江 彬 唐占英 侯小琦 施 征 王劍波 王 炎 張復(fù)亮

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病晚期常見的并發(fā)癥之一,流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示, 糖尿病病程超過10年，50%以上的患者會(huì)合并不同程度的周圍神經(jīng)病變[1]，中國(guó)糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的患病率為52.97%[2]。DPN常先引起患者感覺異常(感覺減退、缺失)，不積極治療會(huì)因各種皮損引起下肢嚴(yán)重事件的發(fā)生，影響患者生存質(zhì)量[3,4]。筆者長(zhǎng)期從事社區(qū)糖尿病患者的隨訪與中醫(yī)治療發(fā)現(xiàn)，患者大多表現(xiàn)為久病入絡(luò)、血絡(luò)瘀阻的病證特征，而針灸療法具有補(bǔ)氣活血、溫經(jīng)通脈的作用,能顯著改善局部癥狀，筆者團(tuán)隊(duì)2016年1月—2020年12月開展經(jīng)穴溫針治療下肢糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察，獲得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料118例糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變均來自上海市徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針傷科與中醫(yī)全科門診，根據(jù)就診順序隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，2組各59例。治療組59例，男21例，女38例；年齡51～83歲，平均73歲；病程：<10年者13例，10～20年者33例，>20年者13例。對(duì)照組59例，男22例，女37例；年齡53～84歲，平均75歲；病程：<10年者14例，10～20年者34例，>20年者11例。2組年齡、性別、病程、血糖情況等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組糖尿病下肢神經(jīng)病變患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年美國(guó)《糖尿病指南:糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]與中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《糖尿病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[6]：①已經(jīng)確診為糖尿病患者；②伴隨下肢周圍神經(jīng)損害的癥狀和體征；有肢體感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變表現(xiàn)：肢體麻木、針刺樣、燒灼樣疼痛，肌萎縮無力，感覺減退、異常，腱反射減弱等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者；② 年齡50～85歲，性別不限；③ 不伴有心、腦、肝、腎等其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患及精神疾患。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組：基礎(chǔ)治療加服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑。基礎(chǔ)治療包括:糖尿病教育、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥或注射胰島素控制血糖。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑：甲鈷胺分散片0.5 mg×30#(江蘇四環(huán)生物制藥有限公司)，0.5 mg/次，每日3次/口服，治療3個(gè)月。

治療組：基礎(chǔ)治療加透穴溫針治療，基礎(chǔ)治療同對(duì)照組。取穴為足三里、解溪、陽陵泉、懸鐘、血海；選用直徑0.35 mm、長(zhǎng)50 mm毫針,其中足三里、陽陵泉向陰陵泉透刺、懸鐘向三陰交透刺，其他穴位針刺得氣，同時(shí)在針柄上安1.5 cm長(zhǎng)、點(diǎn)燃的艾條段施灸，保持艾柱距離皮膚2.5 cm以上，每次每穴灸2壯，隔日1次，10次為一個(gè)療程，再休息3 d，共治療3個(gè)月。

1.4.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候評(píng)分[7，8]：包括主要癥狀(肢體末端自發(fā)性疼痛、肢體末端麻木、感覺異?；驕p退、肢體末端發(fā)涼)按照無、輕度、中度、重度計(jì)分為0、2、4、6 分；次要癥狀(氣虛乏力、面色無華、肢體無力、倦怠少言)按照無、輕度、中度、重度分別計(jì)分為0、1、2、3 分；分別在患者治療前及治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)分。②多倫多臨床評(píng)分[9]：包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺功能。神經(jīng)癥狀包含下肢麻木、疼痛、感覺異常、無力、活動(dòng)不利以及相似的上肢癥狀，正常者為0分，有癥狀者為1分；神經(jīng)反射包括踝反射及膝反射，正常0分，減弱為1分，消失為2分；感覺功能包括右側(cè)拇指痛、溫度、觸壓、振動(dòng)、位置覺，正常0分，異常為1分?？偡譃?～19分，治療前及治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)。③血液流變學(xué)：全血黏度(旋轉(zhuǎn)法，LBY-N6 型血液黏度儀)，檢測(cè)高切全血黏度、中切全血黏度、低切全血黏度和血漿黏度，分別在治療前后各進(jìn)行一次檢測(cè)。④電生理檢查[10]：采用肌電圖檢測(cè)儀采用(CAD/VELL-Sierra-Ⅱ型肌電圖機(jī))，檢測(cè)2組腓總神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(Sensory nerve conduction velocity，SNCV) 和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(Motor nerve conduction velocity，MNCV)，分別在治療前后進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中有關(guān)內(nèi)容及中醫(yī)學(xué)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：癥狀基本消失，癥狀體征積分減分率>95%；顯效：癥狀均明顯改善，癥狀體征積分減分率>75%且≤95%；有效：癥狀較治療前有改善，癥狀體征積分減分率>30%且≤75%；無效；癥狀體征無改善，或改善不明顯，癥狀體征積分減分率<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較2組臨床顯效率與總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示透穴溫針對(duì)DPN患者具有更好的臨床療效。見表2。

表2 2組糖尿病下肢神經(jīng)病變患者臨床療效結(jié)果比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較2組患者治療前中醫(yī)證候評(píng)分、多倫多臨床評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后患者中醫(yī)證候評(píng)分、多倫多評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，且與對(duì)照組比較，治療組中醫(yī)證候評(píng)分、多倫多評(píng)分均降低更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 2組糖尿病下肢神經(jīng)病變患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 (分，

2.3 2組患者治療前后血液流變學(xué)結(jié)果比較2組治療前的指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比較，2組4項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均有顯著性降低(P<0.05)；治療后與對(duì)照組相比較，治療組血漿黏度與低切全血黏度均出現(xiàn)顯著性降低(P<0.05)，提示溫針灸能更好地改善患者黏度。見表4。

表4 2組糖尿病下肢神經(jīng)病變患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化情況比較2組治療前的腓總神經(jīng)SNCV、腓總神經(jīng)MNCV、腓腸神經(jīng)SNCV、脛后MNCV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后的腓總神經(jīng)SNCV、腓總神經(jīng)MNCV、腓腸神經(jīng)SNCV、腓腸神經(jīng)MNCV均較治療前提高；且治療后，治療組比對(duì)照組傳導(dǎo)速度作用更顯著(P<0.05)。提示2種療法在改善神經(jīng)功能方面均有一定的積極作用，而且溫針灸在改善受損神經(jīng)修復(fù)方面，作用優(yōu)于對(duì)照組的常規(guī)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物療治療。見表5。

表5 2組糖尿病下肢神經(jīng)病變患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化情況比較

3 討論

2型糖尿病是中國(guó)納入管理的慢性病之一，其發(fā)病率不斷升高，控制血糖與防止并發(fā)癥成為諸多專家的研究課題；如果能對(duì)管理的糖尿病患者進(jìn)行篩查而發(fā)現(xiàn)DPN，并利用中醫(yī)“治未病”思想，給予合理的中醫(yī)藥治療，就能控制或延緩病情發(fā)展。諸多臨床研究顯示，積極運(yùn)用扶正祛邪、益氣活血、化瘀通絡(luò)中藥，或采用激發(fā)經(jīng)氣、溫通經(jīng)脈的針灸療法，均能夠很好地控制癥狀，提高生活質(zhì)量，減少危重事件的發(fā)生[11-14]。本次研究結(jié)果也證實(shí)，透穴溫針具有很好的臨床療效，臨床總有效率，明顯優(yōu)于對(duì)照組口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑(P<0.05)。西醫(yī)認(rèn)為DPN形成機(jī)制主要為周圍血管中血液動(dòng)力學(xué)改變，引起微血管狹窄或阻塞，導(dǎo)致神經(jīng)纖維退行性變和脫髓鞘改變，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降相關(guān)癥候群[15，16]，其治療重點(diǎn)通常是口服降低血糖與調(diào)節(jié)血脂，只有發(fā)生神經(jīng)損傷癥狀時(shí)，才選擇性使用抗氧化、神經(jīng)細(xì)胞調(diào)節(jié)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物治療[15，16]，但受藥代動(dòng)力學(xué)限制，常常不能獲得滿意的臨床療效。

此病屬于“痹證”“痿病”“血痹”等范疇，《臨證指南醫(yī)案》云:“經(jīng)年宿病,病必在絡(luò)”“絡(luò)脈瘀阻, 不通則痛”。其總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，瘀血阻絡(luò)，故活血化瘀通絡(luò)法是治療DPN的根本法則?！巴秆ā笔轻樉氖址ㄖ谐Ｓ玫囊环N,即針刺入某一穴位后，采用不同的針刺方向、針刺角度、針刺深度，同時(shí)作用于2個(gè)或2個(gè)以上的多個(gè)穴位，從而達(dá)到治療疾病的作用；相對(duì)于普通針刺具有取穴少，刺激量大、針感強(qiáng)烈、溝通多條經(jīng)脈的特點(diǎn)[17]；而“溫針”則是利用艾草的溫經(jīng)活血、化瘀通絡(luò)作用，能很好地解決DNP因久病入絡(luò)、血絡(luò)瘀阻引起的臨床諸癥。

依據(jù)此病的病證特點(diǎn)、十二經(jīng)經(jīng)絡(luò)氣血與腧穴特點(diǎn)，選取多氣多血之經(jīng)足陽明經(jīng)與多氣少血之經(jīng)足少陽經(jīng)、足太陰經(jīng)經(jīng)穴，共奏補(bǔ)氣行氣、化瘀通絡(luò)的作用；除主穴(足三里、解溪、陽陵泉、懸鐘、血海)5穴施溫針療法，配以透刺三陰交與陰陵泉方法，以增加滋陰補(bǔ)腎和活血不傷陰的保護(hù)作用；同時(shí),配合藥物控制血糖與合理飲食、運(yùn)動(dòng)方法，達(dá)到控制與消除神經(jīng)病變癥狀。研究結(jié)果顯示，治療后患者的中醫(yī)證候評(píng)分與多倫多評(píng)分顯著下降、血液流變學(xué)指標(biāo)與神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著改善，作用療效均比對(duì)照組顯著(P<0.05)，提示透穴加溫針能很好地改善患者諸多臨床癥狀，正是其通過經(jīng)穴作用于局部經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到增強(qiáng)血液流變學(xué)指標(biāo)，提高腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度，與現(xiàn)代研究結(jié)果相吻合。

綜上所述，針灸防治糖尿病防治周圍神經(jīng)病變具有很好的臨床優(yōu)勢(shì)，通過刺激局部穴位達(dá)到激發(fā)全身經(jīng)絡(luò)氣血，扶正與袪邪并舉，控制與消除臨床癥狀，是中醫(yī)“治未病”思想的具體體現(xiàn)，能避免藥物的不良作用與提高患者的依從性；同時(shí)，針灸操作采取坐位，控制艾炷與皮膚距離，整個(gè)研究過程無一例燒燙傷，具有簡(jiǎn)便安全有效的特點(diǎn)，非常值得在基層醫(yī)院推廣使用。