徐 輝，丁燕華，黃玉華

（南通市海門區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226100）

股骨頸又稱胯骨軸，股骨頸骨折是骨科常見疾病，其癥狀較為明顯，多表現(xiàn)有疼痛腫脹、功能障礙、畸形等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。當前階段，對于股骨頸骨折，臨床上主要采取內(nèi)固定與髖關節(jié)置換術來進行治療，其中內(nèi)固定手術易受到髖部肌肉收縮力的作用形成較大的剪切力，導致內(nèi)固定材料松動，固定效果不佳[1]。髖關節(jié)置換術包括半髖關節(jié)置換術與全髖關節(jié)置換術，目前如何選擇這兩種手術方式尚有爭議，有相關學者研究顯示，相較于半髖關節(jié)置換術，全髖關節(jié)置換術能夠?qū)⒓袤w和髖臼更好地貼合在一起，治療股骨頸骨折能夠更有效地促進愈合[2]；也有學者認為，半髖關節(jié)置換術操作步驟較少，術中出血量也較少，可能更適合高齡體弱、并發(fā)癥多的患者，而反之，則可采用全髖關節(jié)置換術[3]?；诖?，本研究旨在分析全髖與半髖關節(jié)置換術治療股骨頸骨折患者的效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數(shù)字表法將2021年1月至2022年1月南通市海門區(qū)人民醫(yī)院收治的55例股骨頸骨折患者分為對照組（27例，半髖關節(jié)置換術）與觀察組（28例，全髖關節(jié)置換術）。對照組中男、女患者分別為13、14例；Garden骨折分型[4]：Ⅲ、Ⅳ型分別為15、12例；年齡56～75歲，平均（63.76±4.51）歲。觀察組中男、女患者各14例；Garden骨折分型：Ⅲ、Ⅳ型分別為15、13例；年齡56～76歲，平均（63.75±4.53）歲。兩組患者性別、Garden骨折分型、年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《實用骨科學》[5]中的診斷標準者；未合并其他骨折者；經(jīng)X線檢查確診，且為單側(cè)骨折者；Garden骨折分型Ⅲ～Ⅳ型者等。排除標準：既往行髖關節(jié)置換術史者；合并肝、腎、心等重要器官功能衰竭或惡性腫瘤者；陳舊性股骨脛骨折者等。患者及其家屬已簽署知情同意書，且研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法兩組患者均于術前評定其心肺功能，對于合并基礎疾病者，予以降壓、降糖、抗骨質(zhì)疏松等常規(guī)基礎治療，于患者情況穩(wěn)定后，行手術治療。對照組患者在此基礎上行半髖關節(jié)置換術治療，患者取健側(cè)臥位，全身麻醉，手術區(qū)域皮膚行常規(guī)消毒后，在髖關節(jié)后外側(cè)作一手術切口，逐層分離皮下組織，暴露骨折端，并將關節(jié)囊切開后切斷髖臼韌帶，取出股骨頭，對股骨頸進行截骨處理，并保留1.3 cm左右長度的殘端，對股骨擴髓并選擇適合的股骨頭柄和股骨頭假體，沖洗髓腔后安裝、固定雙極股骨頭假體，復位關節(jié)，留置引流管，縫合關節(jié)囊、切口。觀察組患者行全髖關節(jié)置換術治療，協(xié)助患者健側(cè)臥位，全身麻醉，常規(guī)皮膚消毒后在髖關節(jié)后外側(cè)作一手術切口，分離深筋膜，后順股骨粗隆后嵴切開闊筋膜，把臀大肌纖維束向上切開適宜長度，使臀小肌和臀中肌向內(nèi)牽開，保持患肢內(nèi)旋，沿粗隆緣將部分短外旋肌、梨狀肌切斷，并縫線標記。鈍性分離后方關節(jié)囊與短外旋肌界面，后方關節(jié)囊以“U”型切開后完全暴露，并順著后上方掀起，充分顯露股骨頸與股骨頭。常規(guī)截取股骨頸，完全取出股骨頭后顯露髖臼，充分清理關節(jié)盂唇。切除殘留的圓韌帶、髖臼的瘢痕組織，將髖臼軟骨進行磨銼，直至骨面出現(xiàn)點狀滲血，盡量維持軟骨下骨完整性，而后常規(guī)置入髖臼假體并固定，維持外展45°，前傾15°后，對股骨進行擴髓處理，并置入合適的股骨柄假體，待髖關節(jié)活動無障礙后，沖洗關節(jié)腔，并行負壓引流，最后縫合切口。兩組患者均隨訪至術后6個月。

1.3 觀察指標①分析術后6個月兩組患者髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率。髖關節(jié)功能Harris評分[6]（總分為100分）總分 ＞90分為優(yōu)， 80～90分之間為良，70～79 分為可，＜70分為差。總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②分析比較兩組患者臨床相關指標。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間，以及術后3 d的視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評分（總分10分，分值與疼痛感呈正相關）。③分析比較兩組患者血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平。于術前、術后7 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取血清，兩組患者血清CRP、IL-6水平均使用免疫比濁法檢測。④分析比較兩組患者骨代謝細胞因子水平變化。采血、分離血清方法同③，分別于術前、術后1個月應用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清Ⅰ型膠原氨基端前肽（P Ⅰ NP）、骨鈣素（BGP）、堿性磷酸酶（ALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRAP5b）水平。⑤分析比較兩組患者術后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以( x?±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較觀察組患者髖關節(jié)功能恢復總優(yōu)良率為89.29%，較對照組的62.96%顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床相關指標比較觀察組患者手術時間較對照組顯著延長，術中出血量較對照組顯著增多，術后3 d VAS評分較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床相關指標比較( x?±s)

注：VAS：視覺模擬疼痛量表。

2.3 兩組患者血清炎癥因子水平比較術后7 d兩組患者炎癥因子水平均較術前顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較( x?±s)

2.4 兩組患者骨代謝細胞因子指標比較術后1個月兩組患者血清TRAP5b水平均較術前顯著降低，血清P Ⅰ NP、BGP、ALP水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者骨代謝細胞因子指標比較( x?±s)

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較術后6個月兩組患者均未發(fā)生脫位、感染、斷裂、骨折不愈合等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

股骨頸骨折多見于中老年人群，是指股骨頸基底部以上發(fā)生的骨折，該部位承受著人體較大的力量負荷，正常情況下，可通過股骨頸的扭曲、彎轉(zhuǎn)將部分力量傳導至骨小梁，但由于中老年人群多伴有骨質(zhì)疏松、骨量下降等情況，即使其承擔相同的壓力，也更易出現(xiàn)骨折，且骨折一旦發(fā)生，股骨頸囊中血管極易受到影響，引起股骨頭血供受限，延遲骨折愈合，嚴重時還可導致股骨頭壞死[8]。傳統(tǒng)內(nèi)固定手術術后需長期臥床，而隨著中老年人群年齡的增大，受其體質(zhì)的影響，常易出現(xiàn)褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。因此，臨床上應選擇一種可使患者關節(jié)活動能力盡快恢復的手術方式，以促進患者預后的改善。

半髖關節(jié)置換術操作較為簡單，是指股骨頭側(cè)的置換，將其置換為人工的股骨頭假體，髖臼側(cè)的骨性結構和軟骨結構保留了原來正常的組織結構，是由人工的股骨頭和患者自體的髖臼進行配合所形成的關節(jié)，但患者自身髖臼與人工股骨頭會存在不同程度上的磨損，會影響術后髖關節(jié)功能的恢復；而全髖關節(jié)置換術將髖臼及股骨頭一同置換，從而實現(xiàn)重建髖部組織結構的目的，因此股骨假體和髖臼具有較高的匹配度，且髖臼邊緣與假體邊緣保持平行，可進一步避免術后應力過于集中，可以更好地進行臼外展、假體髖臼前傾等功能鍛煉，有利于患者髖關節(jié)功能的盡快恢復。Harris評分是評估髖關節(jié)功能的常用評分系統(tǒng)，可通過患者活動功能、關節(jié)活動面、疼痛、畸形4個方面來評估患者的髖關節(jié)功能優(yōu)良率，以此來反映髖關節(jié)置換術的效果[9]。本研究中，觀察組患者術后6個月髖關節(jié)功能恢復總優(yōu)良率及術后3 d VAS評分均顯著高于對照組，且手術時間顯著長于對照組，術中出血量顯著多于對照組，說明全髖關節(jié)置換術雖可延長手術時間、增加術中出血量與術后早期疼痛，但相較于半髖關節(jié)置換術，其更利于患者術后髖關節(jié)功能的恢復。

有研究顯示，全髖關節(jié)置換術是將發(fā)生病變的股骨頭和髖臼替換成與人體結構相似的人工關節(jié)，穩(wěn)定性良好，可與正常肌肉韌帶協(xié)同發(fā)揮髖關節(jié)功能，避免了半髖關節(jié)置換術人工股骨頭與髖臼的磨損刺激，但兩種方式均受假體異物置入的刺激，因此，可導致術后機體呈現(xiàn)輕微炎癥反應[10]。本研究結果中，術后7 d兩組患者血清炎癥因子水平均顯著升高，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明全髖關節(jié)置換術不會增加患者術后機體的炎癥反應。

骨折創(chuàng)傷會導致骨代謝水平出現(xiàn)相應改變，P Ⅰ NP、ALP均是來自于成骨細胞，可反映成骨細胞活力與骨形成；BGP可反映骨代謝狀態(tài)，是成骨細胞合成分泌物質(zhì)；TRAP5b是破骨細胞分泌的一種物質(zhì)，參與骨吸收過程。本研究中，與術前比，術后7 d兩組患者血清P Ⅰ NP、BGP、ALP水平均顯著升高，血清TRAP5b水平均顯著降低，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，表明兩種髖關節(jié)置換術均可改善骨代謝狀態(tài)，利于骨愈合。這可能是因為兩種方式髖關節(jié)置換術中均是采用金屬、陶瓷、高分子聚乙烯等材料，并根據(jù)機體髖關節(jié)結構制作而成的人工關節(jié)假體，通過相應手術方式替代患側(cè)關節(jié)，恢復骨折端血供，從而改善骨代謝，起到恢復關節(jié)功能的目的。另外，本研究中，術后6個月兩組患者均未發(fā)生脫位、感染、斷裂、骨折不愈合等嚴重并發(fā)癥，進一步說明了髖關節(jié)置換術的安全性。對于行髖關節(jié)術后患者應注意以下方面：①術后麻醉消退后，應盡量多做踝泵功能鍛煉，最大幅度緩慢屈伸踝關節(jié)，用肌肉自身收縮產(chǎn)生的擠壓力按摩下肢血管，以防止血栓形成；②術后6周患者臥床期間雙腿間應夾外展枕；③術后1～2 d髖關節(jié)不要過度屈曲內(nèi)旋，不要側(cè)臥位和坐矮椅，若體力允許，可逐漸站起來，并通過扶助行器或雙拐鍛煉行走。

綜上，在股骨頸骨折患者髖關節(jié)置換術中，全髖關節(jié)置換術較半髖關節(jié)置換術雖會延長手術時間，增加出血量與早期疼痛程度，但不會影響患者骨代謝，且未加重機體炎癥反應，同時股骨假體和髖臼的匹配度較高，更利于患者進行早期功能訓練，改善髖關節(jié)功能，但由于本研究樣本量較少，且未具體區(qū)分不同年齡段患者的治療效果，研究數(shù)據(jù)結果較為局限，故還需臨床進一步探索。