劉繼偉，楊 瑞

河南省胸科醫(yī)院暨鄭州大學(xué)附屬胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南 鄭州 450000

肺癌是世界上常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。消融技術(shù)已被國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究［2-3］證實(shí)為肝臟、肺部腫瘤治療的重要手段，射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是目前治療實(shí)體瘤應(yīng)用最廣泛的消融技術(shù)［4］，在肺癌的治療中已得到廣泛應(yīng)用，但其并發(fā)癥較常見(jiàn)，部分可能造成嚴(yán)重后果，必須引起重視［5］，氣胸是肺癌術(shù)中及術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥［6］。本研究選取2016年6月—2020年7月河南省胸科醫(yī)院收治的157例肺癌患者作為研究對(duì)象，對(duì)計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）引導(dǎo)下RFA治療肺癌的氣胸發(fā)生及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2020年7月河南省胸科醫(yī)院收治的157例肺癌患者，其中男性97例，女性60例，年齡46～83歲，平均年齡（63.2±7.6）歲。所有患者由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均經(jīng)纖維支氣管鏡或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺或纖維支氣管鏡活組織病理學(xué)檢查確診為肺癌；② 增強(qiáng)CT或正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）/CT評(píng)價(jià)無(wú)全身其他部位的轉(zhuǎn)移；③ 因心肺功能差、高齡等不能耐受手術(shù)者；④ 拒絕行手術(shù)切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有阻塞性肺不張、肺纖維化或嚴(yán)重肺炎；② 合并大量惡性胸腔積液；③ 穿刺部位或病灶周?chē)嬖趪?yán)重感染；④ 有嚴(yán)重出血傾向及凝血功能障礙等；⑤ 肝、腎、心等各臟器功能?chē)?yán)重不全者，且無(wú)法在短期內(nèi)得到糾正或改善，致無(wú)法耐受RFA。

1.2 影像學(xué)檢查及治療方法

采用美國(guó)RITA公司生產(chǎn)的RITA1500腫瘤RFA治療儀，功率1～250 W。引導(dǎo)裝置采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Ingenuity型64排螺旋CT。

術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：① RFA術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行全身相關(guān)檢查，以評(píng)估患者的身體狀況；② 停用抗凝、抗血小板聚集及抗血管生成藥物至少1周以上；③ 充分告知患者和家屬手術(shù)內(nèi)容和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)；④ 禁飲食2 h；⑤ 指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，力求呼吸頻率及幅度一致，提高穿刺的精確性；⑥ 建立靜脈通道，進(jìn)行面罩吸氧，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如血氧飽和度、呼吸頻率、脈搏、心電及血壓；⑦ 術(shù)前30 min所有患者均采取磷酸可待因片15 mg口服、地西泮注射液（安定）10 mg肌內(nèi)注射、甲氧氯普胺注射液（胃復(fù)安）10 mg 肌內(nèi)注射等鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)定、止吐預(yù)防性措施；⑧ 根據(jù)患者的個(gè)體化情況，術(shù)前根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)患者病情進(jìn)行充分的討論并制訂詳細(xì)的手術(shù)方案。

RFA治療：結(jié)合患者實(shí)際情況，采用最合適體位（仰臥位、俯臥位及側(cè)臥位），囑患者平靜呼吸，在閉氣狀態(tài)下進(jìn)行胸部CT掃描。根據(jù)病灶位置進(jìn)行規(guī)劃掃描，盡量減少患者受輻射范圍。掃描參數(shù)一般設(shè)定：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚2 mm，高分辨肺窗為窗位-600 HU、窗寬-1 500 HU，軟組織窗為窗位40 HU、窗寬350 HU。對(duì)設(shè)定好的穿刺點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，并局部麻醉后，快速將消融針穿刺至靶病灶，然后采用上述相同的掃描參數(shù)，進(jìn)行局部掃描，確定治療針準(zhǔn)確無(wú)誤后，固定消融針，開(kāi)始RFA治療。術(shù)中所有患者均同時(shí)給予地佐辛注射液5 mg加入250 mL生理鹽水靜脈滴注和鹽酸嗎啡注射液10 mg肌內(nèi)注射。RFA結(jié)束，拔針并進(jìn)行局部包扎，然后再次進(jìn)行胸部CT平掃。掃描參數(shù)設(shè)定：管電壓100 kV、管電流200 mA、層厚5 mm。確認(rèn)靶區(qū)已完全消融，并觀(guān)察胸部并發(fā)癥的發(fā)生情況（出血、氣胸等）。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血壓、血氧飽和度等生命體征。

1.3 隨訪(fǎng)

隨訪(fǎng)時(shí)間為患者病灶完全消融治療結(jié)束至2021年7月。按照術(shù)后第1、3、6個(gè)月的原則進(jìn)行隨訪(fǎng)，之后每隔6個(gè)月復(fù)查1次，以胸部增強(qiáng)CT結(jié)果來(lái)評(píng)判消融效果，觀(guān)察病灶是否完全消融、肺內(nèi)有無(wú)新發(fā)病灶、肺外轉(zhuǎn)移、肺內(nèi)或胸腔內(nèi)是否出血以及并發(fā)癥等情況。

術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察安全性情況，根據(jù)美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)（Society of Interventional Radiology，SIR）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，包括不良反應(yīng)、輕微并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥。不良反應(yīng)包括疼痛、消融后綜合征、咳嗽和胸膜反應(yīng)等；并發(fā)癥包括氣胸、胸腔積液、出血、感染、空洞形成等［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，定量資料的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共157例患者（共196個(gè)病灶）納入本研究，腫塊最長(zhǎng)徑0.39～6.18 cm，平均（3.57±1.23）cm。經(jīng)皮穿刺活檢確診者100例，纖支鏡活檢確診者57例。按腫瘤類(lèi)型分類(lèi)：非小細(xì)胞肺癌133例，小細(xì)胞肺癌24例；根據(jù)腫瘤部位分類(lèi)：右上肺39例，右中肺22例，右下肺35例，左上肺27例，左下肺34例。共進(jìn)行228次RFA，其中3例進(jìn)行了2次，技術(shù)成功率達(dá)98.68%，每次消融時(shí)間（從消融開(kāi)始至結(jié)束）9～36 min，平均（22.69±5.42）min，總手術(shù)時(shí)間（從患者進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始至離開(kāi)）33～69 min。

隨訪(fǎng)至2021年7月，共27例患者死亡，其中23例死于腫瘤進(jìn)展（其中18例為非小細(xì)胞肺癌，5例為小細(xì)胞肺癌），4例死于肺部感染（均為非小細(xì)胞肺癌）。所有患者治療后均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的肺內(nèi)或胸腔內(nèi)出血以及嚴(yán)重并發(fā)癥。

治療相關(guān)的氣胸發(fā)生共17例（10.83%）。其中15例術(shù)后常規(guī)胸部CT顯示少量氣胸，13例自述無(wú)明顯胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，血氧飽和度均在正常范圍內(nèi)，未行任何處理，3 d后復(fù)查常規(guī)胸部CT顯示氣胸消失；另2例患者有輕微的胸悶，行抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，3 d后復(fù)查常規(guī)胸部CT顯示氣胸消失。2例術(shù)后行常規(guī)胸部CT示中等量氣胸，血氧飽和度為83%～90%。經(jīng)胸腔閉式引流及吸氧等對(duì)癥處理2 d后好轉(zhuǎn)，1周后復(fù)查胸部CT示氣胸完全吸收（圖1）。

圖1 典型病例1（患者，男性，79歲）左肺葉結(jié)節(jié)CT圖像

單因素分析結(jié)果表明，腫瘤最長(zhǎng)徑、腫瘤位置、穿刺次數(shù)及消融時(shí)間是治療相關(guān)氣胸發(fā)生的不利風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05，表1）。多因素分析結(jié)果表明，腫瘤位置、穿刺次數(shù)是治療相關(guān)氣胸發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

表1 影響RFA治療肺癌患者術(shù)后氣胸發(fā)生的單因素分析n

表2 影響RFA治療肺癌患者術(shù)后氣胸發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討 論

2018全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告［8］顯示，肺癌已成為第一癌癥相關(guān)死因，是人類(lèi)健康的“頭號(hào)殺手”［9］。影像學(xué)引導(dǎo)下消融治療肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌已被多個(gè)國(guó)際、國(guó)內(nèi)臨床指南及共識(shí)所推薦［10］，RFA憑借其微創(chuàng)、安全、有效、可重復(fù)等諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛用于肺癌的治療［11］，但其并發(fā)癥較常見(jiàn)，部分可能造成嚴(yán)重后果，必須引起重視［5］，氣胸是肺癌術(shù)中及術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥［6］。氣胸可表現(xiàn)出不同程度的胸悶、氣促、呼吸困難，嚴(yán)重者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)縱隔受壓移位、肺臟萎縮等現(xiàn)象，造成心肺功能障礙［6］。

本研究中治療相關(guān)的氣胸發(fā)生共17例（10.83%），低于陶廣昱等［6］報(bào)道的CT引導(dǎo)下胸部病變穿刺氣胸的發(fā)生率（12.2%），并且既往對(duì)于肺穿刺氣胸發(fā)生的報(bào)道，發(fā)生率一般在20%左右［12］。Schneider等［13］報(bào)道，由于消融的熱凝固作用，局部區(qū)域的即刻加熱能夠使肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的小血管及小氣管受熱閉塞，減少了肺內(nèi)出血和氣胸的發(fā)生；且劉欽等［14］在活檢同步消融一體化診療方案治療肺腫瘤的單中心臨床分析中指出，胸部病變穿刺活檢后緊接著消融能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。這就說(shuō)明胸部病變的消融治療所造成的穿刺氣胸發(fā)生率要低于單純穿刺造成的，建議臨床非必要時(shí)，可將穿刺活檢放在消融前進(jìn)行，可以有效減少氣胸的發(fā)生。

本研究中患者治療相關(guān)氣胸發(fā)生的單因素分析結(jié)果表明，腫瘤最長(zhǎng)徑、腫瘤位置、穿刺次數(shù)及消融時(shí)間是治療相關(guān)氣胸發(fā)生的不利風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05）。多因素分析結(jié)果表明，腫瘤位置、穿刺次數(shù)是治療相關(guān)氣胸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05），由此可見(jiàn)腫瘤位置、穿刺次數(shù)是治療相關(guān)氣胸發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。氣胸的發(fā)生一般是臟層胸膜損傷后氣體進(jìn)入胸膜腔所致，穿刺本身及消融都可以損傷臟層胸膜［5］，穿刺次數(shù)的增加，就會(huì)相應(yīng)增加對(duì)病灶周?chē)啬ず头螌?shí)質(zhì)內(nèi)小氣管的穿刺損傷，從而增加了局部胸膜的損傷程度，造成氣胸的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)加大。因此減少穿刺次數(shù)，避免電極針留在胸壁，可以有效地降低氣胸的發(fā)生率。另外本研究結(jié)果表明，病變位置也是治療相關(guān)氣胸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，并且本文中下肺野病變RFA所造成的氣胸發(fā)生率要高于中上肺野（中上肺部氣胸發(fā)生率為4.55%，下肺部氣胸發(fā)生率為18.84%），根據(jù)解剖位置和呼吸運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)造成臟層和壁層胸膜之間的相對(duì)滑動(dòng)，而消融針則是相對(duì)固定的，由于其受胸壁肌肉的牽制，那么呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)相對(duì)的滑動(dòng)會(huì)對(duì)臟層胸膜產(chǎn)生切割作用，進(jìn)而造成胸膜的損傷，并且下肺野的呼吸運(yùn)動(dòng)幅度要遠(yuǎn)大于中上肺野，所以穿刺下肺野病變時(shí)產(chǎn)生氣胸的概率會(huì)大于中上肺野者。因此對(duì)于下肺野病變患者消融時(shí)術(shù)前要交代患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，力求呼吸頻率及幅度一致，不但可以提高穿刺的精確性，而且可以降低因呼吸運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的相對(duì)切割而造成胸膜的損傷，從而降低氣胸的發(fā)生。

為了盡可能減少治療相關(guān)的氣胸發(fā)生，可以采取以下措施：① 由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入治療科醫(yī)師完成；② 盡量減少進(jìn)針次數(shù)；③ 術(shù)前進(jìn)行患者的呼吸訓(xùn)練，充分的溝通，能有效緩解患者術(shù)中的緊張情緒。

綜上所述，CT引導(dǎo)下RFA治療肺癌是一項(xiàng)安全、微創(chuàng)的方法，降低穿刺次數(shù)可有效減少治療相關(guān)氣胸的發(fā)生，對(duì)于下肺野的病變應(yīng)格外注意。