于鵬麗，孔文韜，薛海燕，王 穎，張一丹，龔 黎

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008

乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率增長迅速，且呈年輕化的趨勢。超聲檢查在乳腺癌的早期診斷中起著重要作用，目前已成為中國乳腺癌篩查的首選影像學(xué)方法。非腫塊型乳腺病變是指病灶與周邊實(shí)質(zhì)及對(duì)側(cè)乳房相同區(qū)域的超聲表現(xiàn)不同，但在兩個(gè)不同掃查方向上均不具有空間占位效應(yīng)，缺乏明確邊界和形態(tài)［1］。其中惡性病變又稱為非腫塊型乳腺癌（non-mass breast cancer，NMBC），占乳腺異常的9.21%［2］，缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)，迄今沒有統(tǒng)一的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)超聲檢查極易漏診或誤診［3］。聲輻射力脈沖彈性成像（acoustic radiation force impulse elastography，ARFI）是一種基于剪切波超聲彈性成像的技術(shù)，可獲得組織彈性的定量特征，能夠鑒別乳腺病變的良惡性［4］。ARFI中的聲觸診組織成像量化（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）作為一種新型超聲彈性檢測技術(shù)，可對(duì)病灶進(jìn)行定性和定量同步分析，通過計(jì)算局部形變后產(chǎn)生的剪切波速度（shear wave velocity，SWV），反映病變部位組織的彈性定量特征，有助于鑒別病變的良惡性［5］。本研究旨在探討VTIQ技術(shù)在診斷非腫塊型乳腺病變良惡性中的臨床應(yīng)用價(jià)值，提高NMBC的檢出率和診斷符合率。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧并分析2018年8月—2021年7月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院診治的非腫塊型乳腺病變患者203例（共207個(gè)病灶）。患者均為女性，年齡23～77歲，平均年齡（44.1±12.0）歲，病灶均經(jīng)組織學(xué)穿刺活檢術(shù)或手術(shù)后病理學(xué)檢查確診。術(shù)前均進(jìn)行了常規(guī)超聲及VTIQ檢測，記錄患者完整的資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患側(cè)乳腺有病灶穿刺史、手術(shù)史或化療史；② 囊性病灶；③ 患者處于孕期及哺乳期。本研究由2名具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)且熟練掌握VTIQ技術(shù)的醫(yī)師完成。所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用德國Siemens公司的Acuson S3000彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭9L4，頻率4～9 MHz；內(nèi)置ARFI技術(shù)軟件，可行VTIQ檢測及分析。

1.2.2 檢查方法

患者取平臥位，行常規(guī)乳腺超聲檢查，記錄病灶方位、數(shù)量、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲模式、鈣化及血流等特征，血流信號(hào)根據(jù)Adler分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。選取病灶最大切面啟動(dòng)VTIQ模式，將病灶置于感興趣區(qū)（region of interest，ROI）中心位置，包括病灶及部分正常腺體組織，囑患者屏氣，按“update”鍵，依次顯示VTIQ質(zhì)量模式和速度模式圖。重復(fù)采集圖像2～3次，當(dāng)質(zhì)控模式質(zhì)量最高（圖像呈分布均勻的綠色）時(shí)表示彈性成像質(zhì)量穩(wěn)定。在綠色質(zhì)量模式圖像背景下，轉(zhuǎn)換成速度模式圖，可直觀顯示SWV分布，從高到低依次為紅色、黃色、綠色、藍(lán)色。將ROI置于病灶內(nèi)部不同位置，包括速度最高及最低區(qū)域、周邊及中央?yún)^(qū)域。SWV量程為0～10 m/s，選用5～10個(gè)取樣框，記錄病灶內(nèi)SWV的最大值（Vmax）、最小值（Vmin）及平均值（Vmean）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較良惡性組間SWV各參數(shù)的差異。以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），確定最佳診斷截?cái)嘀?。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

207個(gè)非腫塊型乳腺病灶中，惡性組病灶98個(gè)，其中導(dǎo)管原位癌29個(gè)（29.6%），導(dǎo)管原位癌伴局灶浸潤16個(gè)（16.3%），浸潤性導(dǎo)管癌8個(gè)（8.2%），浸潤性導(dǎo)管癌伴原位癌25個(gè)（25.5%），導(dǎo)管內(nèi)癌8個(gè)（8.2%），浸潤性小葉癌6個(gè)（6.1%），黏液癌2個(gè)（2.0%），淋巴瘤2個(gè)（2.0%），浸潤性微乳頭狀癌2個(gè)（2.0%）；良性組病灶109個(gè)，其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11個(gè)（10.1%），炎性病變48個(gè)（44.0%），腺病36個(gè)（33.0%），纖維腺瘤14個(gè)（12.8%）。

2.2 臨床資料及常規(guī)超聲特征比較

惡性組的年齡明顯高于良性組，良性組與惡性組患者的年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。良性組超聲特征以片狀低回聲為主要表現(xiàn)，惡性組則以內(nèi)部微鈣化為主要表現(xiàn)（P＜0.001）。惡性組的血流信號(hào)分級(jí)較良性組增高（P＜0.001）。病灶大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.970，表1，圖1、2）。

表1 非腫塊型乳腺病變臨床資料常規(guī)超聲特征比較

圖1 良性組（患者，女性，54歲，漿細(xì)胞性乳腺炎，范圍約2.2 cm×1.2 cm）超聲圖像

圖2 惡性組（患者，女性，52歲，導(dǎo)管原位癌，范圍約2.8 cm×1.4 cm）超聲圖像

2.3 兩組病灶VTIQ檢測結(jié)果比較

兩組間病灶SWV的Vmax、Vmin及Vmean值比較，惡性組均明顯高于良性組，兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）。

表2 兩組非腫塊型乳腺病變SWV測值比較±s

表2 兩組非腫塊型乳腺病變SWV測值比較±s

組別 Vmax/（m·s-1） Vmin/（m·s-1） Vmean/（m·s-1）良性組 3.65±1.27 2.20±0.68 2.89±0.86惡性組 7.23±2.20 3.22±1.26 4.98±1.44 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 SWV值對(duì)非腫塊型乳腺病變良惡性診斷效能分析

以病灶SWV的Vmax、Vmin及Vmean值繪制ROC曲線，AUC分別為0.905、0.772、0.891（圖3）。Vmax取5.29 m/s為截?cái)嘀禃r(shí)診斷靈敏度及特異度分別為82.4%、90.1%；Vmin取3.69 m/s為截?cái)嘀禃r(shí)診斷靈敏度及特異度分別為50.1%、88.9%；Vmean取3.88 m/s為截?cái)嘀禃r(shí)診斷靈敏度及特異度分別為81.1%、89.1%。以上結(jié)果顯示，Vmax和Vmean診斷非腫塊乳腺病灶良惡性的靈敏度和特異度均較高，Vmin的特異度較高，但靈敏度較低（表3）。

圖3 非腫塊型乳腺病變SWV值的ROC曲線

表3 SWV值對(duì)非腫塊型乳腺病灶良惡性診斷效能的比較

3 討 論

乳腺癌在影像學(xué)表現(xiàn)上分為腫塊型和非腫塊型，NMBC在影像學(xué)上沒有明顯空間占位效應(yīng)，病灶缺乏明確的形態(tài)和邊界，往往存在一定的漏診現(xiàn)象，是乳腺病變影像學(xué)檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)。超聲檢查是NMBC的重要篩查手段，其主要的超聲表現(xiàn)為片狀低回聲區(qū)、結(jié)構(gòu)扭曲、彌漫性或散在分布的微鈣化區(qū)、導(dǎo)管內(nèi)實(shí)性回聲、伴或不伴后方聲影、腫大的淋巴結(jié)等［6］，這些征象可以單獨(dú)或合并存在。由于受到儀器性能、檢查手法、病灶位置深度、病灶是否進(jìn)入血管生長期等因素影響，既往研究［7］普遍認(rèn)為常規(guī)超聲診斷NMBC的靈敏度高，但特異度低，血流豐富與否亦不能作為超聲診斷的依據(jù)。因此，聯(lián)合使用超聲彈性成像技術(shù)，可提高常規(guī)超聲對(duì)乳腺病變?cè)\斷的準(zhǔn)確度，提高檢出率［8］。研究［8-11］證實(shí)，常規(guī)超聲結(jié)合超聲彈性成像技術(shù)對(duì)非腫塊型乳腺病變的診斷有較好的特異度和陽性預(yù)測值，有助于非腫塊型乳腺病變的診斷，同時(shí)可減少不必要的活檢。但需要注意的是，由于NMBC在病理學(xué)特征上具有很強(qiáng)的異質(zhì)性，不同的彈性成像方式、不同的ROI選擇，或?qū)?dǎo)致彈性模量結(jié)果的偏差。ARFI技術(shù)中的VTIQ技術(shù)與傳統(tǒng)彈性成像技術(shù)相比，SWV的測量范圍增寬，ROI選取更為精準(zhǔn)，同時(shí)減少了操作者由于手的壓力釋放所引起的組織形變對(duì)結(jié)果的影響，具有較高的可重復(fù)性和較低的操作者依賴性［12-13］。

本研究采用VTIQ技術(shù)測定非腫塊型乳腺病變的SWV，并進(jìn)行比較，惡性組的Vmax、Vmean和Vmin值都明顯高于良性組，兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），與既往研究［14-15］剪切波彈性成像在腫塊型乳腺病變?cè)\斷中的結(jié)論一致，也與乳腺病變的病理學(xué)特點(diǎn)相符：良性病灶質(zhì)地較疏松，組織硬度較低且分布較均勻；惡性病灶向周圍組織浸潤性生長，纖維組織增生較活躍，反復(fù)壞死與修復(fù)，使得組織硬度較高且分布不均勻。有研究［8，14］認(rèn)為，非腫塊型乳腺病變良惡性病灶間的Vmax和Vmean差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Vmin差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，Vmax和Vmean在鑒別診斷非腫塊乳腺病灶良惡性中的靈敏度和特異度較高（Vmax82.4%、90.1%；Vmean81.1%、89.1%），Vmin的特異度較高，但靈敏度較低（88.9%、50.1%），提示Vmax和Vmean診斷效能較高，Vmin的診斷效能較低。這也證實(shí)了相關(guān)研究［9］的結(jié)果，認(rèn)為Vmin在鑒別診斷中也有一定的價(jià)值，但不建議將Vmin作為單獨(dú)診斷指標(biāo)。

本研究中，VTIQ在診斷非腫塊型乳腺病變存在一定的假陽性和假陰性。以Vmax和Vmean診斷界值為標(biāo)準(zhǔn)，假陽性有9例，其中漿細(xì)胞性乳腺炎2例，肉芽腫性乳腺炎4例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例，腺病合并導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例；假陰性7例，其中導(dǎo)管原位癌4例，浸潤性導(dǎo)管癌伴原位癌2例，黏液癌1例。假陽性病變以炎性病變?yōu)橹?，原因可能是部分炎性病變中伴有微小鈣化，病灶硬度增加。有研究［16］表明，鈣化與非腫塊型乳腺病變的假陽性相關(guān)。假陰性病灶中以導(dǎo)管原位癌為主，導(dǎo)管原位癌的腫瘤細(xì)胞未突破基底膜，僅在導(dǎo)管小葉單位內(nèi)增殖，與浸潤性癌相比硬度偏低［17-18］。

綜上所述，彈性成像VTIQ技術(shù)測定非腫塊型乳腺病變SWV，對(duì)其良惡性的鑒別診斷具有重要臨床價(jià)值，病灶的Vmax和Vmean具有較高的診斷效能，可提高NMBC的檢出率及診斷準(zhǔn)確度，亦有助于減少不必要的活檢。由于部分乳腺病變及其周圍組織的硬度并不能完全反映病變的病理學(xué)特征，因此在臨床實(shí)際工作中，需要結(jié)合患者的病變特征并排除相關(guān)因素，適當(dāng)?shù)乩肰TIQ技術(shù)來診斷非腫塊型乳腺病變。