羅麗萍 葉 瑩

濕為中醫(yī)致病因素之一，有內(nèi)、外之分，中醫(yī)認(rèn)為凡致病具有水濕之重濁、黏滯、趨下特性的外邪稱為濕邪，外感濕邪為病稱為外濕??；內(nèi)濕主要指由于肺、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致津液輸布、排泄障礙而水濕痰濁停聚的現(xiàn)象[1]。中醫(yī)對濕的認(rèn)識由來已久，據(jù)現(xiàn)有文獻來看，最早見于戰(zhàn)國時期的《五十二病方》:“索痙者, 如產(chǎn)時居濕地久”[2]。四大經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《溫病學(xué)》均可見濕病的內(nèi)容，在認(rèn)識和治療濕病上各有特點，為歷代醫(yī)家留下了寶貴的理論指導(dǎo)與實踐經(jīng)驗。四大經(jīng)典已成為高等中醫(yī)教育的必修課程，其內(nèi)容既有側(cè)重，又彼此聯(lián)系、相輔相成，若是能將其融會貫通，更有利于疾病的診治。目前，對四大經(jīng)典進行研究的文章大多只基于某一經(jīng)典或條文進行研究，例如賈志新[3]對《黃帝內(nèi)經(jīng)》“濕勝則濡”這一條文的探析，韓燕[4]對《濕熱病篇》治療濕熱病思想的研究，韓永剛等[5]對《金匱要略》治濕的方證及特點的總結(jié)。本文主要以外濕病為研究對象，以現(xiàn)代四大經(jīng)典教材為研究內(nèi)容，通過文獻整理法與頻數(shù)分析法，綜合整理與分析四大經(jīng)典中有關(guān)外濕病的內(nèi)容，以期為同行提供學(xué)習(xí)參考。

1 四大經(jīng)典有關(guān)外濕病的條文整理與分析

1.1 《內(nèi)經(jīng)選讀》

1.1.1 數(shù)目與側(cè)重《黃帝內(nèi)經(jīng)》“濕”字的出現(xiàn)頻次達141次[6]，教材《內(nèi)經(jīng)選讀》[7]涉及外濕和外濕病的條文共有17處，注重論述濕邪致病的特點及類型，個別條文論及外濕病的證型(風(fēng)寒濕證2條、濕熱證與寒濕證各1條)。

1.1.2 病因與病機濕氣侵襲人體是導(dǎo)致濕病的直接原因，“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕……發(fā)為肉痿”，指出長期從事水中作業(yè)或久居濕地會誘發(fā)濕病。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，指出濕邪致病與脾臟關(guān)系密切。“秋傷于濕，冬生咳嗽”，表明濕邪會影響肺臟之宣降功能，引發(fā)咳嗽。

1.1.3 致病特點與類型據(jù)教材原文來看，外濕的致病特點可歸納為“濕邪傷下”“上蒙清陽”和“侵害皮肉、筋脈、經(jīng)絡(luò)、臟腑”；相關(guān)疾病有痤疿、痿病、泄瀉、咳嗽、痙病、痹證，另外感受外濕后的癥狀比較復(fù)雜，上至頭下到足，皆可生濕病。

1.1.4 治法與方藥教材選取的原文未涉及外濕病的治法方藥，但實際上《素問·至真要大論》明確提出“濕淫于內(nèi)，治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之，以淡泄之……濕淫所勝， 平以苦熱，佐以酸辛,以苦燥之，以淡泄之，濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”。歸納起來，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已提出苦溫燥濕、淡滲利濕、辛溫發(fā)汗等治濕法[7]。其附《黃帝內(nèi)經(jīng)》13方中，有4方(蘭草湯、雞矢醴、澤瀉飲、半夏秫米湯)是治療濕病的，雖非以外濕為主，但為后世治療外濕病提供了指導(dǎo)[8]。此外“禁溫食飽食、濕地濡衣”提出要從飲食起居方面預(yù)防外濕病。

1.2 《傷寒論》

1.2.1 數(shù)目與側(cè)重《傷寒論》是討論寒邪致病及其辨證施治的專書，故對濕病的論述較少。章浩軍等[9]曾將《傷寒論》與濕病相關(guān)的條文進行系統(tǒng)歸納分析, 探索《傷寒論》濕病的證治規(guī)律，發(fā)現(xiàn)重點在于論述內(nèi)濕病, 其病因包括內(nèi)生水氣、寒飲等，筆者在統(tǒng)計教材原文時也僅發(fā)現(xiàn)2條論述外濕。

1.2.2 病機與癥狀《傷寒論》所論外濕病的病機為風(fēng)寒濕相搏，導(dǎo)致氣血運行不暢，筋脈不通，以肌肉、關(guān)節(jié)疼痛為主癥。在“白術(shù)附子湯”方中，提到“若其人大便硬，小便自利”暗示本證有外濕困脾，脾陽不足，運化失司引起大便硬，小便不利的癥狀；若“大便硬，小便自利”則是由于濕邪較甚，脾轉(zhuǎn)輸津液的功能異常，導(dǎo)致津液不能還于大腸[10]，表明濕邪會影響脾的功能。

1.2.3 治法與方藥《傷寒論》所載經(jīng)方為“桂枝附子湯”“白術(shù)附子湯”和“甘草附子湯”，以發(fā)汗和利小便為主，因濕邪與風(fēng)、寒邪相兼為病，故祛濕時還重視驅(qū)散風(fēng)寒，使用桂枝、附片、生姜等藥溫經(jīng)扶陽，解表散寒。

1.3 《金匱要略》

1.3.1 數(shù)目與側(cè)重《痙濕暍病脈證并治》是論述外濕病的專篇，在《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》《五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》《水氣病脈證并治》也可見與感受外濕密切相關(guān)的病證。全書涉及外濕的條文共18條，對理法方藥的闡述較完整。

1.3.2 病因與病機病因主要是感受外濕并兼風(fēng)夾寒。在《痙濕暍病脈證并治》《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中還提到氣虛、表陽虛、表里陽虛、肝腎不足等因，表明若正氣不足，更易感受風(fēng)寒濕邪發(fā)病。汗出當(dāng)風(fēng)入水、淋雨受寒、身著濕衣、久居濕處，暑月貪涼飲冷是常見的感邪途徑。

1.3.3 致病類型與特點《金匱要略》提出的外濕病有濕痹、歷節(jié)、腎著與黃汗，證型以風(fēng)濕證和寒濕證為主，少部分為濕熱證。濕邪外襲有留于表或里之分，濕邪在表主要表現(xiàn)為發(fā)熱、身重、疼痛，濕邪入里主要表現(xiàn)為小便不利、大便溏?！皾癖灾?，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”表明外濕若不能及時祛除則會內(nèi)趨，從而形成內(nèi)、外濕相合為病的證候[11]。

1.3.4 治法與方藥《痙濕暍病脈證并治》提出外濕病的外治法為納藥鼻中，內(nèi)治法為發(fā)汗和利小便。發(fā)汗主要用于濕邪在表，并特別強調(diào)發(fā)汗的程度是“微微似欲出汗”，峻汗則會導(dǎo)致“風(fēng)氣去而濕氣在”。利小便多用于外濕內(nèi)趨，小便不利，若兼濕邪內(nèi)阻，陽氣被遏或寒濕內(nèi)侵，陽氣不足時，兼用溫通陽氣之法以助祛濕，如治療風(fēng)濕兼表里陽虛證用桂枝附子湯，治療寒濕歷節(jié)病用烏頭湯。該篇還指出了外濕病的禁忌治法，如寒濕在表證不可“以火攻之”，避免大汗后損傷陽氣且難以祛邪；疾病初期不可過早使用下法，陽氣損傷時不可誤用下法，否則易生變證。

1.4 《溫病學(xué)》

1.4.1 數(shù)目與側(cè)重《溫病學(xué)》有關(guān)濕病的論述十分豐富，教材選錄的條文中《溫病條辨》涉及22條，《溫?zé)嵴摗酚?段，《濕熱病篇》有32條，其他溫病學(xué)相關(guān)著作共涉及6條。《濕熱病篇》主要論述濕熱證，其次為暑濕證和寒濕證，運用衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證來論述外濕病的病機、癥狀特點及治法方藥，此外尚有濕熱病的類證、變證以及善后調(diào)理；《溫病條辨》有關(guān)濕病的內(nèi)容集中在暑溫篇、濕溫篇及伏暑篇，三焦辨證方法貫穿其中；《溫?zé)嵴摗氛撌隽藵駸岵〉闹虏√攸c、治療大法和注意點。

1.4.2 病因與病機溫病學(xué)認(rèn)為，濕邪常與熱邪、暑邪合而為病，分為感受濕熱病邪的濕溫和感受暑濕或暑熱病邪的伏暑。寒濕類濕病主要是由于暑月貪涼飲冷或先感受濕熱和暑濕病邪，復(fù)因素體陽氣不足、或濕邪久留傷陽、或過用寒涼藥損傷陽氣，導(dǎo)致濕從寒化[12]，這與《金匱要略》論“暍病”病因相通。

1.4.3 致病特點從三焦辨證看，濕熱為病，上、中、下三焦均可受影響，從臟腑辨證看，最易影響脾、肺，從衛(wèi)氣營血辨證看，以衛(wèi)分證和氣分證為主。《溫?zé)嵴摗贰扒椅釁菨裥昂θ俗顝V……然較之雜證，則有不同也”，指出生活在地勢低平，河湖眾多且氣候潮濕的地區(qū)易受到濕邪侵犯，這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述一致。還指出濕熱病在發(fā)展過程中易受到患者體質(zhì)的影響，或化燥傷陰，或損傷陽氣，因此在治療時需要適當(dāng)?shù)仡欁o津液與陽氣。

1.4.4 治法與用藥溫病學(xué)派治療外濕病的總法不外乎發(fā)汗與利小便，又因濕熱型最多，故常兼用清熱與祛濕之法，部分病證兼有表證便行解表祛濕之法，方藥則根據(jù)不同病位選用。因濕邪內(nèi)趨容易阻滯氣機，故還重視調(diào)暢臟腑氣機，配伍理氣類藥物；針對濕熱病后期多有津氣耗傷、陰虛的病機，采用益氣、生津、養(yǎng)陰之法；《溫病條辨》還特別論述了濕溫初起的三大禁忌即禁汗、禁下、禁潤。綜上，由于病因病機的特殊性，溫病學(xué)派治濕總歸不離治溫。

2 外濕病的常見癥狀和病位

外濕病的癥狀頻次最高為口渴和發(fā)熱，其次是出汗、脘腹脹痛、身體或肌肉痛、下利或便溏，此外惡寒、頭痛、小便不利、喘咳等癥狀也較常見。根據(jù)常見癥狀可推知濕邪致病的病位由表及里分別為皮毛、肌肉、筋脈、關(guān)節(jié)、臟腑，其中臟腑以肺、脾胃、腎、三焦、膀胱為主，可見，濕邪侵犯人體的部位十分廣泛。因《溫病學(xué)》論述濕熱證的條文最多，故體現(xiàn)熱邪致病特點的口渴、發(fā)熱、汗出癥狀頻次也最多，此外，疼痛、沉重、脹悶及小便異常的癥狀則是濕邪致病的特點，這是由于濕性重濁、黏膩、易阻滯氣機，導(dǎo)致經(jīng)氣不利，水液代謝失常的緣故。不包含在原文中出現(xiàn)頻次少于4的癥狀。見圖1。

圖1 常見癥狀及出現(xiàn)頻次

圖2 藥物使用頻次統(tǒng)計

3 治療外濕病的常用藥物

治療外濕病的常用藥物中最多的是甘草、滑石和厚樸，其次是杏仁、藿香、半夏、陳皮、白術(shù)等。反映出治療外濕病的藥物大致可以分為祛濕類(如滑石、藿香、薏苡仁、茯苓等)與理氣類(厚樸、杏仁、陳皮、枳殼等)。其中祛濕類藥物有清熱燥濕類、健脾祛濕類、利水消腫類、利尿通淋類、芳香化濕類，理氣類藥物有行氣寬中類、下氣、降氣類，祛濕藥與行氣藥共用體現(xiàn)了濕邪易阻滯氣機，故治濕須治氣，氣暢則濕得利的思想。由于濕常與風(fēng)、寒、暑、熱共同致病，故常用藥還可分為祛風(fēng)解表除濕、溫陽散寒除濕、清熱利濕、清暑化濕類。不包含使用頻次小于3的藥物。見圖2。

藥物在不同經(jīng)典中的使用頻次有差異，部分藥物差異十分明顯，筆者認(rèn)為這是由于不同經(jīng)典主要論述的濕病證型不同以及醫(yī)家用藥習(xí)慣不同所致，也反映出張仲景、吳鞠通和薛生白在治療外濕病上各有特點。統(tǒng)計內(nèi)容不包含最高使用頻次小于2的藥物。見表1。

張仲景善用健脾祛濕類藥物白術(shù)、茯苓、薏苡仁，使內(nèi)濕自小便而出，甘草、大棗、生姜之配伍體現(xiàn)出張仲景重視固護脾胃的用藥特點。因《金匱要略》所載濕病多有表證，故常用桂枝、麻黃、生姜、豆豉以解表，麻黃與杏仁配伍，一宣一降，復(fù)肺之宣發(fā)肅降，既啟水之上源，又使?jié)裥白院苟?，體現(xiàn)出仲景從肺論治濕病的特點[12]。濕為陰邪，非溫?zé)嶂幉荒芑?，比如仲景在“桂枝附子湯”中用桂枝、附片，在“桂枝芍藥知母湯”中用桂枝、防風(fēng)、附片、白術(shù)、麻黃即體現(xiàn)這一治濕思想[5]。此外，仲景運用到瓜蒂來涌吐祛濕也是其獨特之處。

表1 常用藥在各經(jīng)典教材中的使用頻次統(tǒng)計

續(xù)表1 常用藥在各經(jīng)典教材中的使用頻次統(tǒng)計

吳鞠通精通各類祛濕藥的特性，根據(jù)病機靈活選用滲濕、汗?jié)瘛⑿節(jié)?、燥濕、化濕等不同類型的藥物；其次是善用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的藥物性味理論，據(jù)胡浩[14]統(tǒng)計，《溫病條辨》治寒濕用藥以辛、苦、甘，溫?zé)釣橹?，兼用淡、咸，寒涼；治濕溫用藥以甘、苦、辛為主，寒熱并投，兼用淡、酸、咸、澀。吳鞠通還善于學(xué)習(xí)歷代先賢，《溫病條辨》全書所載198方中，直接選用仲景原方有37首，由仲景方加減而成54首，師其法而創(chuàng)新方16首，其中關(guān)于治療濕邪者達40余首；書中還有92方選自《臨證指南醫(yī)案》，如論治三焦寒濕、濕溫病的方劑大多選取于《臨證指南醫(yī)案》卷五“濕”“濕熱”、卷六“泄瀉”、卷七“痢”。

薛生白善于分焦論治，還根據(jù)濕邪對臟腑的影響，運用不同藥物治理肺、脾、腎三臟，閆曙光等[15]將其治療濕熱病的經(jīng)驗概括為宣表散濕、理氣化濕、清熱祛濕、健脾運濕、祛風(fēng)勝濕等治濕大法。趙聚山[16]將薛生白的用藥特點概括為以下5點：①師古方而不泥，循規(guī)矩而又活潑；②重法不拘方名，用藥精煉靈活；③藥量輕重多寡，示證權(quán)衡得宜；④藥以鮮品取效，妙在就地取材；⑤炮制匠心獨具，藥不變效更捷。

4 外濕病治法歸納

4.1 發(fā)汗 利小便 溫通陽氣濕邪在表宜發(fā)汗解表，使?jié)裥半S汗液外泄，外濕內(nèi)趨宜通利小便，使?jié)裥半S小便而出，溫通陽氣可以發(fā)揮陽氣之振奮、蒸發(fā)作用，也有助于祛濕。魏荔彤[17]言:“是必平日脾土斡運無力，太陽宣導(dǎo)不速，以致濕存于里，而召濕于外。必先除內(nèi)濕，無以驅(qū)逐外濕……內(nèi)濕無住著，則外濕留戀之根鏟矣……故利小便為除濕家第一義也”。因此當(dāng)內(nèi)、外濕合邪時，應(yīng)以內(nèi)濕為主，利小便治標(biāo)為先。

4.2 治濕兼治風(fēng) 寒 暑 熱以外濕為單一病因的條文較少，這是因為濕邪常兼夾風(fēng)、寒、暑、熱邪共同致病，魏荔彤[17]言“濕為無往著之邪, 必附于物而后行”。故治濕還須治療兼邪，如兼風(fēng)須祛風(fēng)、疏風(fēng)，兼熱須清熱、泄熱、透熱，兼寒須散寒、溫陽等。

4.3 標(biāo)本兼治 重視內(nèi)因外濕致病，內(nèi)因常發(fā)揮重要作用：如素體脾胃失健，患有內(nèi)濕之人更易受外濕侵犯；正氣不足，抗邪力弱，更易感受濕邪發(fā)病，因此，當(dāng)兼有虛證時還應(yīng)補之，如肺氣不足當(dāng)補肺益氣以助行水，脾氣虛弱當(dāng)健脾益氣以運化水液，腎陽不足則應(yīng)溫補腎陽以化氣利水。

5 研究的不足與展望

外濕病與內(nèi)濕病既有區(qū)別又有聯(lián)系，本文側(cè)重討論外濕病，尚未研究內(nèi)濕病有關(guān)內(nèi)容。其次，本研究是基于四大經(jīng)典教材選錄的條文而非經(jīng)典原著，因此在呈現(xiàn)中醫(yī)對外濕病的認(rèn)識上難免存在些遺漏。再者，本文的研究方法以較為傳統(tǒng)的文獻整理與頻次分析為主，尚未采用知識圖譜等更為新穎的數(shù)據(jù)分析方法，下一步研究將從上述不足切入，以期探究更全的濕病理法方藥全貌和隱藏知識。