鮑文憲，沈茜剛，鄭曉靜，楊 孟，顧雅佳

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

乳腺癌作為一種高發(fā)病率的女性惡性腫瘤，嚴重威脅著女性健康。據(jù)最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年全球新增226萬乳腺癌患者，已成為全球第一大癌癥［1］。中國乳腺癌的發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化，我們需要更加重視乳腺癌的篩查與檢出。超聲、乳腺X線攝影和磁共振成像是評估乳房健康的常用檢查方法。其中，全視野數(shù)字乳腺X線攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）已成為公認的乳腺癌臨床常規(guī)檢查和乳腺癌預防普查的方法之一［2］。乳腺是人體內射線敏感組織，故對患者所受的輻射劑量的大小也有一定的要求（單個體位的輻射劑量不超過3 mGy）［3］。乳腺所受的輻射劑量用平均腺體劑量（average gland dose，AGD）來表示，檢查時應該遵循輻射劑量盡量最低的原則，在不降低乳腺圖像質量的前提下，減少患者行乳腺X線攝影檢查時所受的輻射劑量［4］。本研究通過分析臨床可觸及腫塊的乳腺腫瘤患者健側與患側乳腺的AGD，以了解兩者所受的輻射劑量是否存在差異。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2019年1—9月于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院行FFDM檢查的臨床可觸及乳腺腫塊的患者共204例。患者均為女性，年齡27～95歲，中位年齡53歲；乳腺壓迫厚度為20～85 cm，中位壓迫厚度為53 cm；其中左側乳腺有腫塊的患者103例，右側乳腺有腫塊的患者101例。排除標準：妊娠、有乳腺手術史、乳房內有植入物、其他臟器有腫瘤、有精神疾病或其他疾病不適合行乳腺X線攝影的情況。排除上述情況，其他需要接受乳腺X線攝影檢查的患者均可納入本研究。

1.2 分型標準

美國放射學會（American College of Radiology，ACR）提出并推薦采用乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）［5］，它將乳腺組織按密度高低分為4型：脂肪型（a型，＜25%），散在纖維腺體型（b型，25%～50%），不均勻致密型（c型，50%～75%）及極度致密型（d型，＞75%）。由2名主治醫(yī)師分別根據(jù)乳腺X線攝影片進行乳腺分型，對于分型意見不一致者，與高年資醫(yī)師討論后再作決定。

1.3 檢查設備及方法

采用美國Hologic公司的Selenia Dimension全數(shù)字化乳腺X線攝影機及其自帶的后處理系統(tǒng)。檢查前要求患者完全暴露上半身，去除體表金屬飾品或其他任何異物。對患者進行雙側乳腺攝影，先拍頭尾（craniocaudal，CC）位，再拍攝內外斜（mediolateral oblique，MLO）位，照射過程中參照乳腺診斷學評級標準擺正患者的體位，壓迫恰當后采用自動曝光控制中的自動濾過器模式進行曝光，獲取層次豐富、雙側乳腺的密度對比度良好且一致的圖像。

1.4 數(shù)據(jù)分析

所有患者的FFDM影像數(shù)據(jù)均在Selenia Dimension乳腺后處理工作站上收集，分別記錄健側和患側乳腺CC位及MLO位的AGD、壓迫厚度，并對不同腺體類型和不同年齡段患者進行分類。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。描述性分析中計量資料符合正態(tài)分布采用表示，同時報道最大值與最小值。兩組或多組計量資料比較時，首先進行正態(tài)性與方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布與方差齊性的情況下，兩組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布與方差齊性的情況下，兩組計量資料比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗，多組間計量資料比較不符合應用條件采用Kruskal-WallisH檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床基本信息

204例患者共進行了816次曝光，最低年齡為27歲，最高年齡為95歲，平均年齡為53歲，標準差為11.99；壓迫厚度最小為20.25 mm，最大為85.25 mm，平均厚度為53.14 mm，標準差為10.70。

2.2 健側與患側乳腺的輻射劑量比較

204例患者中，健側乳腺AGD最小為1.10 mGy，最大為6.75 mGy，平均值為2.87 mGy，標準差為1.18 mGy；患側乳腺AGD最小為1.19 mGy，最大為14.87 mGy，平均值為3.75 mGy，標準差為2.21 mGy。計算可得，患側乳腺的AGD平均值（CC位及MLO位AGD之和的平均值）為3.75 mGy，較健側乳腺的AGD平均值2.87 mGy高30.66%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 不同乳腺腺體類型的健側、患側乳腺輻射劑量比較

不同乳腺腺體類型的健側乳腺CC位及MLO位下的AGD差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患側乳腺CC位及MLO位下的AGD差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對不同乳腺腺體類型進行患側和健側乳腺AGD的組間比較時，a、b、c和d型腺體的AGD分別增加了48.34%、26.80%、28.64%和60.71%，并可見d型腺體的AGD增幅最大，c型腺體的AGD增幅最小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 不同腺體類型的健側、患側乳腺輻射劑量比較

2.4 不同年齡段的健側、患側乳腺輻射劑量比較

各個年齡段健側乳腺CC位及MLO位下的AGD差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患側乳腺CC位及MLO位下的AGD差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對不同年齡段的AGD進行患側乳腺和健側乳腺的組間比較時，5組年齡段的AGD分別增加了48.98%、16.77%、27.12%、29.85%和75.08%，可見年齡大于70歲患者的AGD增幅最大，41～50歲患者的AGD增幅最少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 不同年齡段的健側、患側乳腺輻射劑量比較

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計顯示，乳腺癌已成為中國女性發(fā)病率首位的惡性腫瘤［6］。乳腺X線攝影檢查是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌最有效的方法，也是唯一被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準用于乳腺癌篩查的檢查方法［7］。以往研究［8］大多關注乳腺輻射劑量與乳腺密度、壓迫厚度等之間的相關性。乳腺有腫塊患者接受FFDM檢查時，健側與患側乳腺所受的輻射劑量是否有差異的相關研究報道較少。

本研究中的患側乳腺與健側乳腺的曝光劑量比較結果顯示，乳腺腫瘤患者患側乳腺的AGD均數(shù)（CC位及MLO位AGD之和的均數(shù)）為3.75 mGy，較健側乳腺的AGD（均數(shù)2.87 mGy）高30.66%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。物質密度是影響X線衰減的重要因素，物質密度越大，則透過該物質后的X線衰減越多［9］。有報道［10］顯示，患側乳腺所受的輻射劑量顯著高于健側乳腺，這可能與患側乳腺中的腫塊密度高于正常腺體組織相關，與本研究結果相符。

本研究顯示，乳腺腫瘤好發(fā)于乳腺腺體較豐富且為不均勻致密型腺體的患者，其次是散在纖維型和極度致密型的患者，與既往研究［11］結果相仿。本研究對不同乳腺腺體類型的AGD進行患側和健側乳腺的組間比較時，發(fā)現(xiàn)d型腺體的患側乳腺較健側乳腺的AGD增加了60.71%，增幅最大；其次是a型腺體，患側乳腺較健側乳腺的AGD增加了48.37%，b型乳腺健側及患側AGD差異較小。由此可知，不同乳腺腺體類型的健側、患側乳腺的輻射劑量均存在差異，患側乳腺的輻射劑量較高。本研究顯示，d型腺體雖然是極度致密型腺體，因為其乳腺壓迫厚度變小，AGD值也會變?。坏怯心[塊的d型腺體則不同，AGD值會增加，一方面可能是因為乳腺有腫塊增加了腺體致密程度，另一方面可能與乳腺有腫塊增加了壓迫厚度有關。同樣的原因，a型腺體的腺體含量較少，但在腫塊的影響下，AGD值會增加。由此可知，有乳腺腫塊時，輻射劑量不能單以乳腺密度和壓迫厚度來決定，AGD還會受到腫塊大小和腫塊致密程度的影響，這與文獻［12］提出的觀點相同。

對不同年齡段的健側、患側乳腺的AGD值比較后發(fā)現(xiàn)，年齡大于70歲患者患側及健側乳腺的AGD差異最大，增幅為75.08%；其次為小于41歲的患者，增幅為48.98%；41～50歲患者的AGD差異最小，增幅為16.77%。由此可知，不同年齡段健側及患側乳腺的輻射劑量均存在差異，年齡小于40歲或大于70歲患者的健側、患側乳腺輻射劑量差異較大?？赡苡捎谀贻p患者多數(shù)為致密型乳腺，乳腺有腫塊使乳腺密度增高，對輻射劑量的影響增加；而70歲以上老年患者則多數(shù)為脂肪型乳腺，乳腺內有腫塊時其腺體密度與正常腺體密度的差異加大，其輻射劑量也會變大。

當然，本研究還有一些不足之處：① 研究的樣本量不夠大，下一步我們將進行更大樣本量、更深入的研究；② 進行輻射劑量比較時沒有細分到每一個體位，接下來我們會進行更具體的分析；③ 本研究沒有對腫塊大小進行分類，接下來的研究會按腫塊不同大小進行細分后，再按照不同病理學類型分析、比較輻射劑量的差異。

綜上所述，乳腺X線攝影中，可觸及乳腺腫塊患者的患側乳腺所受的輻射劑量要高于健側乳腺。乳腺所受的輻射劑量不僅與乳腺腺體類型、壓迫厚度、患者年齡等因素有關，還與乳腺內有無腫塊有關，且腫塊的大小、致密程度都會影響輻射劑量。因此，影響乳腺輻射劑量的因素是有很多方面的，要綜合考量而定。如果影像科醫(yī)師在日常工作中遇到因乳腺腫塊而導致設備不能自動曝光時，可參考本研究的方法，即按照不同乳腺腺體類型分類，再根據(jù)健側的AGD值制訂出參考值，作為手動調節(jié)曝光條件的參考。