童程琳，夏威夷，趙志光

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.病理科；2.骨科

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor, SFT）是罕見的梭形細(xì)胞間葉源性腫瘤，由KLEMPERER等[1]于1931年首次報(bào)道。SFT最常見于臟層胸膜，也有報(bào)道見于胸膜外部位，如胸壁、縱隔、腹腔和四肢深部軟組織，但很少發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng) （central nervous system, CNS）。據(jù)報(bào)道，大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維性腫瘤（central nervous system solitary fibrous tumor, CNSSFT）是基于硬腦膜的腫塊，起源于矢狀旁區(qū)、腦室內(nèi)區(qū)和椎管[2]?，F(xiàn)將溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院經(jīng)病理確診的1例顱底SFT患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、病理特點(diǎn)及治療方案報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，72歲，因“陣發(fā)性意識(shí)障礙1年余”入院?；颊呷朐簳r(shí)意識(shí)障礙呈陣發(fā)性，伴胡言亂語，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，可自行緩解，無惡心嘔吐，無四肢抽搐，無發(fā)熱寒戰(zhàn)等。查體：神志清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏；四肢活動(dòng)可，肌張力正常。輔助檢查：頭顱MRI示前顱窩底部中線區(qū)見一大小約8.1 cm× 6.9 cm×4.2 cm巨大腫塊，跨中線生長，腫塊向下生長侵犯左側(cè)額竇及篩竇，鄰近額葉、雙側(cè)腦室前腳受壓、推移，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，內(nèi)部見小囊狀及條狀無強(qiáng)化區(qū)，病灶周圍見弧形無強(qiáng)化影，雙側(cè)側(cè)腦室旁前腳及雙側(cè)額葉明顯受壓。中線結(jié)構(gòu)稍向右滑移，余腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常強(qiáng)化；考慮神經(jīng)源性腫瘤。見圖1。

圖1 術(shù)前影像學(xué)顯示顱前窩卵圓形腫塊

2021年8 月20 日全麻下行前顱底腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤質(zhì)地較韌，顏色偏灰白，血供一般。病理結(jié)果示腫瘤灰紅灰白破碎一堆，大小7 cm×6 cm× 1.5 cm，切面灰紅灰白質(zhì)脆實(shí)性。病理診斷：SFT（WHO II級(jí)），免疫組化染色顯示S-100（-），SOX-10（-）；SMA（-）；Ki-67（5%+）；CK（-）；Dog-1（-）；CD34（+）；CD117（-）；CgA（-）；Syn（-）；CD56（少量散在+）；GFAP（-）；EMA（-）；Vim（+）；PR（-）；STAT6（+）；Bcl-2（+）；CD99（+）；α-Inhibin（-）；CR（-）；SSTR（-）?？紤]為顱底SFT，見圖2和圖3。臨床診斷為顱內(nèi)腫瘤，予以手術(shù)切除，經(jīng)Demicco風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表評(píng)估（見表1）[9]，腫瘤總評(píng)分為3分，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，暫不考慮輔助治療，住院30 d后好轉(zhuǎn)出院；1年后復(fù)查MRI，未見腫瘤復(fù)發(fā)，見圖4。

表1 顱內(nèi)SFT Demicco風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

圖2 光鏡下腫瘤細(xì)胞組織學(xué)表現(xiàn)

圖3 腫瘤細(xì)胞免疫組化陽性指標(biāo)（免疫組織化學(xué)染色，×10）

圖4 術(shù)后門診隨訪影像學(xué)復(fù)查顯示未見腫瘤復(fù)發(fā)

2 討論

SFT是一種罕見的梭形細(xì)胞腫瘤，起源于一種CD34陽性的樹突狀間葉細(xì)胞，具有向纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞分化的特征，生物學(xué)特征為良性或低度惡性。2007版WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將SFT和血管周細(xì)胞瘤（haemangiopericytoma, HPC）分別作為顱內(nèi)間葉組織源性腫瘤的兩個(gè)獨(dú)立疾病[3]，隨著越來越多的病例被報(bào)道，發(fā)現(xiàn)二者組織形態(tài)學(xué)有重疊，免疫組化表達(dá)譜基本一致，且這兩類腫瘤均多在12q13位點(diǎn)發(fā)生NAB2和STAT6基因融合，從而出現(xiàn)STAT6蛋白核轉(zhuǎn)位表達(dá)[4]。2016版WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將顱內(nèi)SFT及HPC劃分為一類[5]。2020年4月發(fā)布的第5版WHO根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、核分裂象將SFT細(xì)分為三類：良性（局部侵襲性）、未特指類型（not otherwise specified, NOS）（很少轉(zhuǎn)移）和惡性。高達(dá)10%～40%局部SFT會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)[6]。

臨床上SFT多見于成年人，無明顯男女差異，任何年齡段均可發(fā)病[7]。通常無典型陽性體征，發(fā)生于深部和體積較大的腫塊，可表現(xiàn)為副腫瘤綜合 征[8]，癥狀最多見的表現(xiàn)為副腫瘤性低血糖癥（亦稱Doege-Potter綜合征），其他可表現(xiàn)為脂溢性角化病、杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)痛，以及血清β-人絨毛膜促性腺激素水平升高（最罕見）[9]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)大多數(shù)顱內(nèi)SFT表現(xiàn)為硬膜起源，常發(fā)生于小腦幕，其次是額凸、橋小腦角，病灶的最大直徑平均為4.9 cm[10-12]。本例患者是第一例位于顱前窩的巨大SFT，并且腫瘤侵犯相鄰的額竇、篩竇和嗅神經(jīng)，造成骨折破壞和神經(jīng)損傷。

影像上SFT計(jì)算機(jī)斷層掃描通常顯示一個(gè)邊界清楚的腫塊與骨骼肌組織等密度影，具有突出的血管和不均勻的對(duì)比度增強(qiáng)。在MRI上SFT在T1加權(quán)成像上始終表現(xiàn)出均勻的低至中等信號(hào)強(qiáng)度，在T2加權(quán)成像上表現(xiàn)出非均勻信號(hào)強(qiáng)度。由于纖維化、出血、壞死、黏液樣和囊性變性或鈣化，較大或惡性患者可表現(xiàn)為腫塊不均勻密度影。

病理上孤立性纖維性腫瘤大體常表現(xiàn)為無包膜，或可有纖維假包膜，邊界尚清，切面灰白或灰褐色，質(zhì)地中等，實(shí)性；大小可從＜1 cm到＞30 cm不等，與腫瘤發(fā)生部位有關(guān)；體積較大者可有囊性變，惡性者可伴有壞死，質(zhì)地稍軟。通常由于術(shù)式原因，送檢組織常破碎，因此巨檢診斷時(shí)應(yīng)重點(diǎn)描述腫瘤切面、質(zhì)地是否有包膜、壞死，取材是否有代表性等幫助診斷。鏡下顯示腫瘤通常由大小相對(duì)一致的梭形細(xì)胞和多少不等的膠原間質(zhì)或偶有黏液性基質(zhì)組成，也可出現(xiàn)上皮樣細(xì)胞[13]。本例可見鏡下腫瘤細(xì)胞排列成短束狀，細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞稀疏區(qū)交替排列，其中見寬大的膠原纖維。STF以鏡下見較大的不規(guī)則分枝狀及鹿角型擴(kuò)張的薄壁血管，瘤細(xì)胞環(huán)繞血管外壁呈血管外皮瘤樣排列為特征性改 變[13]，但本例未見明顯的特征性血管改變。腫瘤細(xì)胞胞漿稀少，核卵圓形，核仁不明顯，大多核分裂象稀少（＜2～3個(gè)/10 HPFs），惡性者＞4個(gè)/10 HPFs。

經(jīng)典的STF常表達(dá)CD34與STAT6，與經(jīng)典的SFT相比，去分化型STF中CD34和STAT6的表達(dá)常常減少，從而增加了診斷的復(fù)雜性。由此可見，即便STAT6不表達(dá)，也不能排除SFT的診斷。去分化型可能過度表達(dá)p53和p16[14]。去分化SFT更多見于老年患者（中位年齡60歲），表現(xiàn)更具侵襲性，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和病死率更高。

治療上首選手術(shù)完整切除，惡性程度較高者常輔以放療。據(jù)統(tǒng)計(jì)良性和惡性SFT完全切除后5年生存率分別為96%和68%。這些SFT的復(fù)發(fā)率分別為2%和16%，復(fù)發(fā)時(shí)常發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。HUANG等[9]主張將高Ki-67（＞5%）作為評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT預(yù)后不良的參數(shù)。但本案例Ki-67為5%，術(shù)后1年腫瘤未有復(fù)發(fā)征象，因此在臨床中可能更傾向通過Demicco風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表來評(píng)估SFT轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，就像本次報(bào)道的患者，經(jīng)評(píng)估轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較小，因此行顱內(nèi)腫瘤全切手術(shù)后，暫不考慮輔助治療。另有研究表明，抗血管生成療法在晚期/轉(zhuǎn)移性環(huán)境中顯示出對(duì)SFT的顯著療效。然而，還需要進(jìn)一步的臨床研究來驗(yàn)證。雖然免疫療法的治療方案有待商榷，但可考慮使用抗血管生成藥物作為一線治療[6]。