廖明霞 郭 禎

漿細(xì)胞性乳腺炎又叫導(dǎo)管擴(kuò)張癥，中醫(yī)稱為粉刺性乳癰，俗稱導(dǎo)管炎，簡稱漿乳。漿乳不是因為細(xì)菌感染所致，主要是導(dǎo)管擴(kuò)張伴漿細(xì)胞浸潤為病變的慢性非細(xì)菌性炎，該病在乳腺疾病中算是比較少見的一種，主要發(fā)生于非哺乳期和非妊娠期女性。該病反復(fù)發(fā)作破潰后會變成瘺管，繼而造成細(xì)菌性感染，長久不愈。所以說是一種特殊類型的乳腺炎癥。漿細(xì)胞性乳腺炎有很多的臨床表現(xiàn)，比如乳房腫塊、疼痛、溢液、膿腫、竇道。中醫(yī)采取中藥湯劑、外用藥物等，西醫(yī)采用手術(shù)或者西醫(yī)藥物等進(jìn)行治療。兩者都有一定療效。本研究將中西醫(yī)結(jié)合與單純的西醫(yī)治療漿細(xì)胞性乳腺炎進(jìn)行比較，來探究兩者的療效差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象參照中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]，且采用中西醫(yī)結(jié)合及單純西醫(yī)治療方案，不管試驗有沒有采用盲法或者分配隱藏等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中醫(yī)外科學(xué)》[2]的標(biāo)準(zhǔn)，該病最初表現(xiàn)常為乳頭的一次分泌，因病變常累及數(shù)目較多的導(dǎo)管，可占據(jù)乳暈的大半圈，所以病變范圍內(nèi)擠壓任何一處可流出分泌液，分泌液大多為棕黃色，有時為血性，其他癥狀有乳暈附近出現(xiàn)大小不等的腫塊，甚至出現(xiàn)腫塊與皮膚粘連，或者伴有乳頭內(nèi)陷現(xiàn)象及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，或皮膚表面出現(xiàn)紅腫、疼痛和壓痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)乳暈周圍膿腫，還可出現(xiàn)乳腺導(dǎo)管經(jīng)久不愈或乳房嚴(yán)重變形。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)研究對象中包含其他乳腺疾病，對照組用單純西醫(yī)治療，試驗組為中西醫(yī)結(jié)合治療，其他療法排除。無隨機(jī)對照組的臨床觀察、綜述、動物實驗，其他研究指標(biāo)等。

1.4 干預(yù)措施干預(yù)措施類型為中西醫(yī)結(jié)合治療和西醫(yī)對照治療漿細(xì)胞性乳腺炎(RCT)，無論其有沒有采用盲法。中西醫(yī)結(jié)合治療是指西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥治療包括中醫(yī)外治法、中藥湯劑等不作統(tǒng)一要求。西醫(yī)治療包括西藥內(nèi)服外用如抗生素、乳管鏡治療、手術(shù)等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]擬定有效：乳頭溢液情況減輕或消失，乳腺導(dǎo)管正常，管腔規(guī)則光滑，壁充血明顯減輕，絮狀分泌物明顯減少。無效：乳頭溢液無減少，或加重；乳痛未緩解,腫塊未縮小或反而增大、形成膿腫或瘺管者。

1.6 文獻(xiàn)檢索

1.6.1 檢索數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)(CNKI) 、中國生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)(CBM) 、維普 (VIP) 、Pubmed、Cochrane。各個數(shù)據(jù)庫檢索時間為建庫時間到2021年5月。檢索詞為漿細(xì)胞性乳腺炎、 plasma cell mastitis or plasmocytic mammitis 、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳管擴(kuò)張癥、中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)、中醫(yī) 、中藥、中醫(yī)藥、中醫(yī)外治、隨機(jī)對照、隨機(jī)、 RCT。

1.6.2 資料提取及質(zhì)量評估采用 Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊(5.3 版)中關(guān)于評價文獻(xiàn)質(zhì)量的“Cochrane 風(fēng)險偏倚評估表”對納入的研究對象進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.6.3 統(tǒng)計學(xué)方法研究對象的異質(zhì)性檢驗用χ2檢驗進(jìn)行，檢驗的水準(zhǔn)為：α= 0.1，I2= 0(若P≥ 0.1，I2≤ 50%，說明其同質(zhì)性好，此應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2>50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析) 資料均采用相對危險度的估計值(Relative risk， RR)及其 95% 可信區(qū)間(confifidence interval，CI) 表示。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻(xiàn)結(jié)果共檢出261篇文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選，最終納入16篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究。見圖1。 納入文獻(xiàn)的基本特征如下。見表1。

2.2 異質(zhì)性檢驗結(jié)果本次研究16篇文獻(xiàn)，經(jīng)過χ2檢驗，I2=0，且Q檢驗的P=0.95，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間不存在異質(zhì)性。可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。

2.3 固定效應(yīng)的Meta分析16篇文獻(xiàn)匯總的RR值為0.16，95%的置信區(qū)間為0.12～0.20,且具有統(tǒng)計學(xué)意義，Z=7.59，P<0.00001，提示中西醫(yī)結(jié)合治療治療漿細(xì)胞性乳腺炎的實驗效果是優(yōu)于單純西醫(yī)治療的見圖2。

2.4 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)評估對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量方法學(xué)評估見風(fēng)險評估圖,有3篇文獻(xiàn)明確未使用盲法，其余13篇沒有存在高風(fēng)險的文獻(xiàn)。針對治療漿細(xì)胞性乳腺炎的研究在治療時由于需要患者知情同意，中西醫(yī)等治療費用的不同，盲法難以實現(xiàn)。圖3中風(fēng)險評估達(dá)標(biāo)為“+”，未達(dá)標(biāo)“-”。見圖3。

圖1 流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征 (例，

圖2 固定效應(yīng)森林圖

2.5 偏倚檢驗選擇的文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚可以進(jìn)行偏移評估，通過做漏斗圖觀察，可見漏斗圖基本對稱，因此可以判斷本次文獻(xiàn)研究不存在發(fā)表偏倚。見圖4。

2.6 復(fù)發(fā)率評估復(fù)發(fā)率是本次研究指標(biāo)之一，有8篇文獻(xiàn)擁有這一指標(biāo)，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=49%<50%，且Q檢驗的P=0.06<0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性具有統(tǒng)計學(xué)意義，則需要進(jìn)行異質(zhì)性的查找。

對選擇的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)作者陳軍[16]的這篇文獻(xiàn)對異質(zhì)性影響較大，去掉這篇文獻(xiàn)之后檢驗結(jié)果顯示不存異質(zhì)性(I2=0<50%,P=0.73>0.1)由此，去掉這篇文獻(xiàn)，再用固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。見圖5。

2.7 生活質(zhì)量評估2項研究采用生活質(zhì)量評分作為結(jié)局指標(biāo)之一。異質(zhì)性檢驗顯示：I2=0,P=0.72，提示不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。見圖6。

圖3 風(fēng)險評估圖

3 討論

從 Meta 分析圖說明無論從療效而言，患者的復(fù)發(fā)率以及患者治療前后生活質(zhì)量評價來說，中西醫(yī)結(jié)合比單純西醫(yī)治療的療效更佳。中醫(yī)將漿細(xì)胞性乳腺炎分為初期、急性期、亞急性期和慢性期，在治療的過程中一般分為內(nèi)治和外治，內(nèi)治通過不同的分期給予不同的中藥辨證治療，達(dá)到脫毒消癰、軟堅散結(jié)、益氣合營。外治比如掛線、外敷中藥等。中西醫(yī)結(jié)合在治療該病的治療中能夠取得較為更好的療效，可以進(jìn)一步進(jìn)行深入探索和研究。

圖4 偏倚檢驗圖

在中西醫(yī)結(jié)合治療組中，沒有提示有嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況。對納入的研究分析后發(fā)現(xiàn)，最近幾年的文獻(xiàn)中在大部分文獻(xiàn)不再僅僅提及隨機(jī)分組，還對隨機(jī)分組的方法進(jìn)行了描述。這就顯示出了中西醫(yī)治療越發(fā)嚴(yán)謹(jǐn)，但是均未說明盲法。這是由于在臨床試驗中需要患者知情治療方案，而且中西醫(yī)治療相比于單純的西醫(yī)治療在費用上也有很大的不同，所以很難實現(xiàn)盲法，這是一個缺陷。在中醫(yī)治療上也未進(jìn)行細(xì)分，比如中藥、外治、針灸等進(jìn)行分類，中醫(yī)對于該病的研究還需要進(jìn)一步的發(fā)展，本次研究表現(xiàn)出了中醫(yī)的巨大潛力，中西醫(yī)結(jié)合治療該病的優(yōu)勢是不可否認(rèn)又讓人充滿期待。

圖5 敏感分析圖

圖6 生活質(zhì)量評估圖