楊光耀，武子舉，李曉亮

(平頂山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科,河南 平頂山 467000)

急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動脈病變導致動脈供血急劇減少甚至中斷，心臟供血量無法滿足全身需求，引起相應(yīng)心肌部位缺血、壞死，導致心臟舒張及收縮功能障礙或心室重構(gòu)，因此該疾病急性期易并發(fā)急性心力衰竭(AHF)，嚴重威脅患者生命[1]。諾欣妥是沙庫巴曲和纈沙坦按照1:1比例組成的一種負荷制劑，通過抑制腦啡肽酶，升高緩激肽及利鈉肽等內(nèi)源性血管活性肽的水平，阻止神經(jīng)內(nèi)分泌因子過度激活，同時可對AngII進行有效抑制，進而舒張血管，減輕患者心臟負荷，改善心室重構(gòu)[2]。重組人腦利鈉肽(rhBNP)與心室肌產(chǎn)生的內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的生物活性及氨基酸序列，可通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)改善心臟血流動力學，使心排出量增加，進而減輕患者心臟負荷，改善其心功能[3,4]。將其用于該類患者可能會更有效?；诖?，我院將探討小劑量rhBNP聯(lián)合諾欣妥治療AMI合并AHF患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020-06～2022-06我院收治的91例AMI合并AHF患者。納入標準：(1)符合AMI的診斷標準[5]；(2)NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(3)心電圖顯示出現(xiàn)病理性Q波；(4)年齡均<70歲；(5)均取得患者本人及家屬的書面知情同意書。排除標準：(1)對本研究所用的藥物過敏者；(2)先天性心臟病者；(3)原發(fā)性心臟病者。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組，其中單一組(n=45)和聯(lián)合組(n=46)。單一組男、女分別為25例和20例；年齡45～70歲，平均(58.37±8.16)歲；心功能分級：Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別為11例、18例和16例；梗死位置：下壁、前壁和后壁分別為13例、23例和9例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病、高血脂分別為31例、20例和21例。聯(lián)合組男、女分別為24例和22例；年齡46～69歲，平均(59.97±8.87)歲；心功能分級：Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別為16例、17例和13例；梗死位置：下壁、前壁和后壁分別為12例、23例和11例；基礎(chǔ)疾病：高血壓、糖尿病、高血脂分別為26例、18例和23例。兩組上述資料對比無顯著性(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得醫(yī)學倫理委員會同意、患者及家屬知情同意。

1.2 方法

兩組患者均給予利尿、抗凝、擴血管等基礎(chǔ)藥物治療。

單一組給予諾欣妥(諾欣妥 北京諾華制藥 國藥準字J20190001 規(guī)格50mg/片)治療，首次劑量為每次1片，2次/日，可根據(jù)患者具體情況進行調(diào)整，最大劑量不超過4片。

聯(lián)合組在單一組的基礎(chǔ)上予以小劑量rhBNP(成都迪康生物制藥 國藥準字 S20050033 規(guī)格0.5mg)治療，首次劑量為1.5μg/kg的負荷劑量進行靜脈沖擊治療給藥，即90s內(nèi)靜脈推注完畢，然后以7.5ng/(kg·min) 的速度靜脈泵入，連續(xù)給藥3d。兩組持續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 臨床療效[6]：治療1個月后，臨床癥狀基本消失，且心功能恢復超過2級及以上為顯效；臨床癥狀明顯改善，且心功能恢復超過1級為有效；上述狀況均無改善則為無效。

1.3.2 心功能指標：治療前及治療1個月后，采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)檢查LVESD、LVEDD以及LVEF。

1.3.3 心肌酶學指標水平：治療前及治療1個月后，抽取空腹靜脈血5mL，采用酶聯(lián)免疫吸附沉淀(ELISA)法檢測CK、CK-MB、cTnI、Hs-CRP水平，采用免疫放射法檢測NT-proBNP水平。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄治療期間兩組并發(fā)癥發(fā)生率(低血壓、腎損傷、高鉀血癥以及惡心嘔吐)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對比

治療1個后，聯(lián)合組總有效率高于單一組(93.47%vs77.78%)(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.2 心功能對比

治療前兩組LVEDD、LVESD以及LVEF組間對比差異無顯著性(P>0.05)，治療1個后，兩組LVEDD、LVESD均下降且聯(lián)合組低于單一組，兩組LVEF均上升且聯(lián)合組高于單一組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心功能對比

2.3 心肌酶學對比

治療前兩組CK、CK-MB、cTnI、Hs-CRP、NT-proBNP組間對比差異無顯著性(P>0.05)，治療1個后，兩組CK、CK-MB、cTnI、Hs-CRP、NT-proBNP水平均下降且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05)，見表3～4。

表3 CK、CK-MB、cTnI心肌酶學對比

表4 Hs-CRP、NT-proBNP心肌酶學對比

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率對比

聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于單一組ga(19.56%vs11.10%)，組間對比無顯著性(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

AMI合并AHF患者多由冠狀動脈血流量減少、組織灌注不足導致心肌損害或壞死，進而出現(xiàn)心室重構(gòu)，具有發(fā)病急、高病死率、病情兇險及發(fā)展速度快、預(yù)后差等特點，對患者的生命造成極大的威脅[7]。臨床常用諾欣妥進行治療，通過抑制腦啡肽酶，減輕患者體內(nèi)利鈉肽降解，提高機體內(nèi)利鈉肽濃度，同時阻止神經(jīng)內(nèi)分泌因子的過度激活，抑制心肌重構(gòu)[8]。rhBNP為基因制劑，具有與內(nèi)源性腦利鈉肽相似的生物活性，能有效增加心肌細胞內(nèi)磷酸鳥苷濃度，進而擴張血管，降低患者心臟負荷，且抑制心室重構(gòu)[9]，將小劑量rhBNP聯(lián)合諾欣妥用于該類疾病者可能彌補諾欣妥單一用藥的不足。

本研究中聯(lián)合組總有效率高于單一組(93.47%vs77.78%)，說明小劑量rhBNP聯(lián)合諾欣妥用于AMI合并AHF患者能有效提高臨床來療效及運動耐量，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率?？赡艿脑蚴侵Z欣妥為復合制劑的一種，其中所含的纈沙坦及沙庫巴曲具有舒張血管及改善血管重構(gòu)的作用，纈沙坦可抑制RRAS系統(tǒng)，減少機體水鈉潴留，擴張血管，促進心功能恢復，緩解癥狀，以此達到提高臨床效果的目的。小劑量rhBNP與內(nèi)源性腦利鈉肽具有類似的作用機制，一方面可對冠狀動脈等進行擴張，降低心臟前后負荷，促使心臟排出量性對增加，延緩心室重構(gòu)[10]。另一方面可在治療時迅速緩解臨床癥狀，彌補諾欣妥鈉起效較慢的缺點，同時該方案為小劑量用藥，可減少常規(guī)劑量用藥時發(fā)生的不良反應(yīng)，進一步提高臨床療效。另外本研究中聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于單一組(19.56%vs11.10%)，但組間對比無顯著性(P>0.05)，說明聯(lián)合運用諾欣妥不增加不良反應(yīng)發(fā)生率?？赡芎捅狙芯克{入樣本量小而產(chǎn)生的偏倚性有關(guān)。

CK、CK-MB、cTnI均為臨床上診斷AMI的重要依據(jù)，cTnI具有高度靈敏、高度特異特點，為心肌細胞損傷壞死的確定性標志物，且NT-proBNP為診斷心力衰竭的重要指標。本研究中聯(lián)合組心功能各指標以及心肌酶學各指標均好于單一組(P<0.05)，說明小劑量rhBNP聯(lián)合諾欣妥用于AMI合并AHF患者可改善心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)?？赡艿脑蚴侵Z欣妥可對腦腦啡肽酶進行抑制，增加腦啡肽酶降解，從而使體內(nèi)緩激肽含量增加，促使血管擴張，使其血管穩(wěn)態(tài)得以調(diào)節(jié)，LVEF水平提高，LVEDD、LVESD水平降低，改善心功能。小劑量rhBNP的起效時間為2～15min，起效速度較快，且能在短時間內(nèi)不成AMI發(fā)作時內(nèi)源性人腦利鈉肽的缺乏，同時擴張血管，降低患者心臟的前后負荷，能有效保護心肌細胞，延緩心室重構(gòu)[11]。方媛等人也得出相似結(jié)論，同本研究結(jié)果一致[12]。

綜上所述，對AMI合并AHF患者予以小劑量rhBNP聯(lián)合諾欣妥治療可調(diào)節(jié)血清學指標，改善心功能，進而提高治療效果且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。