李尚仲，李艷，田克佳，唐志豪

煙臺芝罘醫(yī)院骨科，山東煙臺 264099

Kummell病最早由德國醫(yī)生KUMMELL于1895年提出［1］。目前對于Kummell病公認的定義為：在輕微外傷的數(shù)周或數(shù)月后，因局部椎體骨組織缺血壞死導致脊柱椎體塌陷或脊柱后凸畸形，并以頑固性腰背疼痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者可伴有神經(jīng)壓迫癥狀［2］。根據(jù)Kummell病在核磁中的不同表現(xiàn)，將Kummell病分為3期［3］，其中Ⅰ、Ⅱ期患者多采用微創(chuàng)手術，即經(jīng)皮椎體成形術及經(jīng)皮球囊擴張后凸成形術［4-5］治療，手術既可快速緩解患者疼痛，又可部分恢復患者椎體高度，矯正后凸畸形，改善患者生活質量［6］。但Kummell病患者常存在傷椎椎體周壁破裂或椎體裂隙，骨水泥灌注過程中容易沿著破損的裂隙向椎體外滲漏，相較一般的骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的微創(chuàng)治療，手術操作時間長、穿刺難度大，對骨水泥的灌注時機、持續(xù)時間要求高，骨水泥滲漏發(fā)生風險高。目前，經(jīng)皮椎體成形術用于Ⅰ、Ⅱ期Kummell病治療多采用常溫條件下進行骨水泥灌注，骨水泥滲漏發(fā)生率偏高［4-5］，臨床中在保證臨床效果的同時如何降低術中骨水泥滲漏風險是目前臨床研究熱點，探討建立安全有效的骨水泥灌注技術尤為必要。本研究在經(jīng)皮椎體成形術治療Ⅰ、Ⅱ期Kummell病過程中采用低溫骨水泥灌注技術，獲得了滿意臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年6月—2021年12月于我院骨科采用經(jīng)皮椎體成形術治療的40例Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者的資料。納入標準：存在輕微外傷史，病程＞3個月；胸、腰背部疼痛為主，呈進行性加重，不伴有神經(jīng)癥狀；三維CT及核磁可見椎體裂隙征；能耐受手術，無明顯絕對手術禁忌證。排除標準：傷椎后凸畸形且合并下肢神經(jīng)癥狀；全身狀態(tài)較差，無法耐受手術；術后隨訪出現(xiàn)鄰近節(jié)段骨折；腫瘤或感染所致病理性椎體骨折。將40例Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者根據(jù)骨水泥灌注方式分為常溫組與低溫組，各20例。常溫組男7例、女13例，年齡（65.37±6.53）歲，疼痛持續(xù)時間（4.27±1.36）月，骨折椎體單椎體18例、雙椎體2例；低溫組男5例、女15例，年齡（67.31±7.17）歲，疼痛持續(xù)時間（3.93±1.91）月，骨折椎體單椎體17例、雙椎體3例。兩組術前基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究通過煙臺芝罘醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，納入研究患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有手術操作均由2名高年資副主任醫(yī)師完成。低溫組手術方法：①建立工作通道。患者取俯臥位，使用胸、髖部體位墊使患者腰部處于過伸體位，C形臂X線機透視下定位責任椎體雙側椎弓根體表投影。局麻后，從體表投影點進針，沿傷椎椎弓根影的外上方10點位置（左側）和2點位置（右側）在C形臂X線機透視引導下沿椎弓根方向進行穿刺，穿刺至椎體前中1/3處，然后依次放置導針、擴張?zhí)坠?、工作套管，完成工作通道建立。②骨水泥灌注。將手術室室溫降至18 ℃，配制骨水泥后裝入推桿內，將推桿放入0~4 ℃的無菌冰鹽水混合物中，待骨水泥進入拉絲期，依次將推桿內的骨水泥沿雙側工作通道進行灌注，灌注過程需緩慢，反復進行C形臂X線機透視，當發(fā)現(xiàn)骨水泥灌注在骨折破損處存在滲漏傾向時，可暫停1~2 min，然后再繼續(xù)灌注，直至填充滿意。

常溫組建立工作通道與低溫組一致，僅骨水泥灌注環(huán)節(jié)不同，即常溫條件下調配骨水泥，攪拌時間約2.5 min，待骨水泥進入拉絲期，在C形臂X線機透視下緩慢注入椎體，如有滲漏，停止骨水泥灌注。

兩組骨水泥灌注過程均在C形臂X線機透視監(jiān)測下進行，術后第2天允許患者在腰圍支具保護下恢復下地行走。術后采用適度鎮(zhèn)痛及規(guī)律抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標 通過術中影像學表現(xiàn)及患者癥狀體征觀察有無骨水泥滲漏，脊髓、神經(jīng)根損傷，肺栓塞等手術并發(fā)癥。術前、術后第2天、術后末次隨訪比較兩組視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），并進行椎體正側位X線、胸/腰椎體CT平掃+三維重建及胸/腰椎核磁檢查，觀察兩組傷椎椎體后凸角變化及傷椎椎體前緣相對高度變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

常溫組骨水泥滲漏率35%（7/20），椎間隙滲漏4例，椎體周壁滲漏2例，椎旁靜脈叢滲漏1例；低溫組骨水泥滲漏率10%（2/20），椎間隙滲漏1例，椎旁靜脈叢滲漏1例；低溫組骨水泥滲漏率低于常溫組（P＜0.05）。兩組骨水泥滲漏均無明顯臨床癥狀。兩組均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根損傷及肺栓塞等并發(fā)癥。

常溫組術后隨訪10~15（11.3±3.6）個月，低溫組術后隨訪11~16（12.7±2.8）個月，兩組差異無統(tǒng)計學意義。術后第2天、術后末次隨訪較手術前，常溫組及低溫組VAS評分、ODI、傷椎椎體前緣相對高度、傷椎椎體后凸角比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），兩組術前、術后第2天、術后末次隨訪組間比較上述各指標差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組手術前后VAS評分、ODI、傷椎椎體前緣相對高度、傷椎椎體后凸角比較（±s）

表1 兩組手術前后VAS評分、ODI、傷椎椎體前緣相對高度、傷椎椎體后凸角比較（±s）

注：與本組術前相比，▲P＜0.05。

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低溫組典型病例（女，75歲，因扭傷致腰背疼痛活動受限3個月，尤以翻身、坐起等活動過程中疼痛，無雙下肢神經(jīng)癥狀，傷后未嚴格臥床休息及系統(tǒng)治療）術前術中術后影像學表現(xiàn)詳見圖1、2。

圖1 典型病例術前影像

圖2 典型病例術中術后影像

3 討論

以往認為Kummell病較為少見，但隨著醫(yī)學影像學技術的發(fā)展，尤其是核磁的廣泛應用，其診斷率不斷提高，患者人數(shù)呈逐年上升趨勢［7］。Kummell病的實質可能是椎體骨折延遲愈合或不愈合、遲發(fā)性椎體缺血性骨壞死，多繼發(fā)于骨質疏松，早期多無癥狀或癥狀輕微，易忽視，臨床表現(xiàn)多呈進行性加重，難以自行愈合，保守治療效果不佳，易出現(xiàn)頑固性腰背痛，如治療干預不及時，塌陷的椎體還會凸向椎管，壓迫神經(jīng)，甚至出現(xiàn)癱瘓［8］。由于Kummell病發(fā)病機制復雜，病程較長，臨床癥狀多樣，治療上需根據(jù)Kummell病的分期靈活處理。其中，對于沒有神經(jīng)癥狀的Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者多采用經(jīng)皮椎體成形術治療，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、操作簡單、能夠即刻穩(wěn)定椎體、迅速緩解疼痛、有效避免臥床并發(fā)癥等優(yōu)勢［9-10］。本研究結果表明，兩組采用經(jīng)皮椎體成形術治療后，VAS評分及ODI較術前均降低，術后傷椎椎體高度較術前有所恢復，腰背疼痛及生活質量明顯改善，臨床療效滿意。文獻報道，經(jīng)皮椎體成形術用于Ⅰ期和Ⅱ期Kummell病患者的治療，可有效緩解疼痛，部分恢復椎體高度，矯正后凸畸形，改善生活質量［6，11］。本研究結果與文獻報道結果一致。

骨水泥滲漏是經(jīng)皮椎體成形術治療Ⅰ期和Ⅱ期Kummell病過程中最常見的并發(fā)癥［12-13］。Kummell病的典型影像學特征為椎體內真空裂隙征［14］，這種椎體裂隙預示著椎體不穩(wěn)定，既是患者腰背疼痛的主要來源，同時在骨水泥灌注過程中，骨水泥滲漏發(fā)生的可能性大大增加。如何既能獲得良好的骨水泥彌散效果，確保微創(chuàng)手術治療效果，同時又能降低骨水泥滲漏等并發(fā)癥風險成為手術治療成功的關鍵。劉滔等［15］通過觀察骨水泥溫度梯度灌注技術在經(jīng)皮椎體后凸成形術中的應用效果發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲漏的發(fā)生率為2.3%，顯著低于傳統(tǒng)骨水泥灌注技術的骨水泥滲漏發(fā)生率（8.6%）。楊惠林等［16］發(fā)現(xiàn)，通過分次骨水泥灌注技術治療Kummell病可有效降低骨水泥滲漏發(fā)生率。姚女兆等［17］采用序貫椎體成形術治療Kummell病，骨水泥滲漏率為22.2%，臨床療效滿意。經(jīng)皮椎體成形術術中常用骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，常溫下PMMA骨水泥粉劑與單體混合后迅速硬化產(chǎn)熱，給術者提供的可灌注時間較短，僅3~6 min；體外實驗顯示將配置好的PMMA骨水泥處于低溫環(huán)境下，可降低骨水泥聚合反應程度，整體延長骨水泥的聚合時間，即延長骨水泥的拉絲期［18］。本研究正是基于骨水泥在低溫環(huán)境下的聚合反應特點，將配置好的骨水泥灌注在推桿內后置于低溫裝置中，延長骨水泥處于拉絲期的時間，進而延長骨水泥可灌注時間，使術者有充足的時間進行手術操作，無需倉促灌注，實現(xiàn)對骨水泥灌注時機、灌注量的精準把控，觀察骨水泥的彌散及滲漏情況等，既可使骨水泥在椎體內充分彌散，保證臨床治療效果，又可降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，保證手術安全。本研究結果顯示低溫組骨水泥滲漏發(fā)生率低于常溫組，可見低溫環(huán)境下骨水泥灌注利用外部低溫環(huán)境與人體內的溫度差，延長骨水泥處于拉絲期的可灌注時間，降低經(jīng)皮椎體成形術術中注射骨水泥的難度及骨水泥滲漏的風險，確保經(jīng)皮椎體成形術治療效果。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術治療Ⅰ期和Ⅱ期Kummell病過程中采用低溫骨水泥灌注技術，既可以迅速穩(wěn)定椎體、糾正畸形，緩解疼痛、改善生活質量，又能顯著降低骨水泥滲漏等并發(fā)癥風險，臨床療效確切，安全可靠。本研究的局限性在于樣本量偏少、隨訪時間較短，仍有待進一步多中心、大樣本量觀察研究。

利益聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明李尚仲：負責課題設計，手術操作，數(shù)據(jù)分析，論文撰寫；李艷，田克佳：數(shù)據(jù)處理；唐志豪：開展臨床實驗