董晶晶 屈樂(lè)言

重癥肺炎為呼吸重癥常見(jiàn)疾病，它主要是由于肺部致病微生物感染所致，進(jìn)而出現(xiàn)一系列危重臨床表現(xiàn)的疾病；臨床中重癥肺炎有呼吸衰竭、循環(huán)系統(tǒng)受累等癥狀，如精神萎靡、嗜睡或煩躁，重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、視盤(pán)水腫、昏迷、驚厥，進(jìn)而出現(xiàn)腦疝因中樞性呼吸衰竭而死亡。研究顯示，成年重癥肺炎男女發(fā)病比例為2.4∶1，好發(fā)于冬春季節(jié)，患有基礎(chǔ)性疾病者病死率為32.60%，高于未患基礎(chǔ)性疾病的17.60%，95.20%患者可檢出病原微生物，其中49.20%為細(xì)菌感染[1]，每年肺炎患病率為560萬(wàn)人，總病死率為5%，其中重癥肺炎病死率22%～50%，居感染性疾病首位，位于主要致死病因中第六位，本研究旨在探究俯臥位機(jī)械通氣聯(lián)合中醫(yī)針灸治療對(duì)重癥肺炎患者肺功能、血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)改善的療效觀(guān)察，從而得出對(duì)重癥肺炎臨床治療中的優(yōu)勢(shì)。本研究選取烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科收治的2018年6月—2021年6月90例重癥肺炎低氧血癥患者，分為對(duì)照1組、對(duì)照2組及治療組，通過(guò)對(duì)比3組患者治療前后血?dú)猓貉醴謮?PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸(Lac)、氧合指數(shù)(PaO2/PaCO2)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板壓積(PCT)變化情況，分析俯臥位通氣聯(lián)合針灸治療在重癥肺炎患者中的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2018年6月—2021年6月收治住院的90例重癥肺炎患者，將其根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組30例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料對(duì)比 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合此病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30/min；②氧合指數(shù)≤250 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mm Hg需要積極的液體復(fù)蘇。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙者，存在暈針史者，嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照1組采用常規(guī)抗感染及化痰止咳、解痙平喘等對(duì)癥治療，連續(xù)治療10 d；對(duì)照2組采用抗感染及化痰止咳、解痙平喘等對(duì)癥治療結(jié)合俯臥位通氣治療，連續(xù)治療10 d；治療組采用抗感染及化痰止咳、解痙平喘等對(duì)癥治療及俯臥位通氣聯(lián)合針刺治療，連續(xù)治療10 d。針刺療法選用：雙側(cè)魚(yú)際、尺澤、氣堂、雙側(cè)肺俞、雙側(cè)脾俞、雙側(cè)腎俞以及雙側(cè)豐隆進(jìn)行穴位針刺治療，行平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，針刺每日1次。

1.4.2 觀(guān)察指標(biāo)分別于治療前及治療10 d后采集3組患者2 ml空腹靜脈血，離心后取血清，用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清中CRP以及PCT水平，檢測(cè)血?dú)庵蠵aO2、PaCO2、Lac水平，計(jì)算PaO2/PaCO2。分析俯臥位通氣聯(lián)合針灸治療在重癥肺炎患者中的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2016年公布SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

3組患者治療前CRP、PCT以及PaO2、PaCO2、Lac、PaO2/FiO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；經(jīng)治療后治療組PaCO2、Lac明顯低于2個(gè)對(duì)照組，且P<0.05，PaO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組CRP以及PCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療10 d后，3組PaO2/FiO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。見(jiàn)表2。

3 討論

重癥肺炎為臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)危重病，研究顯示重癥肺炎患者30 d病死率高達(dá)23%～47%[3，4]，病程中易發(fā)生低氧血癥、呼吸衰竭、感染性休克，甚至隨時(shí)可能出現(xiàn)其他重要臟器功能受損，導(dǎo)致多器官功能衰竭綜合征(MODS)，進(jìn)而危及患者生命，故早期干預(yù)治療可明顯降低患者病死率，保護(hù)重要臟器功能[5]。機(jī)械通氣是重癥肺炎并發(fā)低氧血癥患者最常用的治療方法，但常規(guī)機(jī)械通氣難以使肺泡重新復(fù)張，甚至導(dǎo)致正常肺泡過(guò)度膨脹及氣壓傷。美國(guó)亦有學(xué)者經(jīng)研究后指出，美國(guó)每年肺炎患病率560萬(wàn)人，總病死率為5%，其中需要住院的約170萬(wàn)人，病死率為13.6%，費(fèi)用支出230億美元/年，其中重癥肺炎病死率22%～50%，居感染性疾病首位，位于主要致死病因中第6位，中國(guó)重癥肺炎病死率尚無(wú)明確數(shù)據(jù)，僅推測(cè)應(yīng)數(shù)倍于此數(shù)據(jù)，原因主要可能為中國(guó)人口比例以及診治能力等各方面因素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2016年的SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn):呼吸頻率≥30 次/min; 氧合指數(shù)≤250 mm Hg; 多肺葉浸潤(rùn); 意識(shí)障礙和(或)定向障礙;血尿素氮>7.14 mmol/L; 收縮壓<90 mm Hg，需要積極的液體復(fù)蘇，符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為SCAP[2]。此類(lèi)患者易出現(xiàn)低氧血癥、呼吸衰竭等癥，多合并下垂部位肺不張以及痰液引流不暢等情況，臨床治療主要方式方法為抗感染、化痰、解痙平喘、機(jī)械通氣等，其中機(jī)械通氣治療為維持患者肺功能的重要基礎(chǔ)，機(jī)械通氣主要采取體位為仰臥位，諸多研究顯示機(jī)械通氣無(wú)法完全重新開(kāi)放相關(guān)部位肺泡，甚至可能導(dǎo)致氣道及局部肺泡過(guò)度擴(kuò)張，出現(xiàn)氣壓傷及肺泡膨脹過(guò)度，對(duì)預(yù)后以及治療效果造成影響[6-8]。經(jīng)過(guò)近年研究顯示俯臥位機(jī)械通氣可改善重癥肺炎患者的肺功能以及炎癥因子水平。而中醫(yī)認(rèn)為重癥肺炎屬于“風(fēng)溫肺熱”或“肺熱病”范疇，可參照相應(yīng)疾病進(jìn)行辨證論治，有研究表明，中醫(yī)外治法對(duì)于老年肺炎能夠有效改善臨床癥狀，減輕患者肺部炎性反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體肺功能恢復(fù)，提高臨床療效，降低病死率[9]。近年來(lái)文獻(xiàn)顯示俯臥位肺通氣可在改善氧合指標(biāo)的同時(shí)減少肺內(nèi)分流，并可有效改善患者低氧血癥，俯臥位使患者胸腔內(nèi)壓差梯度明顯下降，肺內(nèi)氣體分布不均勻的情況得到明顯改善，背側(cè)實(shí)變的肺泡數(shù)量明顯下降，下垂部位塌陷肺泡重新復(fù)張，并可減少肺表面活性物質(zhì)的損耗，有利于重癥肺炎患者的痰液引流，很大程度改善患者的氧合水平[10，11]。

表2 3組患者治療前后患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 (例，

續(xù)表2 3組患者治療前后患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 (例，

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺熱病是指以驟起發(fā)熱，咳嗽，煩渴，胸痛等為主要表現(xiàn)的疾病。痰熱互結(jié)，壅閉于肺，以身熱煩渴，咳嗽氣喘，吐痰黃稠，胸悶，胸痛，或痰黃帶血，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等為常見(jiàn)癥的肺熱病證候。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·刺熱》:“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱，熱爭(zhēng)則喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·刺熱》：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱”。針灸治療此病在臨床有著較好的效果，主穴選用魚(yú)際穴從拇指流向頭靜脈的小靜脈支。魚(yú)際穴有清肺熱、利咽喉作用，魚(yú)際穴為手太陰肺經(jīng)之滎穴(滎主身熱)；具有上逆之咳喘、胸部脹滿(mǎn)，熱傷肺絡(luò)所致的咯血、潮熱及肺熱上壅所致的咽喉腫痛等，均可瀉尺澤以治之；豐隆具有健脾化痰，利濕出熱作用，配合足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的肺俞、脾俞、腎俞相結(jié)合效果更佳。 各大醫(yī)家認(rèn)為治療肺熱病中醫(yī)外治主要包括針灸、藥物熏洗、穴位敷貼、灌腸等[12，13]，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療重癥肺炎，結(jié)果顯示，中醫(yī)證候評(píng)分、抗生素療程、感染控制時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、PCT、CRP均有較好的改善[14]，表明中醫(yī)針灸外治法治療重癥肺炎有良好療效?，F(xiàn)代試驗(yàn)研究表明，針刺對(duì)炎癥反應(yīng)有明顯的抑制作用，針刺通過(guò)激活機(jī)體中的抗炎因子，增加其水平以有效降低多種炎性因子的水平[15，16]；針刺亦可通過(guò)激活JAK2/STAT3信號(hào)通路[17]、下丘腦-垂體-腎上腺軸抗炎通道等途徑[18]來(lái)達(dá)到抗炎作用，也可通過(guò)調(diào)控α7煙堿型乙酰膽堿受體激活膽堿能抗炎通路抑制炎癥因子TNF、IL-12、HMGB1等的表達(dá)抑制機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)[19，20]。

本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)PaO2、PaCO2、Lac、PaO2/FiO2以及血清CRP、PCT等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療組在治療前后PaO2、PaCO2、Lac、PaO2/FiO2差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組患者治療后PO2、PO2/FiO2顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)PCO2、Lac水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，3組CRP以及PCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可見(jiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予俯臥位通氣聯(lián)合針刺療法可顯著提升臨床療效；綜上所述，俯臥位通氣聯(lián)合針刺療法對(duì)于重癥肺炎療效佳，患者炎癥指標(biāo)以及肺功能恢復(fù)較好，值得臨床應(yīng)用并進(jìn)一步探討、研究同時(shí)3組患者雖經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后CRP以及PCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療2組患者CRP以及PCT明顯高于對(duì)照組，考慮可能為俯臥位通氣患者下垂部位部分塌陷肺泡重新復(fù)張，痰液引流通暢，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥感染有所改善，今后可在此方面可進(jìn)一步研究論述。