莊波，喻凱，章志偉，龔道軍，俞世安

浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院 疝與腹壁外科，浙江 金華 321000

腹壁疝修補術是疝外科醫(yī)師的常規(guī)手術之 一[1]。隨著微創(chuàng)技術的進步，LEBLANC等[2]先提出了腹腔鏡腹腔內補片修補術（laparoscopic intraperitoneal onlay mesh, IPOM）進行切口疝修補，因其技術簡便，可重復性強，曾受到廣泛歡迎[3]。 然而，根據文獻報道，IPOM最大的缺點在于腸管的高損傷率和防粘連補片帶來可能的相關遲發(fā)性并發(fā)癥，而且在急慢性疼痛和生活質量方面并未表現出足夠的優(yōu)勢[4]。目前認為腹直肌后修補具有低感染率和復發(fā)率的優(yōu)點，是切口疝修補的理想層面[5]。開放入路的腹直肌后修補因為需要巨大的切口，高感染率和緩慢的術后恢復限制了其應用[6]。腹壁是一個生理功能的整體，由不同解剖結構與層次構成，近年來有學者提出了內鏡下全內臟囊分離技術（totally visceral sac separation, TVS）體系的理念[7]，即采用不同的外科技術打開原發(fā)和繼發(fā)的解剖隔斷，連通各處組織空間，創(chuàng)造出巨大的腹直肌后及腹膜外間隙，用于放置聚丙烯補片對腹壁疝進行修補，從而避免了開放手術巨大的切口創(chuàng)傷，也同時避免了IPOM手術使用昂貴的防粘連補片和固定釘槍，可明顯減少術后的疼痛和費用。該技術充分融合了微創(chuàng)技術和開放腹直肌后切口修補的共同優(yōu)點，有良好的應用前景。本研究通過比較2組應用TVS和IPOM技術的腹壁疝患者的手術時間、術后住院時間、住院費用、術后視覺模擬評分（visual analogue score, VAS）、術后復發(fā)率等隨訪資料，探討分析TVS的技術特點，以及安全性、經濟性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月至2021年10月在浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院疝與腹壁外科行IPOM和TVS手術方式修補的腹壁疝患者，根據患者術前知情告知后選擇入組。入選標準：①腹壁疝患者；②術前均應用腹部CT評估缺損大小和部位。排除標準：①局部皮膚有感染；②不同部位多發(fā)腹壁缺損；③BMI＞35 kg/m2；④急診嵌頓合并腸梗 阻。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準[（2019）倫審第（210號）]，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 IPOM組手術方式：按照中國2018年版的中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組發(fā)布的腹壁切口疝診斷和治療指南規(guī)范要求[3]，腹腔鏡下游離腹腔粘連，關閉腹壁缺損，放置防粘連補片后，用釘槍或其他方式固定補片（見圖1、圖2），根據情況放置引流。

圖1 IPOM病例術前布孔

圖2 IPOM鋪平補片

TVS組手術方式：術前根據缺損位置規(guī)劃手術布局（見圖3A），進入腹直肌后間隙或腹膜前間隙，植入腹膜前觀察孔的10 mm的Trocar，鏡推法鈍性游離擴大腹膜前間隙后植入2枚5 mm的trocar，根據缺損的需要，應用不同外科技術打開腹壁各部位之間的間隔，如應用Crossover技術跨越腹白線（見圖3B）、腹橫肌松解技術（transversus abdominis muscle release, TAR）[8]，見圖3C；主動切開缺損的腹膜（見圖3D），游離腹腔粘連后繼續(xù)腹膜前間隙修補空間的游離，直至建立以缺損為中心超過5 cm 的腹膜前間隙空間?？p合關閉后缺損后，用倒刺線關閉前缺損，植入普通聚丙烯補片（見圖3E、圖3F），不固定補片，根據術中需要增加操作孔，術中常規(guī)情況放置引流（見圖4），常規(guī)術后48 h內拔管。

圖3 TVS手術流程示意圖

圖4 TVS切口外觀圖

收集患者資料，包括性別、年齡、BMI、原發(fā)或切口疝、是否吸煙、合并癥、缺損面積、手術時間、術后第1天VAS評分、術后住院時間、住院費用。手術時間以麻醉醫(yī)師記錄的劃皮為開始，以縫合皮膚為手術結束。隨訪采用電話或門診隨訪方式，截止時間為2022年3月，記錄手術部位感染（surgical site infection, SSI），腹壁疝復發(fā)、膨出，血清腫，再住院病例等并發(fā)癥和術后住院時間等。疝分型根據歐洲切口疝分類指南[9]。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以用頻數和百分比表示，2組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 根據患者術前知情同意告知選擇方式入組，共有56例患者納入本研究，其中IPOM組29例和TVS組27例，2組患者年齡、性別、BMI、原發(fā)性或切口疝、合并癥、吸煙情況及缺損面積等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 術后結果比較 手術均獲得成功，其中TVS組有2例因腹膜前間隙建立失敗和前缺損關閉困難而中轉，IPOM組有1例患者術后發(fā)生手術區(qū)域感染，經穿刺引流后治愈。TVS組的手術時間較IPOM組延長（P=0.021），術后第1天VAS評分較IPOM組?。≒=0.003），住院費用也較IPOM組明顯降低（P＜ 0.001）。2組術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.067）。術后隨訪時間平均14個月，有3例失訪，IPOM組2例，TVS組1例，隨訪率94.6%，隨訪期間TVS組內有1例出現復發(fā)，后行IPOM修復。其余未見有術后腸瘺、腸梗阻、出血、腹壁膨出，以及明顯的血腫等病例，無死亡病例，見表2。部分病例術后隨訪CT見圖5。

表2 手術及手術后資料比較

圖5 TVS切口疝修補術前和術后6個月腹部CT圖片對比

3 討論

目前對于腹壁疝的手術方法，疝外科醫(yī)師有多種選擇[10]，其中開放肌后修補和IPOM是應用較多的手術方式[11]。開放手術帶來的創(chuàng)傷、疼痛和相關并發(fā)癥不能忽視。IPOM利用微創(chuàng)的方法修補腹壁缺損，由于其創(chuàng)傷小、技術簡單等特點，曾得到廣泛應用。但IPOM缺點也非常明顯，對比其他微創(chuàng)手術，術后疼痛并未見明顯優(yōu)勢[12]，這也與本研究中VAS評分結果一致。而據文獻報道，隨著時間的推移，手術對腹腔的干擾及腹腔內放置補片后的相關并發(fā)癥日益明顯，如腸粘連、腸瘺等[13]，內臟損傷的風險更高達21%[14]。近年來的歐美疝登記平臺的數據顯示切口疝的IPOM比例有較前下降的趨勢[11]。因此，不少醫(yī)師將視野重新轉回腹壁，提出“把腹壁問題還給腹壁”。

近年來，TVS的提出為腹壁疝的修補提供了新的思路[7，15-16]。Crossover即跨越腹白線技術，即游離至腹直肌后鞘內側，保護白線同時切開后鞘，進入對側腹膜前間隙（見圖3B）；TAR即在距離半月線內側約0.5 cm出切開后鞘，并離斷腹橫肌（見圖3C），進入側腹膜前間隙。TVS是利用內鏡下Crossover 和TAR技術打開人體腹壁的解剖隔斷，主動切開疝囊，創(chuàng)造出巨大的腹直肌后和腹膜外間隙，植入聚丙烯補片，從而對腹壁疝進行修補。因為受游離空間的限制，只要補片放置平整，補片就不會移位，無需固定，也是本研究中TVS組疼痛輕微和住院費用顯著下降的原因。

TVS技術在國內外尚未有指南發(fā)布，也無大樣本的研究報道和可借鑒的臨床經驗，所以在本研究中，筆者在學習曲線中選擇了較小的疝病例，以降低難度。在TVS組中有1例患者在術后6個月內復發(fā)，該病例為開展TVS的腹壁疝修補術的前10例之一。復發(fā)可能的原因是由于經驗不足，導致前缺損關閉不完全引起。該患者在后期行IPOM修復。

此外，雖然2組在手術部位感染和復發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學意義，但TVS技術將補片置于肌后間隙或腹膜外間隙，減少了腹腔臟器的損傷和其相關并發(fā)癥的發(fā)生[17]。同時因為不需要額外的固定，降低了費用以及減少了急慢性疼痛。該方法符合Pascal定律，為腹壁的強化提供了一個平面[18]，是腹壁疝修補的理想方法之一。但TVS也有其局限性：①不適合于一些復雜且需腹壁重建的腹壁疝[19]，因此，在本組的TVS技術切口疝修補術病例中，有因前缺損關閉困難而中轉的病例；②多發(fā)的腹壁缺損也會給該術式帶來巨大的困難[20]；③與IPOM組的術后住院時間相比，TVS未見有明顯優(yōu)勢，而且手術時間明顯延長，手術時間延長所帶來的潛在并發(fā)癥，也可能會抵消其優(yōu)勢；④由于操作空間和腹腔鏡器械設備的限制，筆者認為TVS不適合處理較大的切口疝。

綜上所述，據筆者中心的初步經驗，TVS技術在微創(chuàng)治療腹壁疝的同時，避免了在腹膜腔內放置補片和固定，該技術是安全可行的。對比IPOM技術，TVS技術雖對術者技術要求較高且手術時間較長，卻因術后疼痛輕，避免了使用防粘連補片和固定，可明顯減少腹腔相關并發(fā)癥的發(fā)生，并顯著節(jié)省了醫(yī)療成本。然而，本研究為回顧性分析，目前積累的樣本量較小，尚缺乏長期隨訪的數據，還需要更大的多中心隨機對照研究等強有力的證據來確定TVS的手術適應證等特點。