孫子淇 黎 立

橈骨遠(yuǎn)端骨折是兒童最常見(jiàn)的骨折，是發(fā)生在距橈骨下端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折[1]，約占全部骨折的40%[2]。損傷機(jī)制通常是患兒倒地時(shí)手直伸觸地，損及患兒腕部。其癥狀通常表現(xiàn)為患者腕部周圍的疼痛、腫脹或者畸形，以及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的限制。由于兒童的橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率較高，它的治療已經(jīng)成為小兒骨科治療的奠基石之一。需要通過(guò)復(fù)位骨折斷端，整復(fù)其關(guān)節(jié)面，恢復(fù)其尺橈骨的關(guān)系，并糾正尺橈骨的尺偏角、掌傾角來(lái)達(dá)到恢復(fù)患者的腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的最終目的。目前兒童的橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方式比較多，包括手法整復(fù)外固定，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定等。由于患者的個(gè)體差異，損傷機(jī)制的不同，骨折類型也會(huì)有所不同，所以患者治療方法的選擇存在一定程度的差別。據(jù)統(tǒng)計(jì)，克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定治療方式作為兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折初次固定方案的案例正逐年增加[3]，克氏針內(nèi)固定技術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，其創(chuàng)傷小，固定效果良好，且操作簡(jiǎn)單，并對(duì)肌肉軟組織以及骨骺等有較小的影響。本研究對(duì)比分析手法復(fù)位傳統(tǒng)竹夾板外固定和閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定聯(lián)合前臂石膏托外固定治療兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效差異及對(duì)腕關(guān)節(jié)功能等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與選擇

1.1 一般資料選取2019年1月—2021 年1月在山東省中醫(yī)院小兒骨科的80例兒童閉合性單純橈骨遠(yuǎn)端骨折患兒,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。其中對(duì)照組患兒包括26例男孩，14例女孩；體質(zhì)量為11.6～32.5 kg,平均體質(zhì)量為(12.6±6.0)kg；身高為52～121 cm,平均身高為(73.4±11.6)cm；年齡為5～14歲,平均年齡為(7.0±3.2)歲；病程為1～4 d,平均病程為(2.2±0.9)d。試驗(yàn)組患兒包括22例男孩,18例女孩；體質(zhì)量為12.1～31.6 kg,平均體質(zhì)量為(12.2±6.0)kg；身高為53～118 cm，平均身高為(72.6±11.3)cm；年齡為4～13歲, 平均年齡為(6.0±3.4)歲；病程為1～5 d,平均病程為(2.4±1.0)d。比較2組患兒的體質(zhì)量、身高、年齡、病程，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 2組患兒年齡性別比較 (例，

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用骨科學(xué)》[4]《洛克伍德-威爾金斯兒童骨折》[5]《Rang小兒骨科》[6]等著述，擬診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①因外傷來(lái)醫(yī)院就診；②患兒僅表現(xiàn)腕部區(qū)域的腫脹、疼痛和成角畸形等；③患兒患肢出現(xiàn)活動(dòng)受限、劇烈壓痛和骨擦音等典型癥狀；④醫(yī)師通過(guò)影像學(xué)檢查，確診患兒為單純的橈骨遠(yuǎn)端骨折，不涉及尺骨與關(guān)節(jié)面的損傷；⑤患兒無(wú)尺橈正中神經(jīng)損傷的癥狀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①患兒年齡 4～14 歲，橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)間≤5 d；②臨床檢查明確患兒均為單側(cè)單純橈骨遠(yuǎn)端骨折，無(wú)其他合并骨折；③患兒家屬自愿選擇參加手術(shù)方案。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①患部為開放性、陳舊性骨折以及粉碎性、病理性骨折等；②患部存在血管神經(jīng)的損傷；③患兒存在血液方面疾??；④不愿意參加此手術(shù)的患兒。

1.3 方法對(duì)照組患兒采取手法復(fù)位+傳統(tǒng)竹夾板外固定的治療方式。醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)查閱患兒骨折X線片，通過(guò)中醫(yī)摸接端提等骨折手法對(duì)患兒進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位骨折斷端，復(fù)位后給予患兒竹夾板外固定，再次拍片確認(rèn)骨折整復(fù)情況，骨折對(duì)位對(duì)線達(dá)到臨床標(biāo)準(zhǔn)，隨即繃帶固定夾板，前臂旋前中立位懸吊，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患兒定期觀察。

試驗(yàn)組患兒采用閉合復(fù)位+經(jīng)皮穿針內(nèi)固定的治療方式。給予患兒全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位姿勢(shì)將患兒的患肢放置于手術(shù)操作臺(tái)上，術(shù)區(qū)給予常規(guī)消毒、鋪巾，上止血帶。醫(yī)師采用中醫(yī)摸接端提等骨折手法對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位后在持續(xù)牽引穩(wěn)定骨折斷端的情況下定位患兒橈骨莖突，先將1枚直徑2.0 mm克氏針自橈骨莖突處進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较驊?yīng)與肌腱走行方向平行，經(jīng)骨折端固定于近端骨皮質(zhì)；再將另1枚直徑2.0 mm克氏針于骨折近端入針，與第1枚克氏針交叉固定；第3枚直徑2.0 mm克氏針平行于第1枚克氏針進(jìn)針，術(shù)中注意避免克氏針穿透關(guān)節(jié)面。術(shù)中拍片顯示骨折復(fù)位良好，克氏針位置可。距離皮膚1.5 cm剪斷克氏針，末端彎曲留于皮膚外，無(wú)菌敷料覆蓋，前臂U型石膏托外固定。

術(shù)后患兒主動(dòng)活動(dòng)患肢末端，注意手指腫脹血運(yùn)情況，定期復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況，了解手術(shù)部位有無(wú)疼痛、感染等異常，石膏、夾板、鈦針有無(wú)松動(dòng)的情況，術(shù)后4～6周拆除石膏或夾板，囑咐患兒鍛煉前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)屈伸功能活動(dòng)，鍛煉1個(gè)月，記錄所有患兒骨折臨床愈合時(shí)間及腕關(guān)節(jié)的功能評(píng)分等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)2組患兒治療后1周 、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月，檢查X線片,觀察患兒腫痛消除情況、骨折愈合情況、有無(wú)并發(fā)癥等。比較2組患兒Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，91～100分為優(yōu)，81～90分為良，61～80分為可，< 60分為差，優(yōu)良率 =(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%(Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括疼痛程度、工作狀態(tài)、活動(dòng)范圍、握力、前臂旋轉(zhuǎn)程度等)。

2 結(jié)果

治療期間，試驗(yàn)組中有2例患者發(fā)生骨折再次移位，骨折延遲愈合；對(duì)照組中5例患者發(fā)生骨折再次移位，骨折延遲愈合，均無(wú)意外碰撞。試驗(yàn)組患兒的骨折再移位率為5.0%(2/40)，低于對(duì)照組的12.5%(5/40)。試驗(yàn)組患兒的臨床愈合率為95.0%，高于對(duì)照組的87.5%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患兒均無(wú)并發(fā)癥。典型病例X線片見(jiàn)圖1、圖2。試驗(yàn)組患兒腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為87.5%；對(duì)照組患兒腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為80.0%。試驗(yàn)組療效比對(duì)照組更好(χ2=1.57)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

圖1 對(duì)照組典型病例

圖2 試驗(yàn)組典型病例

表2 2組患兒腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率分析 (例，%)

3 討論

對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，橈骨遠(yuǎn)端骨折的早期明確診斷和選擇合適的治療方案至關(guān)重要。兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折比較常見(jiàn)，大多數(shù)為閉合性骨折，骨折線多為橫斷形，斜形、螺旋形較為少見(jiàn)，骨折遠(yuǎn)斷端多向掌背側(cè)重疊移位。臨床上多采取保守治療和手術(shù)治療的方式，手術(shù)方式包括切開復(fù)位鋼板固定、閉合或切開經(jīng)皮克氏針固定以及髓內(nèi)釘固定。此骨折位置距離兒童骨骺較近，避免骨骺損傷，通常不考慮鋼板固定，而髓內(nèi)釘固定需要多次透視拍片明確骨折斷端復(fù)位情況，增加了兒童輻射的風(fēng)險(xiǎn)[7]。由于兒童的成長(zhǎng)性，為了避免骨骺的損傷，手法復(fù)位夾板外固定常作為優(yōu)先的選擇，但是醫(yī)務(wù)人員在手法整復(fù)時(shí)，應(yīng)盡量一次就成功復(fù)位，避免多次整復(fù)造成不必要的損傷，降低醫(yī)源性骨骺生長(zhǎng)阻滯發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。但是傳統(tǒng)手法復(fù)位+竹夾板外固定治療方式存在更大的再移位率，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其高達(dá)4%～39%[9]，患者排斥度偏高，而閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可以達(dá)到更好的復(fù)位效果，但是容易損傷骨骺，影響兒童骨骼發(fā)育。兒童骨骼存在骨骺，骨折恢復(fù)能力比較強(qiáng)，與成人骨折有一定的區(qū)別。對(duì)于5歲以上的患兒，骨折斷端成角在10°～20°之間可以采取手法復(fù)位[10]，如果復(fù)位后骨折斷端成角仍然大于10°或骨折斷端對(duì)位不穩(wěn)定就需要采取手術(shù)復(fù)位方法。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議的手術(shù)指征為復(fù)位后短縮>3 mm，背側(cè)成角>10°或關(guān)節(jié)面塌陷>2 mm[11]。傳統(tǒng)的竹夾板外固定治療方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，但需要考慮小兒體質(zhì)多屬陽(yáng)盛陰虛，生長(zhǎng)代謝旺盛，皮膚嬌嫩，傳統(tǒng)夾板外固定松緊度不適容易導(dǎo)致小兒前臂皮膚水腫及血液流通不暢等。另外，年齡小的兒童，活潑好動(dòng)，容易導(dǎo)致夾板的松動(dòng)。橈骨遠(yuǎn)端骨折雖復(fù)位容易，但維持復(fù)位狀態(tài)卻很困難，骨折端易發(fā)生再移位，造成骨折畸形愈合等。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏外固定是橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療方法中的一種。研究表明，3枚克氏針交叉固定不僅有利于骨折復(fù)位，而且有助于維持骨折端的穩(wěn)定性以及促進(jìn)骨折端的愈合，同時(shí)應(yīng)該選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)，降低手術(shù)帶來(lái)的其他損傷，一般在腕關(guān)節(jié)尺偏30°、掌屈0°～20°時(shí)，在橈骨莖突最高點(diǎn)范圍內(nèi)進(jìn)針的安全性最好[12]。

本研究比較手法復(fù)位傳統(tǒng)夾板外固定與手術(shù)閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定對(duì)兒童閉合性尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患兒臨床愈合率高于對(duì)照組；試驗(yàn)組延遲愈合率、骨折再移位率均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患兒均未發(fā)生骨不連。試驗(yàn)組患兒骨折功能優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上所述，對(duì)兒童閉合性尺橈骨遠(yuǎn)端骨折采取手術(shù)閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，療效顯著,能提高患兒的臨床有效率,值得推廣。