張 為 楊芳華 莫素瑩 范慧婕 羅偉斌△

多囊卵巢綜合征(PCOS)發(fā)病率高，臨床以排卵障礙、高雄激素血癥等為主要表現(xiàn)，是導(dǎo)致女性不良妊娠結(jié)局的重要因素之一。有研究顯示，超過(guò)20%的不孕癥患者是由于PCOS所致，其占無(wú)排卵性不孕的50%～70%[1-3]。盡管隨著國(guó)內(nèi)外醫(yī)療水平的發(fā)展及人工輔助生殖技術(shù)不斷提高，但PCOS患者妊娠率仍相對(duì)較低，西醫(yī)促排卵治療存在流產(chǎn)率高、卵巢過(guò)度刺激綜合征等風(fēng)險(xiǎn)[4]。中醫(yī)藥治療此病有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，大量臨床實(shí)踐證實(shí)，中藥周期療法能有效調(diào)節(jié)患者性激素水平，改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)受精卵著床，提高妊娠率[5，6]。中藥周期療法符合女性月經(jīng)生理變化特點(diǎn)，是中醫(yī)治療此病的趨勢(shì)，臨床運(yùn)用中藥周期療法治療PCOS不孕癥患者，發(fā)現(xiàn)療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取陽(yáng)江市人民醫(yī)院2021年1月—8月中醫(yī)婦科調(diào)理門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PCOS患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。其中，對(duì)照組平均年齡(28.56±4.25)歲；病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)7年，平均(3.57±0.54)年。觀察組平均年齡(29.17±4.08)歲；病程最短7個(gè)月，最長(zhǎng)8年，平均(3.71±0.59)年。2組患者年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)陽(yáng)江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年鹿特丹會(huì)議(ESHRE/ASRM)推薦的標(biāo)準(zhǔn)[7]。不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為性生活正常的夫妻未避孕1年而未懷孕[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①同時(shí)符合PCOS及不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為20～42歲；③所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并輸卵管阻塞、子宮附件腫瘤等其他生殖系統(tǒng)疾病者；②近2個(gè)月服用其他藥物者；③合并其他內(nèi)分泌疾??；④合并嚴(yán)重的肝腎功能、心腦血管疾病者。

1.5 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)促排卵治療，枸櫞酸氯米芬膠囊(上海衡山藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20180523)50 mg/次，1次/d，自月經(jīng)第5 天起連續(xù)口服5 d，連續(xù)服用6個(gè)月經(jīng)周期。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥周期療法，以毓麟珠加減作為周期療法的基礎(chǔ)方，具體方藥組成：黨參10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,炙甘草10 g,熟地黃20 g,白芍10 g,當(dāng)歸20 g,川芎10 g,菟絲子20 g,鹿角霜10 g。在經(jīng)后期(月經(jīng)干凈后開(kāi)始服藥)加用淫羊藿10 g,巴戟天10 g,香附10 g,旱蓮草10 g,女貞子10 g,枸杞子10 g。5劑，水煎服，1次/d；經(jīng)間期(月經(jīng)第12天開(kāi)始服藥)加淫羊藿10 g,巴戟天10 g,香附10 g,丹參15 g,桃仁10 g,路路通10 g。5劑，水煎服，1次/d；經(jīng)前期(月經(jīng)第18天開(kāi)始服藥)加淫羊藿10 g,巴戟天10 g,香附10 g。5劑，水煎服，1次/d；月經(jīng)期(月經(jīng)第1天開(kāi)始服藥)則用桃紅四物湯加減，桃仁10 g,紅花10 g,熟地黃20 g,赤芍10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,香附15 g,丹參15 g,益母草15 g,淫羊藿10 g,巴戟天10 g。根據(jù)經(jīng)期長(zhǎng)短3～5劑，水煎服，1次/d，連續(xù)服用6個(gè)月經(jīng)周期。

1.6 觀察指標(biāo)觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別為試驗(yàn)開(kāi)始前、治療3個(gè)月及半年療程結(jié)束后。中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]，觀察月經(jīng)周期、經(jīng)色暗淡、月經(jīng)淋漓不盡、肥胖、白帶量多、腰酸、身體困重、神疲乏力、胸脘痞悶9項(xiàng)中醫(yī)證候，主癥月經(jīng)周期以21～35 d、36～42 d、43～60 d、60 d以上依次記0、2、4、6分，其余癥狀以0、1、2、3分表示無(wú)、輕、中、重度。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：檢測(cè)2組患者性激素水平(E2、FSH、LH、T)、血清AMH；月經(jīng)期2～3 d B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，排卵后35 d B超監(jiān)測(cè)是否妊娠，排卵情況監(jiān)測(cè)以B超下有優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)并排卵或監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫(BBT)提示雙相為標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:治療后證候積分減少70%以上，性激素、血清AMH水平及排卵基本恢復(fù)正常,基礎(chǔ)卵泡小于12個(gè)且存在優(yōu)勢(shì)卵泡，或期間妊娠者；有效:證候積分減少30%～70%,治療期間有正常排卵，月經(jīng)來(lái)潮2次以上；無(wú)效:以上指標(biāo)均未達(dá)到。

1.8 安全性指標(biāo)檢測(cè)2組患者三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖，并記錄藥物治療期間胃腸道反應(yīng)、下腹痛、皮疹等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組總有效率為90.00%,對(duì)照組總有效率76.67%，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 中醫(yī)證候積分2組治療前中醫(yī)證候總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月、6個(gè)月后，2組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低，治療6個(gè)月后效果優(yōu)于治療3個(gè)月后，觀察組治療6個(gè)月后明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組多囊卵巢綜合征不孕癥患者臨床療效比較 (例，%)

表2 2組多囊卵巢綜合征不孕癥患者臨床證候積分比較 (分，

2.3 性激素 血清水平治療前2組患者血清E2、FSH、LH、T、AMH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月、6個(gè)月后2組E2、FSH水平均有不同程度下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月、6個(gè)月后LH、T、AMH水平均顯著降低(P<0.05)，治療6個(gè)月后效果優(yōu)于治療3個(gè)月后，觀察組治療6個(gè)月后效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組多囊卵巢綜合征不孕癥患者血清水平比較 (例，

2.4 子宮內(nèi)膜厚度 優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)情況2組治療前子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)勢(shì)卵泡個(gè)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月、6個(gè)月后，2組子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)勢(shì)卵泡個(gè)數(shù)均較治療前明顯改善，治療6個(gè)月后效果優(yōu)于治療3個(gè)月后，觀察組治療6個(gè)月后優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 妊娠結(jié)局及不良反應(yīng)發(fā)生情況治療期間，觀察組出現(xiàn)1例腹瀉和1例腹脹，對(duì)照組出現(xiàn)2例腹瀉，頭暈、腹脹、下腹痛、惡心各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.67%和20.00%(P<0.05)；妊娠情況，觀察組和對(duì)照組分別為5例(16.67%)、2例(6.67%)(P<0.05)。所有患者治療前后三大常規(guī)、肝腎功、心電圖均在正常范圍。

3 討論

此病屬于中醫(yī)學(xué)“不孕癥”“斷緒”“無(wú)子”“全不產(chǎn)”等范疇，中醫(yī)藥治療不孕癥歷史悠久，早在《素問(wèn)·骨空論》載“督脈者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔……此生病……其女子不孕”的記載，《素問(wèn)·上古天真論》中曰：“七七，任脈虛……故形壞而無(wú)子”，已認(rèn)識(shí)到年齡所致生殖功能衰退而不孕的生理規(guī)律。中醫(yī)認(rèn)為，腎主生殖，主要是通過(guò)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸調(diào)整生殖機(jī)能，PCOS患者的臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)氣血失調(diào)導(dǎo)致生殖軸平衡失調(diào)，從而引起月經(jīng)失調(diào)、不孕等癥狀。朱震亨在《丹溪心法》中云：“求子之道，莫如調(diào)經(jīng)”，可見(jiàn)治療不孕的關(guān)鍵在于調(diào)理月經(jīng)周期[10]。中藥周期療法順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽(yáng)氣血變化規(guī)律，針對(duì)患者經(jīng)前期、月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期不同時(shí)期采取合理的方式對(duì)患者進(jìn)行治療，能夠有效調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善性激素水平及排卵功能失調(diào)，提高受孕幾率[11-13]。

表4 2組多囊卵巢綜合征不孕癥患者子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)情況比較 (例，

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎藏精主生殖，腎中精氣不斷充盈從而維持正常的生殖機(jī)能，同時(shí)女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)都與氣血密切相關(guān)，氣血充足，腎氣盛，則天癸至月事以時(shí)下。沖任同起于胞中，《靈樞》曰：“夫沖脈者，五臟六腑之海也……滲諸絡(luò)而溫肌肉”，任脈蓄積全身陰經(jīng)之血，為“血?！薄瓣幟}之海”，二者是聯(lián)系臟腑胞宮、運(yùn)行氣血、調(diào)控經(jīng)孕的通道。若腎氣不足，氣血虧虛，血海滿溢失司，則會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)后期量少甚至閉經(jīng)；或腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦沖任攝精成孕，則導(dǎo)致不孕，可見(jiàn)補(bǔ)益氣血，調(diào)補(bǔ)沖任是治療的關(guān)鍵。本課題選用毓麟珠作為周期療法的基礎(chǔ)方，方藥出自《景岳全書(shū)》，又名助孕八珍丸、調(diào)經(jīng)毓麟丸，以八珍湯補(bǔ)氣養(yǎng)血，加菟絲子、鹿角霜補(bǔ)腎填精、溫腎養(yǎng)肝，全方先后天同補(bǔ)，使氣血充足、腎精充溢、沖任自調(diào)。經(jīng)后期陰精不足，血海胞宮空虛，故加用淫羊藿、巴戟天、旱蓮草、女貞子、枸杞子，腎陰陽(yáng)同補(bǔ)，使陰陽(yáng)氣血生化有源，以滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血填精，為陰長(zhǎng)奠定基礎(chǔ)。經(jīng)間期為“種子”之期，此期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、陰精旺盛，加入淫羊藿、巴戟天溫腎助陽(yáng)，溫煦胞宮使其處于氤氳之狀，丹參、桃仁、路路通活血通絡(luò)，促進(jìn)卵泡排出。經(jīng)前期陽(yáng)生漸至重陽(yáng)，故加淫羊藿、巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫暖胞宮以利于著床。月經(jīng)期經(jīng)血排出，中醫(yī)認(rèn)為“瘀血不去、新血不生”，故以桃紅四物湯加減，四物湯為養(yǎng)血補(bǔ)血的調(diào)經(jīng)要方，桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、丹參、益母草合用破血逐瘀力強(qiáng)，以上藥共用以達(dá)活血行氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、化瘀生新之功?！毒霸廊珪?shū)》云：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”，月經(jīng)期為重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，此時(shí)加溫腎助陽(yáng)之淫羊藿、巴戟天，取陽(yáng)中求陰之意，從而使陰陽(yáng)達(dá)到相對(duì)平衡的狀態(tài)。李時(shí)珍在《本草綱目》中記載香附為“氣病之總司，女科之主帥”，具有疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛等功效，為婦科要藥，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)香附含有的揮發(fā)油類化合物、黃酮類化合物等具有抗抑郁、抗氧化、抑菌、消炎止痛等作用[14，15]，PCOS病程較長(zhǎng)，大部分患者存在不同程度情志障礙[16]，故整個(gè)月經(jīng)周期均加香附以疏肝解郁、行氣調(diào)經(jīng)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)AMH水平在PCOS患者中明顯升高，與此病的病理發(fā)展、卵泡發(fā)育情況、激素水平等密切相關(guān)[17]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用中藥周期療法聯(lián)合西藥促排卵治療PCOS不孕癥患者，能明顯緩解患者臨床癥狀，改善性激素水平、AMH水平及子宮內(nèi)膜厚度，提高患者妊娠率，效果優(yōu)于單純西藥治療組(P<0.05)。

PCOS是導(dǎo)致女性不孕癥的常見(jiàn)原因之一，其病因病機(jī)復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，且因臨床治療難度較大，治療效果欠佳，治療費(fèi)用高以及各類并發(fā)癥出現(xiàn)，大部分患者缺乏治療的積極性，存在不同程度情志障礙，這進(jìn)一步加大了治療難度。中藥周期療法是根據(jù)中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”“整體觀”“腎主生殖”等理論，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)子宮內(nèi)膜及卵巢周期性變化的認(rèn)識(shí)提出的一種中醫(yī)治療方式，它能有效調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，緩解西藥治療不良反應(yīng)，改善妊娠結(jié)局[18]，為臨床治療此病的有效手段。