沈德娟，孫 駿

1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院超聲科，江蘇 揚州 225001；

2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇 揚州 225001

結(jié)節(jié)性筋膜炎（nodular fasciitis，NF）是一種以成纖維細胞/肌成纖維細胞增生為主的軟組織瘤樣病變，具有假肉瘤樣的結(jié)構(gòu)特點［1］。好發(fā)于年輕人，一般位于皮下，幾乎身體的各個部位均可受累，但常見于四肢軟組織、軀干和頸部，發(fā)生于乳腺者少見［2］。乳腺NF臨床特征表現(xiàn)為突然出現(xiàn)和快速生長、單側(cè)小而堅固的結(jié)節(jié)，常無痛可觸，類似惡性腫瘤，術(shù)前診斷困難［3-5］。但關于乳腺NF的影像學診斷多為個案報道［6-13］，本研究收集10例經(jīng)手術(shù)后病理學檢查證實為乳腺NF的患者的術(shù)前超聲、乳腺X線攝影和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）圖像進行回顧性分析，旨在提高對NF的認識和術(shù)前診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2010年7月—2020年7月江蘇省蘇北人民醫(yī)院經(jīng)病理學檢查證實為乳腺NF的10例患者。患者均為女性，年齡20～70歲，平均年齡（42.8±16.6）歲。10例均因觸及乳腺結(jié)節(jié)或體檢發(fā)現(xiàn)乳腺占位性病變就診，結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時間2 d到6個月余不等，均無乳頭溢液、溢血等臨床癥狀，1例患者伴有疼痛。10例均行超聲檢查，3例行乳腺X線攝影和MRI檢查，2例行乳腺X線攝影檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查

采用美國GE公司的Logiq 7、S8、E9及深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的Resona 8彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為7～12 MHz?；颊哐雠P、雙上肢上舉，充分暴露乳腺及腋窩，對乳腺進行常規(guī)全面掃查，并參照Adler半定量血流分析法對腫塊內(nèi)部血流進行分級。

1.2.2 乳腺X線攝影

采用美國GE公司的Senographe Essential數(shù)字乳腺機，利用自動曝光條件對雙側(cè)乳腺行常規(guī)頭尾（craniocaudal，CC）位及內(nèi)外斜（mediolateral oblique，MLO）位拍攝。

1.2.3 MRI檢查

采用美國GE公司的Discovery MR750W 3.0 T掃描儀，使用8通道乳腺專用相控陣線圈。掃描序列：① 軸位脂肪抑制T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI），重復時間（repetition time，TR）5 100 ms，回波時間（echo time，TE）85 ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）360 mm×360 mm；② 軸位T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI），TR 420 ms，TE 6.5ms；③ 軸位DWI，TR 3 500 ms，TE 75 ms，b值1 000 s/mm2。④ 應用乳腺容積成像技術(shù)（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）進行增強多期掃描，TR 4.3 ms，TE 2.1 ms，以團注方式注入對比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.1 mmol/kg，流率2～3 mL/s。注藥前掃蒙片，注藥后連續(xù)采集6期。圖像傳入ADW 4.6工作站，測量表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）并繪制時間-信號強度曲線（time-intensity curve，TIC）。

1.3 影像學分析

乳腺超聲、乳腺X線攝影及MRI檢查均參照美國放射學會（American College of Radiology，ACR）乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）影像詞典中的標準診斷術(shù)語歸納并記錄。

2 結(jié) 果

2.1 超聲表現(xiàn)

10例患者均表現(xiàn)為乳腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑0.5～4.8 cm，平均（1.7±1.3）cm，均為單發(fā)，左側(cè)2例，右側(cè)8例。6例位于皮下淺筋膜層，3例位于乳腺腺體，1例位于胸大肌肌層。10例結(jié)節(jié)均呈橢圓形，水平位生長，縱橫比＜1。8例內(nèi)部為均勻低回聲，2例為不均勻回聲。8例邊界模糊不清，2例邊界清晰。3例周圍可見包膜，其中2例包膜不完整；7例周圍未見包膜。10例后方均無聲影，1例后方回聲增強，3例可見高回聲暈。10例均未見鈣化。依據(jù)Adler半定量法，8例為0級，2例為1級。1例鄰近皮膚增厚、回縮，10例病灶周圍導管未見擴張，腋窩淋巴結(jié)未見增大。依據(jù)BI-RADS分類，9例均診斷為4類，1例診斷為3類（圖1、2）。

圖1 典型病例1（患者，女性，29歲）乳腺NF影像學和病理學表現(xiàn)

圖2 典型病例2（患者，女性，28歲）乳腺NF影像學表現(xiàn)

2.2 乳腺X線攝影表現(xiàn)

4例表現(xiàn)為局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲，呈不規(guī)則斑片狀致密影，密度不均勻性增高，未見惡性鈣化，其中1例局部皮膚增厚、凹陷。1例表現(xiàn)為淺筋膜類圓形結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，未見分葉及毛刺征象，未見明顯鈣化。腋窩均未見明顯腫大淋巴結(jié)。BI-RADS分類：4類2例，2類3例。乳腺X線攝影表現(xiàn)見圖1B。

2.3 MRI表現(xiàn)

2例位于淺筋膜，1例位于腺體內(nèi)。3例均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影，2例邊緣毛糙，可見毛刺，1例邊緣清楚，平掃呈稍長T1、長T2信號，DWI呈不均勻高信號，ADC為1.11～1.35×10-3mm2/s；增強掃描后呈早期不均勻強化，動態(tài)增強掃描TIC為流入-平臺型（Ⅱ型），1例皮膚增厚、凹陷。腋窩均未見明顯腫大淋巴結(jié)。BI-RADS分類：4類2例，3類1例。MRI表現(xiàn)見圖1C～F，圖2B～D。

2.4 病理學結(jié)果

10例乳腺NF術(shù)后均行常規(guī)H-E染色及免疫組織化學檢查。鏡下病灶內(nèi)見不同程度增生的梭形細胞，呈束狀、編織狀分布，部分區(qū)域細胞稀疏，可見疏松的黏液基質(zhì)及膠原沉積；灶區(qū)紅細胞外滲及淋巴細胞等炎性細胞浸潤。8例邊界模糊不清，浸潤周圍乳腺及脂肪組織。病理學表現(xiàn)見圖1G～H。免疫組織化學法顯示梭形細胞波形蛋白（vimentin）、鈣調(diào)理蛋白（calponin）均呈陽性，平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）呈灶陽性，Ki-67增殖指數(shù)＜5%，其他標志物均呈陰性。

3 討 論

NF的病因和發(fā)病機制尚不清楚，發(fā)生在乳腺的NF罕見，Lin等［6］認為與外傷或感染有關，但缺乏充分證據(jù)，本組10例均無明確外傷史。本研究患者發(fā)病年齡20～70歲，平均年齡（42.8±16.6）歲，6例20～40歲，與文獻［1］報道大致相仿。一般表現(xiàn)為單側(cè)乳腺孤立性腫塊，腫塊生長迅速，病程短，本組發(fā)病時間8例為1個月內(nèi)，僅2例發(fā)現(xiàn)超過3個月。由于NF多是手術(shù)切除后經(jīng)病理學檢查確診，因此其自然病程尚不清楚，有文獻［6］報道，NF可以自然消退，且NF手術(shù)切除后復發(fā)罕見。因此乳腺NF不需要行根治性手術(shù)切除乳腺，大多數(shù)患者可以通過單獨切除結(jié)節(jié)治療，而有些可能會自行消退無需任何治療。

病理學上，NF主要是由排列紊亂的成纖維細胞構(gòu)成，細胞周圍有黏液基質(zhì)，亦可見血管增生及紅細胞外滲，常有少量炎性細胞浸潤，同一病灶內(nèi)可見多種成分并存［2-3，14］。免疫組織化學常表達vimentin、SMA、calponin和肌肉特異性肌動蛋白（muscle-specific actin，MSA）等［2-3］。

超聲聲像圖上，NF腫塊體積多較小，多位于乳腺皮下區(qū)或腺體內(nèi)，可局限于筋膜內(nèi)，亦可浸潤周圍組織；腫塊多呈水平位生長，多數(shù)邊界不清晰，形態(tài)可規(guī)則或橢圓形；多數(shù)無包膜或包膜不完整；腫塊內(nèi)部回聲多為均勻低回聲，少數(shù)可表現(xiàn)為不均勻回聲，無鈣化灶，周邊導管不擴張，腫塊后方無回聲衰減，少數(shù)后方可出現(xiàn)高回聲暈；腫塊乏血供為顯著特征［1，6-10］。本組9個結(jié)節(jié)超聲BI-RADS分類為4類，也就是90%的結(jié)節(jié)在超聲圖像上難以判定其良惡性。分析其原因，可能是因為本組有80%的病灶邊界模糊不清，鏡下均可見炎性細胞浸潤周圍乳腺及脂肪組織，病理學上呈現(xiàn)出“假浸潤”的生長方式；無包膜或包膜不完整者占90%，3例出現(xiàn)高回聲暈，1例出現(xiàn)皮膚增厚、回縮，所以超聲征象與形態(tài)不規(guī)則的浸潤性導管癌類似。同時也與對本病的認識不足有關，未能重視典型部位、邊界、內(nèi)部回聲及其乏血供的表現(xiàn)。本研究所有患者均未行超聲彈性成像及超聲造影檢查，無法納入分析研究中。王愛珠等［11］報道，1例乳腺NF超聲造影示結(jié)節(jié)呈快速高增強且范圍較二維圖像擴大，邊緣呈放射狀增強，結(jié)節(jié)內(nèi)部的均勻強化與惡性腫瘤不符。Lin等［6］對2例乳腺NF行超聲彈性成像，Tsukub評分分別為3分、1分，提示結(jié)節(jié)質(zhì)地偏軟。但由于這些研究均為個別案例報道，因此尚待進一步的研究來評價超聲新技術(shù)對NF的診斷及與乳腺癌等疾病的鑒別診斷價值。

本組患者乳腺X線攝影表現(xiàn)為4例局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂或未發(fā)現(xiàn)明顯異常，其中1例伴有皮膚增厚、回縮；僅有1例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影，究其原因是NF發(fā)病年齡較年輕，年輕女性乳腺構(gòu)成分類為致密型，乳腺X線攝影圖像上腺體組織重疊，對病變檢出率低，與文獻［9，13］報道相似，因此不建議乳腺X線攝影作為乳腺NF的首選檢查方法。王聰聰?shù)龋?3］報道，數(shù)字乳腺體層合成技術(shù)有助于顯示病變特征，可對鑒別診斷提供幫助。

乳腺NF的MRI表現(xiàn)報道較少，國內(nèi)外僅有少數(shù)個案報道［9，12］。主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影，典型位置位于淺筋膜內(nèi)，但邊緣可毛糙、不清楚，有毛刺征，鄰近皮膚增厚、凹陷，易誤診為惡性病變，本組2例BI-RADS分類為4類誤診為惡性病變的原因亦是如此。相關文獻［9，12］報道，乳腺NF的MRI動態(tài)增強TIC多表現(xiàn)為流入-平臺型（Ⅱ型），ADC多大于1.1×10-3mm2/s，提示傾向良性病變，與本組3例表現(xiàn)相似。沈若霞等［12］報道，增強后如鄰近筋膜出現(xiàn)強化可提示NF的診斷。因此，當結(jié)節(jié)發(fā)生于淺筋膜層，動態(tài)增強TIC和ADC提示良性病變時，而且鄰近淺筋膜層有強化改變，不能忽視乳腺NF的可能性。

本研究有一定的不足之處，首先，由于乳腺NF比較少見，入組的樣本量較小，有待繼續(xù)積累病例，進行更深入全面的總結(jié)分析。其次，本研究為回顧性研究，未能應用超聲造影、超聲彈性成像、數(shù)字乳腺體層合成、多模態(tài)MRI等新技術(shù)，我們相信隨著各類影像新技術(shù)的應用，將會對NF的診斷和鑒別診斷發(fā)揮重要作用。

綜上所述，乳腺NF的最終診斷仍需依靠病理學檢查結(jié)果，對于乳腺NF的影像學診斷，超聲和MRI優(yōu)于乳腺X線攝影。超聲和MRI有助于顯示NF的病變特征，可對鑒別診斷提供幫助。