孫琪坤 閆萬里 鮑振學 唐秀峰 戶玉鵬 李云紅

膽囊切除術(shù)后綜合征(Post-cholecystectomy syndrome，PCS)是膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的以右上腹疼痛、膽絞痛等膽系癥狀和腹痛、腹瀉、食欲不振等消化道癥狀為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，癥狀可因油膩飲食、勞累、飲酒及情緒等因素誘發(fā)，PCS的發(fā)生率達11.5%～50.0%[1]，術(shù)前膽囊功能較好的患者術(shù)后易出現(xiàn)PCS。廣義的PCS指各種器質(zhì)性和非器質(zhì)性病變引起的癥狀；狹義的PCS指各類檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，臨床癥狀持續(xù)存在，即功能性因素引起的不適，目前主流的觀點傾向于狹義的PCS才是真正的PCS，本文中討論的亦指狹義的PCS。PCS發(fā)病持續(xù)時間從數(shù)月到數(shù)年不等，癥狀繁雜反復，嚴重影響患者生活質(zhì)量，醫(yī)學界對提高PCS患者生活質(zhì)量引發(fā)了廣泛的關(guān)注?！赌懩仪谐g(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(2018版)》[2]指出PCS病因相對復雜，缺乏特效藥物，目前臨床多采用調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、解痙止痛、抑制胃酸、調(diào)節(jié)腸道菌群等藥物對癥治療，療效欠佳且停藥后極易反復。PCS臨床表現(xiàn)歸屬中醫(yī)理論中“脅痛”“痞滿”“泄瀉”范疇，中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)，在調(diào)整機體陰陽、氣血、臟腑平衡方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。經(jīng)皮穴位電刺激是在傳統(tǒng)針刺基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型治療方式，可刺激經(jīng)絡(luò)、調(diào)動消化系統(tǒng)的內(nèi)源性保護機制、促進胃腸功能的快速恢復。在消化系功能性疾病的治療中表現(xiàn)出極大的潛力[3]。本研究針對PCS肝脾脾虛證患者給予經(jīng)皮穴位電刺激治療，觀察對臨床癥狀和胃腸激素水平的影響，有關(guān)資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取臨西縣第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科PCS患者70例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各35例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。2組患者一般資料比較，P>0.05，可比性良好。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標準納入標準：①符合PCS的狹義診斷標準[2]：膽囊切除術(shù)后反復出現(xiàn)腹瀉、腹脹等消化道癥狀或右上腹疼痛、悶脹不適等膽系癥狀；癥狀持續(xù)時間≥4周；輔助檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留、膽道狹窄等器質(zhì)性病變。②符合中醫(yī)“肝郁脾虛”的辨證分型標準，主癥：脅肋脹痛、脘腹痞滿、食后加重；次癥：納差、腸鳴、矢氣、便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦，主癥必備，次癥2個及以上，參考舌脈象即可診斷[4]。③年齡25～70歲。排除標準：①存在膽總管結(jié)石、膽管狹窄及膽道腫瘤等膽系器質(zhì)性病變者。②存在消化道潰瘍、慢性肝炎、慢性胃腸炎及腸易激綜合征等消化系統(tǒng)疾病者；③合并心、肺、腎等重要臟器或內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)嚴重功能異常者；④妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法2組患者均給予飲食指導，減少脂肪類食物攝入，增加蔬菜、水果攝入，給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字S10950032)0.63 g，2次/d，口服；雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20040916)10 mg，1次/d，口服；匹維溴銨片(MYLAN LABORATORIES SAS，H20160396)50 mg，1次/d，口服。腹瀉者給予蒙托石散(博福-益普生天津制藥有限公司，國藥準字H20000690)3 g,3次/d，口服。治療組在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)皮穴位電刺激，選取期門和章門、肝俞和脾俞、足三里和三陰交作為治療穴位，均右側(cè)取穴，選取穴位處粘貼電極貼片，相鄰穴位連接電極聯(lián)線接入經(jīng)皮穴位電刺激治療儀(南京濟生醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn) HANS-100B型)，工作頻率為2/15 Hz，疏密波交替輸出，電刺激強度為20 mA，30 min/次，每日治療2次。2組患者均治療3周后評估臨床療效。

1.4 觀察指標①臨床癥狀評分指標：參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]制定癥狀評分標準，依據(jù)腹痛、腹脹、腹瀉、食欲不振等癥狀輕重程度，分為無、輕、中、重分別記為0、2、4、6分，評分高代表癥狀嚴重；②胃腸激素水平指標：檢測治療前后胃泌素(GAS)、血管活性腸肽(VIP)和膽囊收縮素(CCK)水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測；③臨床療效：參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]制定，痊愈：臨床癥狀消失，癥狀積分減少>95%；顯效：臨床癥狀明顯減輕，癥狀積分減少70%～95%；有效：臨床癥狀有所改善，癥狀積分減少30%～70%(不含70%)；無效：臨床癥狀無改善或加重，癥狀積分減少<30%?？傆行?痊愈+顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床癥狀評分指標比較治療3周后，2組患者腹痛、腹脹、腹瀉和食欲不振評分均較治療前降低(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.2 2組患者胃腸激素水平指標比較治療3周后，2組患者GAS、VIP和CCK等胃腸激素水平均較治療前降低(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 2組患者臨床癥狀評分指標比較 (分，

表3 2組患者胃腸激素水平指標比較

2.3 2組患者臨床療效比較治療3周后，治療組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學中膽囊具有儲存、濃縮、排泄膽汁，分泌黏液保護膽管、調(diào)節(jié)膽道壓力的作用，同時具有一定的免疫和化學功能。膽囊切除術(shù)后，膽總管代償性增寬但缺乏膽汁濃縮功能，稀薄的膽汁對食物中脂肪的消化吸收能力降低；失去了膽囊壓力調(diào)節(jié)作用的膽道內(nèi)壓力增加，Oddi括約肌發(fā)生調(diào)節(jié)功能紊亂；由膽囊分泌的對膽道免疫防御和腸道黏膜保護作用的物質(zhì)不再分泌；膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌對胃腸激素的反應(yīng)能力發(fā)生改變，二者之間的平衡受到破壞[6]，由于膽囊解剖上的缺失導致的病理變化產(chǎn)生PCS非特異性的消化道和膽道癥狀。PCS復雜的發(fā)病機制和非特異性的臨床癥狀，西醫(yī)學缺乏行之有效的治療方案，通過抑酸、解痙、止痛等對癥治療僅能起到緩解發(fā)作時癥狀的作用。中醫(yī)學認為機體是功能上相互配合、病理上相互影響的有機整體，中醫(yī)的藏象膽囊除了解剖學意義上的膽囊，還包括膽囊系統(tǒng)生理和病理變化表現(xiàn)于外的各種征象，從整體角度出發(fā)，對PCS辨證施治，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢。

中醫(yī)理論中膽為中精之府，主升清降濁、生發(fā)條達，膽附于肝，與肝互相絡(luò)屬、互為表里，膽藏肝之精氣以助運化。肝臟切除術(shù)后患者，金刃損傷肝膽氣血經(jīng)絡(luò)，瘀血內(nèi)生，膽氣不舒，肝氣瘀滯，氣機不通則兩脅及胃脘疼痛；膽腑切除術(shù)后膽汁排泄不暢致肝失疏泄，乘逆上犯于脾胃，脾胃為受納、運化之樞紐，脾胃虧虛則水濕內(nèi)蘊，精氣水液升降失常成濕濁中阻之態(tài)，產(chǎn)生腹脹、腹瀉、食欲不振等PCS消化道癥狀。故其病機為肝膽氣機逆亂、失于疏泄。肝郁脾虛為其主要證候，肝氣郁結(jié)失于疏泄致脾虛運化不利，肝郁為發(fā)病之源，脾虛為起病之基，治宜疏肝理氣解郁、清利肝膽濕熱[7]。

作為中醫(yī)學的重要組成部分，針刺通過刺激穴位、經(jīng)絡(luò)在胃腸功能性疾病治療方面表現(xiàn)出良好的治療作用，但針刺技術(shù)要求高、需侵入性操作導致患者依從性差。經(jīng)皮穴位電刺激是在針刺基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，以經(jīng)皮電極代替毫針，通過一定頻率和強度的電流刺激特定穴位，達到平衡陰陽、激發(fā)正氣、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)治療疾病的目的，具有操作簡便、安全無創(chuàng)、效果顯著的優(yōu)點[8]。經(jīng)皮穴位電刺激屬非侵入式操作，特定頻率和強度的電流保證了刺激參數(shù)的穩(wěn)定性和精確性，可作為功能性胃腸疾病一線治療的補充甚至替代。研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激可能通過激活軀體和外周神經(jīng)，調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)的興奮度，達到改善胃腸功能的作用，亦可能通過調(diào)節(jié)血漿中胃腸激素水平，對膽汁異常分泌刺激胃腸道引發(fā)的臨床癥狀起到改善作用，但其確切作用機制尚不清楚，需進一步研究證實[9]。宋宇龍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者給予百會、內(nèi)關(guān)、足三里和三陰交等穴位經(jīng)皮電刺激，可有效調(diào)節(jié)術(shù)后患者胃腸激素水平，促進胃腸功能恢復，并能有效提高患者免疫功能。

本研究循足厥陰肝經(jīng)近部選取期門和章門作為治療穴位，期門為肝經(jīng)最末尾的募穴，十二經(jīng)氣血循環(huán)的終點，刺激可疏泄肝膽、理氣活血；章門為八會穴之臟會，五臟之氣匯聚于此，刺激可清利濕熱、疏肝健脾。本研究循足太陽膀胱經(jīng)近部選取肝俞和脾俞作為治療穴位，肝俞為肝之背俞穴，肝之水濕風氣由此外輸膀胱經(jīng)，刺激可疏肝理氣、利膽解郁；脾俞為脾經(jīng)經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸之處，刺激可益氣健脾、升清利濕。本研究依遠部取穴的原則選取足三里和三陰交穴作為治療穴位，足三里屬足陽明胃經(jīng)，刺激可燥化脾濕、生發(fā)胃氣；三陰交屬足太陰脾經(jīng)，刺激可理脾和胃、疏經(jīng)通絡(luò)。通過低頻電流刺激以上諸穴，可使膽囊切除術(shù)后患者肝氣得舒，脾經(jīng)得運，胃能降濁，臟腑升降復常，有效改善PCS臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療3周后，2組患者腹痛、腹脹、腹瀉、食欲不振等臨床癥狀評分均較治療前降低，且治療組低于對照組，治療組治療總有效率亦高于對照組，說明經(jīng)皮穴位電刺激通過疏肝理氣解郁、清利肝膽濕熱發(fā)揮治療作用，有效地緩解了PCS臨床癥狀。治療3周后，2組患者GAS、VIP和CCK等胃腸激素水平均較治療前降低，且治療組低于對照組，胃腸激素在胃腸道動力學的調(diào)節(jié)方面發(fā)揮著重要作用，經(jīng)皮穴位電刺激可能通過調(diào)節(jié)胃腸激素水平對PCS發(fā)揮治療作用。受研究條件所限，本研究樣本量偏小，未能跟蹤遠期療效，仍需進一步對經(jīng)皮穴位電刺激作用機制進行深入研究。