王榮玲，綦玉潔，白 杰，楊宗利

1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院腹部超聲科，山東 青島 266003；

2.青島即墨區(qū)人民醫(yī)院超聲科，山東 青島 266200

卵巢癌具有復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率高，生存率低的特點(diǎn)，由于卵巢位于人體盆腔深部，早期無(wú)明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于晚期，一般存活率低于50%［1］。因此早期診斷和早期臨床干預(yù)是提高患者生存率的關(guān)鍵。超聲是卵巢腫瘤篩查的首選方法，世界范圍內(nèi)已經(jīng)研究出許多卵巢腫瘤的診斷評(píng)分系統(tǒng)和模型，旨在為經(jīng)驗(yàn)較少的超聲科醫(yī)師診斷卵巢腫瘤提供幫助，且均已得到外部驗(yàn)證［2-5］。美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）發(fā)布了卵巢-附件影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Ovarian-Adnexal Reporting and Data System，O-RADS）［6］，旨在對(duì)卵巢腫瘤的病變特征進(jìn)行更加規(guī)范、統(tǒng)一的描述，并將其應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)分層分類(lèi)，以便在臨床實(shí)踐中進(jìn)行一致的隨訪與管理。血清腫瘤標(biāo)志物可以為卵巢腫瘤的篩查提供實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，目前，卵巢癌早期診斷最常用的血清腫瘤標(biāo)志物是糖類(lèi)抗原（carbohydrate antigen，CA）125［7］。本文旨在探究O-RADS風(fēng)險(xiǎn)分層在鑒別卵巢腫瘤良惡性方面的診斷性能，并評(píng)估O-RADS風(fēng)險(xiǎn)分層聯(lián)合CA125在鑒別卵巢腫瘤良惡性的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年2月—2021年10月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療并獲得病理學(xué)檢查結(jié)果的卵巢腫瘤患者445例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前均接受超聲檢查并根據(jù)O-RADS進(jìn)行分類(lèi)；② 均進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)；③ 患者術(shù)前未接受過(guò)附件區(qū)手術(shù)以及放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 正常卵巢（O-RADS 1類(lèi)）；② 由于各種原因超聲圖像質(zhì)量不佳；③ 妊娠狀態(tài)者及患者信息不完整。

1.2 儀器與方法

采用美國(guó)GE公司的Voluson E8、深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的Reasona 8 T等彩色多普勒超聲診斷儀。由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行所有的檢查，所有的患者都進(jìn)行經(jīng)陰道和/或經(jīng)腹部超聲檢查。若腫塊體積較大，經(jīng)陰道超聲不足以顯示其完整輪廓，則需要經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查。重點(diǎn)觀察腫塊特征：內(nèi)部回聲、病變直徑、乳頭狀突起物、實(shí)性區(qū)域、有無(wú)腹腔積液、有無(wú)腹膜結(jié)節(jié)、有無(wú)血供及血供的豐富程度等。乳頭狀突起被定義為突入囊腔的從囊壁或分隔局部隆起的實(shí)性組織，厚度或高度≥3 mm［8-9］。對(duì)于具有2個(gè)或2個(gè)以上附件腫瘤的患者，在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中考慮具有最高惡性風(fēng)險(xiǎn)特征的腫塊；如果兩個(gè)腫塊具有相同的特征，則分析較大的腫塊。

由2名有10年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在未知病理學(xué)檢查結(jié)果的情況下根據(jù)O-RADS進(jìn)行分類(lèi)，意見(jiàn)不一致時(shí)，2名醫(yī)師回顧所有聲像圖特征，共同得出結(jié)果。根據(jù)文獻(xiàn)［10-12］報(bào)道，當(dāng)O-RADS分類(lèi)為4～5類(lèi)被認(rèn)為是惡性時(shí)，診斷性能較好。因此，本研究將O-RADS 1～3類(lèi)病變定義為良性腫塊，O-RADS 4～5類(lèi)病變定義為惡性腫瘤。

所有患者均于術(shù)前采集血液標(biāo)本，使用羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司的Cobas e601全自動(dòng)化學(xué)熒光免疫分析系統(tǒng)，測(cè)定血清CA125、人附睪蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）水平。血清CA125和HE4水平超過(guò)截?cái)嗨綖殛?yáng)性，低于或等于截?cái)嗨綖殛幮浴?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0或MedCalc 19.0對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)于分類(lèi)變量用數(shù)字和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)于連續(xù)性變量，符合正態(tài)分布的變量以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)。以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，確定最佳分界值，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）。2名超聲醫(yī)師應(yīng)用O-RADS分類(lèi)鑒別卵巢良惡性的結(jié)果，采用Kappa值進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75為一致性好，0.75＞Kappa值≥0.4為一致性中等，Kappa值＜0.4為一致性差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料

共有445例患者納入本次研究，年齡15～87歲。其中良性卵巢腫瘤266例，惡性卵巢腫瘤179例；絕經(jīng)前282例，絕經(jīng)后163例。O-RADS 2類(lèi)85例，O-RADS 3類(lèi)170例，O-RADS 4類(lèi)88例，O-RADS 5類(lèi)102例（表1）。表2比較了卵巢惡性腫瘤和良性腫瘤的臨床特征，卵巢惡性腫瘤組的平均年齡、絕經(jīng)后惡性腫瘤發(fā)生率、血清CA125、HE4水平高于良性腫瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；CA19-9、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）在惡性組與良性組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 445例患者O-RADS分類(lèi)和病理學(xué)檢查結(jié)果

表2 一般臨床特征

2.2 超聲特征的單因素與多因素分析

表3顯示了與卵巢腫瘤有關(guān)的超聲特征的單因素和多因素分析。在單因素和多因素分析中，病變類(lèi)別、外部輪廓、血流評(píng)分和腹水都與惡性腫瘤有關(guān)（P＜0.001），而雙側(cè)腫塊、乳頭狀突起與惡性腫瘤無(wú)關(guān)（P＞0.05，圖1、2）。

圖1 黃體囊腫伴出血超聲聲像圖

圖2 黏液性囊腺瘤超聲聲像圖

表3 超聲基本特征

2.3 CA125、O-RADS分類(lèi)及兩者聯(lián)合的診斷效能

選擇最大約登指數(shù)所對(duì)應(yīng)的CA125作為診斷卵巢良惡性腫瘤的最佳臨界值，絕經(jīng)前、后婦女CA125的臨界值分別為34.6 U/mL、37.3 U/mL；絕經(jīng)前、后婦女CA125、O-RADS分類(lèi)及O-RADS分類(lèi)聯(lián)合CA125的ROC曲線分析如圖3所示。絕經(jīng)前婦女CA125、O-RADS分類(lèi)及O-RADS分類(lèi)聯(lián)合CA125的AUC分別為0.793、0.937、0.963，絕經(jīng)后婦女CA125、O-RADS分類(lèi)及O-RADS分類(lèi)聯(lián)合CA125的AUC分別為0.868、0.920、0.941，絕經(jīng)前、后婦女O-RADS分類(lèi)聯(lián)合CA125、HE4的AUC大于CA125、O-RADS分類(lèi)的AUC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 絕經(jīng)前后婦女CA125、O-RADS分類(lèi)及兩者聯(lián)合的ROC曲線

CA125、O-RADS分類(lèi)及兩者聯(lián)合對(duì)絕經(jīng)前、后婦女卵巢良惡性腫瘤的診斷性能如表4所示。絕經(jīng)前、后婦女O-RADS分類(lèi)聯(lián)合CA125的靈敏度均高于CA125及O-RADS分類(lèi)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 絕經(jīng)前、后CA125、O-RADS分類(lèi)及O-RADS分類(lèi)聯(lián)合CA125、HE4對(duì)卵巢良惡性腫瘤的診斷性能

2.4 一致性檢驗(yàn)

2名超聲醫(yī)師應(yīng)用O-RADS進(jìn)行分類(lèi)（表5），Kappa值為0.854，P＜0.001，提示一致性較好。

表5 不同醫(yī)師O-RADS分類(lèi)數(shù)量統(tǒng)計(jì)n

3 討 論

基于超聲的診斷模型可以用來(lái)診斷卵巢腫瘤的良惡性，ACR O-RADS分類(lèi)在描述卵巢腫瘤的影像學(xué)特征時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語(yǔ)，能減少或消除醫(yī)師對(duì)卵巢腫瘤影像學(xué)特征描述的不一致性，提高診斷準(zhǔn)確度［13-14］。本研究的目的是驗(yàn)證ACR O-RADS分類(lèi)在診斷卵巢腫瘤良惡性中的診斷效能，并評(píng)估O-RADS分類(lèi)聯(lián)合血清CA125診斷卵巢腫瘤的臨床價(jià)值。

有研究［10-12，14-15］表明，將O-RADS 4類(lèi)和5類(lèi)作為惡性腫瘤的預(yù)測(cè)因子時(shí)，獲得了較好的診斷性能。楊文敏等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，O-RADS分類(lèi)診斷卵巢惡性腫瘤的靈敏度、特異度分別為93.4%、83.3%。在本研究中，絕經(jīng)前、后婦女O-RADS分類(lèi)的靈敏度分別為91.3%、94.9%，特異度分別為91.1%、82.8%，與上述研究基本一致。O-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)的使用有助于提高靈敏度，使診斷卵巢腫瘤更加規(guī)范、統(tǒng)一。在O-RADS風(fēng)險(xiǎn)分層中，絕經(jīng)前、后婦女在診斷卵巢腫瘤的特異度方面有所差異，可能是由于在本次研究中，絕經(jīng)前婦女的卵巢腫瘤中惡性腫瘤占比28.4%，而在絕經(jīng)后婦女的卵巢腫瘤中惡性腫瘤占比60.7%。在本研究中，O-RADS分類(lèi)在絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女中的AUC分別為0.937、0.920，與Lai等［15］的研究結(jié)果相近，而低于Basha等［10］結(jié)果，原因可能是納入的樣本量及患者病理學(xué)組織類(lèi)型不同。在Basha等［10］的研究中，交界性腫瘤占比4.9%，惡性腫瘤占比22.6%，而在本研究中，交界性腫瘤占比6.9%，惡性腫瘤占比40.2%。

本研究分析了與卵巢腫瘤有關(guān)的基本超聲特征，結(jié)果顯示，病變類(lèi)型、不規(guī)則內(nèi)壁、血流評(píng)分、腹水均與卵巢腫瘤的惡性程度有關(guān)（P＜0.05），這表明O-RADS風(fēng)險(xiǎn)分層中標(biāo)準(zhǔn)化超聲術(shù)語(yǔ)在鑒別卵巢腫瘤良惡性中的重要作用，而乳頭狀突起與卵巢腫瘤的惡性程度無(wú)關(guān)（P＞0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，≥4個(gè)乳頭狀突起主要存在于漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，在惡性腫瘤中較為少見(jiàn)。假陽(yáng)性患者主要存在于O-RADS 4類(lèi)，4例子宮內(nèi)膜異位囊腫及5例黃體囊腫伴出血在聲像圖中表現(xiàn)為囊壁厚薄不均，囊腔及內(nèi)壁黏附的血塊與實(shí)性區(qū)域相似，被誤判為4類(lèi)；2例黏液性囊腺瘤在聲像圖中表現(xiàn)為囊實(shí)性團(tuán)塊，血流信號(hào)較豐富，因此被認(rèn)為具有較高的惡性風(fēng)險(xiǎn)。與其他超聲診斷模型相比［4，16-18］，O-RADS分類(lèi)的特異度相對(duì)較低，假陽(yáng)性患者的增多導(dǎo)致O-RADS分類(lèi)的特異度降低，這是O-RADS分類(lèi)的局限性所在，因此可考慮將O-RADS 4類(lèi)進(jìn)一步分類(lèi)，以提高特異度。

血清腫瘤標(biāo)志物鑒別卵巢腫瘤良惡性是一種客觀的方法，盡管血清CA125在使用時(shí)有一定的局限性，但目前仍是臨床最常用的腫瘤標(biāo)志物［19］。在本研究中，絕經(jīng)前、后婦女CA125的臨界值分別為34.6、37.3 U/mL。與既往研究［20-21］基本一致。Lycke等［17］的研究報(bào)道，在絕經(jīng)前婦女中，CA125診斷的靈敏度、特異度分別為96%、60%；在絕經(jīng)后婦女中，CA125靈敏度、特異度分別為92%、80%。在本研究中，在絕經(jīng)前婦女中，CA125靈敏度、特異度分別為66.3%、84.2%；在絕經(jīng)后婦女中，CA125靈敏度、特異度分別為85.9%、79.7%。除絕經(jīng)前婦女的CA125的特異度外，其余均低于上述研究，其原因可能與納入患者的臨床異質(zhì)性以及絕經(jīng)前婦女和絕經(jīng)后婦女卵巢惡性腫瘤所占比例不同有關(guān)。

本研究將O-RADS分類(lèi)與血清CA125聯(lián)合診斷卵巢腫瘤的良惡性，在絕經(jīng)前婦女中其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為98.8%、91.6%、82.3%、99.5%；在絕經(jīng)后婦女中其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.0%、82.8%、89.7%、94.6%；聯(lián)合診斷卵巢腫瘤良惡性的靈敏度明顯高于O-RADS分類(lèi)單獨(dú)診斷（P＜0.05）；這些結(jié)果表明，聯(lián)合診斷可以為臨床醫(yī)師提供更好的診斷方法。

本研究中O-RADS分類(lèi)在卵巢腫瘤中具有較高的診斷性能，當(dāng)O-RADS聯(lián)合CA125診斷卵巢腫瘤時(shí)，靈敏度高于O-RADS分類(lèi)，有助于提高卵巢腫瘤的檢出率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。