艾 萍

隨著社會發(fā)展進(jìn)步，計劃生育政策開放，哺乳期乳腺炎的患者逐年增多，已成為臨床常見病及多發(fā)病。臨床抗生素的治療需延遲或暫停哺乳，使嬰兒的母乳喂養(yǎng)臨時中斷，并需適應(yīng)奶粉的補充。而母乳喂養(yǎng)的中斷對哺乳期間嬰兒的免疫、營養(yǎng)物質(zhì)吸收，與母親的情感交流，產(chǎn)婦的角色轉(zhuǎn)換和身體康復(fù)等均有不良影響，對世界衛(wèi)生組織所倡導(dǎo)的母乳喂養(yǎng)造成阻礙。哺乳期乳腺炎(Lactation mastitis)是一種常見于哺乳期女性的乳腺炎性疾病，是由各種原因造成的乳汁淤積基礎(chǔ)上，引發(fā)的乳腺炎癥反應(yīng)，伴或不伴細(xì)菌感染[1]。臨床可分為炎癥期與膿腫期，炎癥期主要保守抗感染治療，膿腫期需要手術(shù)干預(yù)引流膿液。

哺乳期乳腺炎在中醫(yī)歸屬于“乳癰”范疇,常因肝郁氣滯、胃熱壅滯及乳汁瘀滯所致乳汁排出不暢，表現(xiàn)為乳房紅腫疼痛，甚至化膿成癰，多見產(chǎn)后哺乳期女性。治療中抗生素的使用，因藥物代謝的影響而需延遲或暫停哺乳，哺乳的停止又使乳汁瘀積加重，加重病情。而中醫(yī)藥辨證施治乳癰歷史悠久，有良好療效，尤其在乳癰早期的治療中有積極意義，但相關(guān)中醫(yī)治療的量化評分及炎癥指標(biāo)的研究缺乏，仍值得探索。武漢市中醫(yī)醫(yī)院采用中藥乳癰消湯劑聯(lián)合消炎膏外敷治療哺乳期乳腺炎(炎癥期)88例進(jìn)行對照觀察,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年12月—2021年5月武漢市中醫(yī)醫(yī)院治療的急性乳腺炎患者88例。隨機分為2組各44例。2組患者年齡、病程、產(chǎn)次、分娩方式及病灶比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。見表1。

表1 2組哺乳期乳腺炎(炎癥期)患者基本資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代乳腺外科學(xué)》[2]中“急性乳腺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)：乳房脹痛，乳汁排出不暢，局部壓痛或皮膚紅腫，血檢示白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高；②《中醫(yī)外科學(xué)》[3]中乳癰診斷標(biāo)準(zhǔn)：乳汁郁積結(jié)塊，皮色不變或微紅，腫脹疼痛，舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)；③哺乳期女性，均簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳癰已化膿；②藥物過敏及合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.3 方法治療組予乳癰消湯劑加減。處方：瓜蔞15 g,甘草3 g,牛蒡子10 g,天花粉8 g,黃芩6 g,金銀花15 g,梔子6 g,青皮6 g,漏蘆10 g,蒲公英15 g,皂角刺10 g,鹿角霜10 g,柴胡10 g。每日l劑,共取汁400 ml,早晚分2次飯后溫服。同時予消炎膏(院內(nèi)制劑室提供)涂抹于無菌紗布棉墊上(與病灶區(qū)域相合適大小、厚度約5 mm),外敷病灶處,每次保留6～8 h，每日1次，清洗乳房后正常哺乳。對照組予注射用頭孢硫脒(廣州白云山醫(yī)藥集團股份有限公司,批號:3201023,0.5 g/瓶)2.0 g,加入100 ml生理鹽水,靜脈滴注,每日2次。對照組治療期間暫停哺乳，堅持吸奶器排奶。2組均以6 d為一個療程，均治療1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定。癥狀、體征減分率=(治療前-治療后)積分/治療前積分×100%。治愈：癥狀消失，腫塊消散，排乳正常；積分減少≥90%。顯效：排乳基本通暢；積分減少≥60%,但<90%,腫塊消散≥60%。有效：排乳部分通暢；積分減少≥30%,但<60%,腫塊消散≥30%。無效：積分減少≤30%或已化膿者。采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)對患者乳房疼痛進(jìn)行評分[5]，采用長度為10 cm的卡尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，刻度一面背向患者，讓患者根據(jù)自己的感受移動游動標(biāo)尺，標(biāo)尺所處位置代表患者該癥狀的嚴(yán)重程度，其評分值可精確到毫米。0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。檢驗指標(biāo)：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。于2組開始治療前后抽取日晨靜脈血5 ml，應(yīng)用BS-800M全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn))，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。正常水平參考標(biāo)準(zhǔn):C反應(yīng)蛋白:0～10 mg/L。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后，觀察組臨床治療有效率明顯高于對照組(χ2=4.456，P= 0.035),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組哺乳期乳腺炎(炎癥期)患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 VAS評分2組治療前VAS評分比較(t=0.518，P= 0.607 )，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有對比性。2組治療后患者VAS評分較治療前降低，觀察組VAS評分下降程度大于對照組(Z=-4.522，P=0.000),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組哺乳期乳腺炎(炎癥期)患者VAS分比較 (分，

2.3 炎性指標(biāo)2組治療前白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組治療后WBC、CRP均降低，且觀察組下降程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組哺乳期乳腺炎(炎癥期)患者炎證相關(guān)指標(biāo)比較 (例，

3 討論

哺乳期乳腺炎是由細(xì)菌感染所致的急性乳房炎癥，常在短期內(nèi)形成膿腫，多由金葡球菌或鏈球菌從乳頭破口或皸裂處侵入，也可直接引起感染。發(fā)病原因可能與乳頭破損、乳汁瘀積或機體虛弱等有關(guān)。表現(xiàn)為產(chǎn)后哺乳期出現(xiàn)患側(cè)乳房疼痛，脹痛多見，哺乳時疼痛明顯，乳房局部紅腫熱痛，或伴有乳房腫塊，按壓時疼痛，或伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身無力等，血常規(guī)提示白細(xì)胞增高等。臨床將乳腺炎分為急性炎癥期和膿腫形成期[1]，2期治療方案不同，炎癥期采用保守抗感染及中醫(yī)藥治療，膿腫期需要手術(shù)干預(yù)。臨床中常見未及時有效治療，病情進(jìn)展，形成膿腫，采取膿腫切開引流術(shù)，愈合時間長，術(shù)后需要長期換藥，對患者造成身體及精神的雙重打擊?？咕幬锸侨橄傺椎闹饕委熕幬铮锥嗣黠@，抗生素使用期間，考慮藥物代謝影響，常常拒絕規(guī)范用藥而延誤病情，或延遲、或暫停哺乳，使乳汁淤積更明顯，會加重病情[6]。除此之外，對哺乳期女性與嬰兒的母乳關(guān)系及心理均有不良影響。所以臨床急需尋求一種有效且無不良反應(yīng)的治療方式保障母乳喂養(yǎng)。

中醫(yī)稱哺乳期乳腺炎為“外吹乳癰”，是熱毒入侵乳房而發(fā)生的陽證瘡瘍。主要病因病機為感受外邪、肝胃郁熱、乳汁瘀積,使乳絡(luò)郁滯不通，化熱成癰?！兜は姆āぐb疽》云：“乳房，陽明所經(jīng)，乳頭，厥陰所屬”。肝郁胃熱、乳絡(luò)不通是乳癰發(fā)病的主要病機[7]。治以疏肝理氣，通乳為主，清胃為次。乳癰消湯劑以瓜蔞牛蒡湯為基底，改陳皮為青皮，加漏蘆、蒲公英及鹿角霜而成。瓜蔞牛蒡湯為治療氣滯熱壅證乳癰的專方，在明代醫(yī)家陳實功《外科正宗》中詳細(xì)記載，說明此方應(yīng)用于乳癰有長久歷史。乳癰消中改陳皮為青皮，取青皮破氣止痛、疏肝散滯之效優(yōu)；漏蘆可清熱解毒、消癰下乳、舒筋通脈；鹿角霜存其散熱行血消腫之能，緩其溫補助邪之弊。治乳癰新起，結(jié)腫疼痛者，能補虛助陽，消散于無形。蒲公英活血之功寓于清熱之中，清中有通。總之全方貫穿于“通”。瓜蔞和蒲公英都具有較強的抗炎、抗感染能力,同時又都能促進(jìn)婦女乳汁分泌。顧筱巖教授治療乳癰“以通為順”的經(jīng)驗是：疏散通絡(luò)，重點突出；清熱解毒，忌用寒涼；托藥應(yīng)用，不宜過早；行氣活血，意在和營[8]。此方諸藥配伍適宜，使乳絡(luò)通，熱癰消，故名“乳癰消”。

消炎膏為武漢市中醫(yī)醫(yī)院研制調(diào)配方，有悠久歷史，療效良好。 由黃柏、大黃、白芷、姜黃、陳皮、厚樸、蒼術(shù)、甘草、天花粉等藥物組成。方中黃柏、大黃有清熱解毒、活血化瘀之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，大黃可抑制炎癥滲出，改善毛細(xì)血管通透性；黃柏生物堿類能抑制炎癥早期的毛細(xì)血管擴張，降低血管通透性，減少局部滲出。白芷對急慢性炎癥有抗炎作用，還具有調(diào)節(jié)免疫之效。消炎膏的藥物有效成分能通過外敷使局部毛細(xì)血管吸收，改善血液循環(huán)，加速病灶炎性介質(zhì)的吸收，緩解疼痛及水腫，能增效減少毒副作用，同時提高患者治療的耐受性[9]。乳腺病灶處的藥物外敷，經(jīng)透皮吸收，直達(dá)病所使藥效加倍，純中藥成分，無不良作用。疼痛模擬評分能對乳房疼痛程度進(jìn)行明確的量化表示，避免人為因素的干擾。白細(xì)胞是機體免疫系統(tǒng)重要部分，炎癥出現(xiàn)時白細(xì)胞會明顯升高；C反應(yīng)蛋白是機體受到感染或組織損傷時，血漿急劇升高的蛋白質(zhì)，是急性時相反應(yīng)極靈敏的指標(biāo)，可動態(tài)監(jiān)測炎癥反應(yīng)情況。白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白作為臨床應(yīng)用廣泛的炎癥相關(guān)指標(biāo)，能提示病情的嚴(yán)重程度及相關(guān)治療效果[10]。兩者作為此觀察項目的評估指標(biāo)，能明顯提高研究結(jié)果的系統(tǒng)、準(zhǔn)確、可靠性。

臨床觀察后發(fā)現(xiàn)，中藥內(nèi)服外敷治療哺乳期乳腺炎較抗感染排乳治療，有效率更高，乳房腫塊消散及通乳時間明顯縮短,疼痛評分?jǐn)?shù)值變小，白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)下降程度較抗感染排乳組明顯。綜上所述，中藥乳癰消湯劑聯(lián)合消炎膏外敷治療哺乳期乳腺炎(炎癥期)臨床療效顯著，安全有效，能縮短癥狀體征緩解時間，有效改善機體炎癥相關(guān)指標(biāo)。但臨床觀察病例數(shù)較少，研究指標(biāo)較單一，需要在后期研究觀察中不斷完善，提供更好的臨證依據(jù)。