李檸肖 ，桂 陽，莎仁高娃，王名法，劉艷超，呂 珂

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730；

2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570100；

3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)部，北京 100730；

4.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院病理科，海南 海口 570100；

5.邯鄲市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北 邯鄲 056000

無性細(xì)胞瘤占卵巢惡性腫瘤患者的1%～3%，是卵巢生殖細(xì)胞腫瘤［1］，其臨床癥狀表現(xiàn)隱匿，影像學(xué)診斷仍存在困難。本研究收集2017年7月—2020年12月北京協(xié)和醫(yī)院診治的24例卵巢無性細(xì)胞瘤患者的臨床、超聲聲像圖及病理學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)無性細(xì)胞瘤的特征性表現(xiàn)，以期為臨床治療提供更可靠的術(shù)前診斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年7月—2020年12月于北京協(xié)和醫(yī)院行手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為卵巢無性細(xì)胞瘤的患者24例，其中原發(fā)病灶23例，復(fù)發(fā)病灶1例。患者年齡6～33歲，平均年齡（19.3±8.3）歲。其中7例為性腺發(fā)育不全患者，染色體核型均為46，XY。

1.2 超聲檢查儀器與方法

采用荷蘭Philips公司的iU22、Philips HDI5000或美國(guó)GE公司的Logiq 9型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率為3.5～5.0 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率為5.0～7.5 MHz。經(jīng)腹部檢查時(shí)患者取仰臥位，檢查前適度充盈膀胱；經(jīng)陰道檢查時(shí)患者取截石位，檢查前排空膀胱；腫塊較大者須進(jìn)行腹部聯(lián)合陰道超聲檢查。對(duì)患者腹部及盆腔進(jìn)行多切面掃查，重點(diǎn)觀察腫物的數(shù)目、位置（左側(cè)、右側(cè)，盆腹腔）、大小、形態(tài)、邊界、回聲（實(shí)性、囊實(shí)性、伴有鈣化等）、血流分布及腹水情況。圖像及診斷描述均完整存儲(chǔ)于超聲工作站可供分析。病灶內(nèi)彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）豐富程度按醫(yī)師主觀評(píng)估進(jìn)行評(píng)分：1分，病灶內(nèi)無血流；2分，少量血流；3分，中等量血流；4分，豐富血流。

1.3 病理學(xué)檢查

24例患者均行手術(shù)治療。切除后標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，H-E染色后，光鏡下觀察。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

24例卵巢無性細(xì)胞瘤患者的臨床表現(xiàn)見表1。83.3%（20/24）的患者年齡小于30歲。29.2%（7/24）的患者為性腺發(fā)育不全患者，染色體核型均為46，XY型；3例為兒童，年齡分別為6、7、8歲。

表1 24例卵巢無性細(xì)胞瘤患者臨床表現(xiàn)

14例血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）檢查者中12例（85.7%）有不同程度升高（28～8 660 U/L），中位數(shù)為315 U/L；12例血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）檢查者中4例（33.3%）升高（125～9 220 ng/mL），中位數(shù)為258 ng/mL。

2.2 超聲表現(xiàn)

患者術(shù)前均行超聲檢查。因多數(shù)腫物體積較大，術(shù)前超聲難以分辨來源于左側(cè)或右側(cè)卵巢，結(jié)合術(shù)中探查結(jié)果，87.5%（21/24）的患者為單側(cè)病變，其中13個(gè)腫物來源于右側(cè)卵巢。

24例中超聲檢查未探及腫物者有5例，包括雙側(cè)病變3例。3例雙側(cè)病變者均為性腺發(fā)育不良患者，超聲檢查中均未探及附件區(qū)腫物，但1例性腺發(fā)育不良患者超聲表現(xiàn)異常，經(jīng)腹部超聲表現(xiàn)為子宮體?。▓D1A），盆腔內(nèi)似探及卵巢，體積較小，邊界清，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清（圖1B、C）。超聲檢出盆腔腫物19個(gè)，均為單側(cè)病變，其超聲征象總結(jié)結(jié)果見表2。腫物最大徑2.7～23.6 cm，平均最大徑（14.7±6.2）cm，>5 cm者占84.2%；78.9%（15/19）的腫物呈分葉狀；多數(shù)腫物邊界清晰，僅1例伴腫物破裂者局部邊界不清；內(nèi)部多呈實(shí)性或?qū)嵭詾橹骰芈暎▓D2A），68.4%（13/19）伴囊性病；63.2%（12/19）的腫物內(nèi)見明顯粗分隔；腫物內(nèi)部血流豐富，68.4%（13/19）的血流信號(hào)評(píng)分為3或4分（圖2B）；8例超聲檢測(cè)血流頻譜為低阻型。6 6.7%（16/24）的患者伴有盆腔積液。16.7%（4/24）伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表2 19個(gè)卵巢無性細(xì)胞瘤病灶的超聲特征

2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果

24例患者均行腫瘤切除術(shù)，3例患者雙側(cè)病變，標(biāo)本27個(gè)。病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，51.9%（14/27）為單純性無性細(xì)胞瘤，48.1%（13/27）為混合性無性細(xì)胞瘤。1例伴有扭轉(zhuǎn)，1例伴有破裂。27個(gè)標(biāo)本中19個(gè)呈分葉或結(jié)節(jié)狀，切面呈灰紅或灰黃色，質(zhì)中或質(zhì)軟，2個(gè)標(biāo)本質(zhì)硬，12個(gè)內(nèi)見囊腔。除8個(gè)（含3例雙側(cè)病變）發(fā)育不良性腺腫瘤外，100.0%（19/19）內(nèi)部可見纖維血管隔（圖2C）。鏡下見瘤細(xì)胞呈島嶼狀、巢狀、條索狀排列，并被含有淋巴細(xì)胞的纖維血管分隔（圖2D）；腫瘤細(xì)胞與核的大小及外觀呈明顯一致性：瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)豐富透明、細(xì)胞膜明顯，位于細(xì)胞中心的核大而圓、染色質(zhì)粗凝塊狀、核仁明顯、核分裂象多見。1例性腺不良患者手術(shù)標(biāo)本肉眼可見性腺增大，表面光滑，色白（圖1D），質(zhì)中，剖視見剖面白色泡沫結(jié)節(jié)（圖1E），鏡下可見由原始生殖細(xì)胞和性索成分構(gòu)成的細(xì)胞巢，性索成分包繞原始生殖細(xì)胞呈巢狀或小腔隙，小腔隙中可見均勻玻璃樣嗜酸性物質(zhì)，巢中細(xì)胞形態(tài)為無性細(xì)胞瘤，間質(zhì)可見散在或成團(tuán)的黃素化卵泡膜細(xì)胞、Leydig細(xì)胞（圖1F）。

圖1 典型病例2（患者，17歲，染色體46，XY）子宮和一側(cè)性腺超聲聲像圖、性腺大體標(biāo)本及病理切片圖

圖2 典型病例1（患者，女性，31歲）右側(cè)附件區(qū)實(shí)性占位超聲聲像圖、手術(shù)標(biāo)本圖及病理切片圖

3 討 論

卵巢無性細(xì)胞瘤屬中低度惡性生殖細(xì)胞腫瘤［1，3］，以往有精原細(xì)胞瘤、腺泡癌、胚胎性癌及性細(xì)胞瘤等不同名稱。自1931年由Meyer［4］命名為無性細(xì)胞瘤。無性細(xì)胞瘤分為單純型和混合型兩種，后者合并卵黃囊瘤、絨癌等生殖細(xì)胞腫瘤成分［2］。本研究中混合型無性細(xì)胞瘤比例較高（48.1%），其原因考慮與北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌?？茷閲?guó)內(nèi)重點(diǎn)專科，性腺發(fā)育不良患者較多相關(guān)，而本研究中性腺發(fā)育不良患者病理學(xué)診斷均為混合性無性細(xì)胞瘤。

既往研究［5］報(bào)道，卵巢無性細(xì)胞瘤位于右側(cè)卵巢51.0%，左側(cè)卵巢32.0%，雙側(cè)17.0%。本研究中腫瘤發(fā)生位置比例，右側(cè)＞左側(cè)＞雙側(cè)，與上述研究數(shù)據(jù)相符?？紤]其原因可能與右側(cè)卵巢組織學(xué)發(fā)生相關(guān)，即由于右側(cè)卵巢組織的分化較左側(cè)遲緩，常保留未分化的全能胚胎組織所致［6］。卵巢無性細(xì)胞瘤通常發(fā)生在年輕婦女，本組83%小于30歲，符合既往研究［7］報(bào)道平均年齡為16～20歲。

該腫瘤具有快速生長(zhǎng)的特點(diǎn)，臨床以可觸及的腹部或盆腔腫塊為最常見的表現(xiàn)癥狀，其次是腹痛、腹脹和月經(jīng)不調(diào)，但并無特異性，臨床上很難與年輕患者發(fā)生的附件區(qū)其他實(shí)性腫瘤病變相鑒別。

本研究中85.7%（12/14）的患者表現(xiàn)為hCG不同程度升高。分析其原因：① 混合性無性細(xì)胞瘤中含有絨癌等分泌hCG的生殖細(xì)胞腫瘤成分［8］；② 無性細(xì)胞瘤中合胞滋養(yǎng)細(xì)胞中的巨細(xì)胞，產(chǎn)生hCG，存在于5.0%的無性細(xì)胞瘤中，也可提高血清hCG水平［9］。血中乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）的升高可以作為無性細(xì)胞瘤診斷的有效標(biāo)志物［10］，但本研究患者缺乏此項(xiàng)生化檢查，未作統(tǒng)計(jì)?；旌闲詿o性細(xì)胞腫瘤可能產(chǎn)生AFP，這取決于腫瘤中卵黃囊腫瘤元素的類型和數(shù)量，本研究中4例AFP增高患者均為混合性無性細(xì)胞瘤，病理學(xué)檢查提示內(nèi)均含有卵黃囊腫瘤成分。

發(fā)育不良性腺有高度的惡性傾向，惡變率約30.0%［11］。攜帶Y染色體的遺傳不良性腺有更高的惡性傾向［12］。本研究中7例伴有性腺發(fā)育不良，患者染色體結(jié)果為46，XY，表征均為女性。但本研究中5例性腺發(fā)育不良患者超聲均未探及附件腫物，且3例為雙側(cè)病變，可能因性腺多呈條索狀，這些條索狀性腺由包圍細(xì)胞索的基質(zhì)細(xì)胞組成，一些將發(fā)展成性腺母細(xì)胞瘤，這些是無性細(xì)胞瘤的前體病變［13］，超聲早期難以分辨。

本研究中卵巢無性細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)特征：① 單側(cè)卵巢受累多見，右側(cè)偏多，腫物較大時(shí)超聲難以分辨病變來源；② 體積多較大，約73.4%直徑大于10 cm；③ 多呈分葉狀；④ 邊界清晰，并發(fā)腫物破裂時(shí)邊界不清；⑤ 內(nèi)部呈實(shí)性或?qū)嵭詾橹骰芈?，可伴液化或鈣化，實(shí)質(zhì)內(nèi)見高回聲分隔；⑥ 多數(shù)患者伴有盆腔積液；⑦ 血供豐富，頻譜多呈低阻型血流。

謝紅寧［14］的研究顯示，瘤體中多可見樹枝狀中高回聲分隔及分隔上血流信號(hào)，本研究中超聲亦可顯示63.2%的腫物內(nèi)部分隔，但與病理標(biāo)本中均可見的纖維血管分隔相比顯示率低，分析其原因：① 腫物體積大，切面掃查不全；② 本研究為回顧性研究，資料庫中存貯圖像有限，無法全面分析；③ 部分鏡下分隔較為纖細(xì)，超聲無法顯示；④ 掃查切面未能與之形成較大顯示角度而無法形成有效的超聲反射。

本研究中66.7%患者有盆腔積液，與桂陽等［15］的研究不完全相符。盆腔積液較為常見，究其原因有：① 排卵、月經(jīng)及便秘者腸管異常蠕動(dòng)等生理性原因；② 盆腔炎性病變；③ 腫瘤轉(zhuǎn)移性病變；④ 其余臟器病變導(dǎo)致腹膜漏出或滲出液體聚集盆腔所致。本研究中腫瘤轉(zhuǎn)移患者均伴有盆腔積液，但盆腔積液與無性細(xì)胞瘤有無相關(guān)性需大樣本患者的研究來證實(shí)。

無性細(xì)胞瘤病理切面實(shí)性，部分腫塊因體積巨大血液供應(yīng)不足而發(fā)生壞死、出血、囊性變，但很少出現(xiàn)大片壞死或出血，超聲所見實(shí)性為主的結(jié)構(gòu)與之相符。有研究［16］認(rèn)為鈣化存在于60.0%的無性細(xì)胞瘤病變及腹膜后轉(zhuǎn)移灶中，鈣化的存在說明有潛在的性腺母細(xì)胞瘤，既往研究［17］發(fā)現(xiàn)鈣化與性腺發(fā)育不良相關(guān)，多為鏡下所見，較為微小，超聲難以發(fā)現(xiàn)，本研究中腫物鈣化發(fā)生率為10.5%。

無性細(xì)胞瘤超聲聲像圖應(yīng)與卵巢多種實(shí)性為主腫瘤相鑒別，包括惡性內(nèi)胚竇瘤、上皮細(xì)胞性腫瘤，顆粒細(xì)胞瘤等。無性細(xì)胞瘤的治療和預(yù)后與其他卵巢腫瘤的治療和預(yù)后有很大的不同，因其對(duì)化療和放療高度敏感，預(yù)后優(yōu)于其他卵巢惡性腫瘤，即使是晚期疾病，治愈率也超過90.0%［18］。內(nèi)胚竇瘤作為第二常見的卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤，主要發(fā)生在兒童和年輕女性［19］，與無性細(xì)胞瘤聲像圖相似。Anfelter等［20］的研究顯示，100.0%的內(nèi)胚竇瘤血AFP值升高，而無性細(xì)胞瘤則表現(xiàn)為血LDH、hCG升高。內(nèi)胚竇瘤常表現(xiàn)實(shí)性或囊實(shí)性，實(shí)性成分內(nèi)部可有細(xì)條紋，內(nèi)血流豐富［20］，因生長(zhǎng)迅速常出現(xiàn)大片囊性變；而無性細(xì)胞瘤邊界清晰，內(nèi)部較少出現(xiàn)大片狀液化或囊性變，內(nèi)部的分隔粗大，分隔上探及條形血流信號(hào)，結(jié)合血hCG、LDH、AFP可加以鑒別。

在臨床工作中，超聲檢查發(fā)現(xiàn)年輕女性患者附件區(qū)實(shí)性腫塊，體積較大，邊界清，分葉狀，血流豐富，如內(nèi)部可見高回聲分隔及分隔上條狀血流，結(jié)合血LDH、hCG升高，應(yīng)考慮到無性細(xì)胞瘤的診斷。性腺發(fā)育不良有性腺惡性腫瘤傾向，臨床上性腺發(fā)育不良患者發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，也應(yīng)考慮無性細(xì)胞瘤的可能，這部分患者即使超聲未發(fā)現(xiàn)腫物，也應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。

鑒于無性細(xì)胞瘤發(fā)生率較低，在此項(xiàng)回顧性研究中，患者相對(duì)較少成為本研究較顯著的局限，大樣本多中心研究值得期待。

綜上所述，卵巢無性細(xì)胞瘤多為年輕女性患者的盆腔單側(cè)病變，可伴有hCG水平升高，超聲可顯示附件區(qū)體積較大實(shí)性為主分葉狀腫物，內(nèi)部可見分隔回聲及條形血流。性腺發(fā)育不全患者則可為雙側(cè)病變，且可能由于病灶較小而難以通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)。結(jié)合聲像圖特征與臨床表現(xiàn)，可為卵巢無性細(xì)胞瘤的術(shù)前診斷提供較為可靠的信息。