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道內(nèi)口漏斗形成以及膀胱膨出情況比較[n(%)]

2.4 盆底超聲參數(shù)對SUI的診斷價(jià)值分析

ROC分析中盆底超聲參數(shù)曲線下面積(AUC)參數(shù)；當(dāng)BNP≤截?cái)嘀?0.854mm時(shí)，診斷SUI的敏感度70.74%，特異度73.82%，當(dāng)BND≥截?cái)嘀?6.769mm時(shí)，診斷敏感度71.23%，特異度80.01%，當(dāng)URA≥截?cái)嘀?8.732°時(shí)，診斷敏感度67.58%，特異度78.35%，三者聯(lián)合診斷AUC最大，診斷敏感度65.82%，特異度87.39%，見表4。

表4 曲線下的面積

3 討論

臨床認(rèn)為，SUI的出現(xiàn)和前腔室解剖結(jié)構(gòu)異常改變存在緊密聯(lián)系[7]。正常生理狀態(tài)下，陰道前壁組織、膀胱以及尿道均受到鄰近韌帶、肌肉組織與筋膜的支持，其中膀胱頸部以及尿道口位置較為穩(wěn)定。女性妊娠與分娩過程均會(huì)在一定程度上損傷盆底支持組織，導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常改變[8]。盆底超聲檢查安全且便捷，能夠?qū)崟r(shí)直觀呈現(xiàn)產(chǎn)婦膀胱、尿道所處位置及形態(tài)，同時(shí)提供膀胱尿道靜息條件與Valsalva狀態(tài)下相關(guān)功能變化信息，通過測定多條徑線與角度值，了解膀胱尿道及周圍支持結(jié)構(gòu)變化情況，成為臨床診斷SUI重要方式[9,10]。本研究顯示，SUI組靜息狀態(tài)BNP顯著小于對照組，表明產(chǎn)后SUI患者膀胱頸位置比較低。女性解剖結(jié)構(gòu)正常時(shí)，腹壓突然升高產(chǎn)生的壓力可以同等傳輸?shù)桨螂滓约敖四虻?，由于該壓力刺激，尿道?nèi)外括約肌將會(huì)收縮，另一方面，肛提肌收縮作用牽拉陰道往恥骨方向移位，促使尿道外口閉合，從而使尿道閉合壓處于正常水平范圍。產(chǎn)后SUI女性盆底解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，尿道膀胱鄰近支持結(jié)構(gòu)十分松弛且薄弱，伴隨膀胱后角變化，腹壓提高時(shí)膀胱頸以及近端尿道活動(dòng)度也變大，下移超出腹內(nèi)壓作用范圍，故該壓力僅傳輸?shù)桨螂?，無法傳輸至膀胱頸以及近端尿道，導(dǎo)致尿道內(nèi)壓減小，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力大于尿道內(nèi)壓力時(shí)，將引起SUI[11,12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，最大Valsalva動(dòng)作時(shí)BND、URA顯著大于對照組，提示產(chǎn)后SUI患者膀胱頸移動(dòng)度以及尿道旋轉(zhuǎn)角更大。主要由于產(chǎn)后SUI女性膀胱尿道鄰近支持結(jié)構(gòu)以及肛提肌功能處于嚴(yán)重受損狀態(tài)，膀胱頸與近端尿道活動(dòng)性也較高[13]。本次研究對比分析發(fā)現(xiàn)，SUI組患者最大Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道內(nèi)口漏斗形成發(fā)生率較對照組明顯更高，表明SUI患者存在更高尿道內(nèi)口漏斗形成以及膀胱膨出風(fēng)險(xiǎn)?？紤]和尿道括約肌功能障礙、尿道鄰近支持組織薄弱，導(dǎo)致近端尿道松弛無法有效閉合密切相關(guān)。女性盆底肌性-彈力生物組成系統(tǒng)包括肌肉、韌帶以及筋膜，通過相互協(xié)調(diào)作用共同塑造了盆底器官解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)以及功能，盆底器官正常功能的發(fā)揮基于盆底各種結(jié)構(gòu)完整性，其中任何組織損傷，均能打破結(jié)構(gòu)完整性。本研究還顯示，SUI組患者膀胱膨出發(fā)生率也較對照組明顯升高，表明SUI一般伴隨膀胱膨出，若產(chǎn)后SUI伴隨膀胱膨出，則表明盆底支持系統(tǒng)已經(jīng)受到損傷，可為臨床分析SUI具體發(fā)病原因，提供可靠解剖學(xué)依據(jù)。

相關(guān)研究表明，膀胱頸移動(dòng)度和女性SUI的產(chǎn)生關(guān)系最緊密。本研究ROC分析顯示，最大Valsalva動(dòng)作時(shí)BND、URA均對SUI具有一定診斷價(jià)值，尤其是BND，AUC為0.788，大于URA的0.742，表明BND的診斷效能更高，基本符合上述研究觀點(diǎn)?？紤]可能與SUI形成的病機(jī)有關(guān)，通常認(rèn)為SUI產(chǎn)生的直接原因是膀胱尿道交界部位/尿道高活動(dòng)性，對于膀胱頸移動(dòng)度而言，其可有效反映膀胱尿道移動(dòng)性能，故最能反映SUI。然而，膀胱頸移動(dòng)度用于產(chǎn)后SUI診斷的具體截?cái)嘀瞪形葱纬山y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步ROC分析發(fā)現(xiàn)，相較于BNP、BND、URA單獨(dú)診斷的AUC，三者聯(lián)合診斷AUC達(dá)0.801，敏感度與特異度分別為65.82%、87.39%，表明BNP、BND、URA聯(lián)合診斷SUI的效能更高，可有效提高SUI的診斷特異度。盆底超聲檢查還可及早查出沒有臨床癥狀但是其盆底聲像圖存在異常的患者，從而為產(chǎn)婦早期開展盆底功能訓(xùn)練提供指導(dǎo)，為盆底功能性疾病的有效預(yù)防提供可靠信息。

綜上，盆底超聲檢查顯示，產(chǎn)后SUI患者存在靜息狀態(tài)BNP異常減小，最大Valsalva動(dòng)作時(shí)BND、URA異常增大的改變，相較于各指標(biāo)單獨(dú)診斷，聯(lián)合診斷SUI的效能更高，可為SUI早期診斷提供可靠依據(jù)。但本研究具有一定局限性，比如樣本量較少，為單中心研究，有待更大樣本及多中心研究進(jìn)一步完善與證實(shí)。