潘 云，陳耿松

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院白云分院麻醉科，廣東 廣州 510420）

瑞芬太尼是一種超短效阿片類受體激動劑，屬于芬太尼類麻醉藥，注入患者體內(nèi)后可在1 min左右迅速達(dá)到血腦平衡，并且可迅速被水解于組織和血液中，故其具有起效快、清除快、長時間輸注無蓄積等優(yōu)點；但是由于瑞芬太尼代謝快的特點，藥效維持時間短，在手術(shù)麻醉中采用瑞芬太尼復(fù)合麻醉時，當(dāng)瑞芬太尼停藥后，鎮(zhèn)痛效應(yīng)也會迅速消失，導(dǎo)致術(shù)后急性疼痛的發(fā)生，主要表現(xiàn)為患者對疼痛的敏感性增加、疼痛范圍擴(kuò)大、閾值降低及所需鎮(zhèn)痛藥物增加等[1]。因此，對于瑞芬太尼復(fù)合麻醉的患者，應(yīng)及早采取有效的措施加強(qiáng)對術(shù)后疼痛的干預(yù)。曲馬多是一種弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中與疼痛相關(guān)的特異性受體，阻抑痛覺的傳遞，從而起到鎮(zhèn)痛作用，不會引起平滑肌痙攣，因此不會產(chǎn)生呼吸抑制，同時其具有鎮(zhèn)痛效果顯著、耐藥性低、長期應(yīng)用依賴性小等優(yōu)點[2]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，具有見效快、呼吸抑制作用微弱等優(yōu)點，且對血流動力學(xué)影響小，并保證足夠的心肌供氧，安全性高[3]。在瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后急性疼痛的防治中，曲馬多和舒芬太尼均是常用的鎮(zhèn)痛藥物，但兩種藥物的鎮(zhèn)痛效果及安全性還無明確定論?；诖?，本研究通過對比曲馬多與舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果及安全性，探討兩種藥物防治瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后急性疼痛的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年1月至2021年12月期間南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院白云分院收治的行瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)的患者130例以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組（65例）患者中男性35例，女性30例；年齡28～70歲，平均（49.52±9.12）歲；體質(zhì)量42～80 kg，平均（58.25±5.44） kg；手術(shù)類型：胸部手術(shù)23例，腹部手術(shù)25例，下肢骨科手術(shù)17例；麻醉時間84～135 min，平均（110.45±8.48） min；術(shù)中出血量140～270 mL，平均（205.12±13.33） mL。觀察組（65例）患者中男性32例，女性33例；年齡25～71歲，平均（49.58±9.04）歲；體質(zhì)量44～80 kg，平均（58.39±5.60） kg；手術(shù)類型：胸部手術(shù)25例，腹部手術(shù)21例，下肢骨科手術(shù)19例；麻醉時間86～140 min，平均（111.50±8.67） min；術(shù)中出血量145～276 mL，平均（205.15±13.25） mL。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：對麻醉、鎮(zhèn)痛藥物無過敏、禁忌證者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)在Ⅰ ～ Ⅱ級者；年齡在18～75歲之間者；無長期阿片類藥物應(yīng)用史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙者；妊娠期婦女；對舒芬太尼、曲馬多有成癮史者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者已了解本研究實施方法、權(quán)利與義務(wù)、風(fēng)險和收益，并簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法入手術(shù)室前30 min給予所有患者肌注硫酸阿托品注射液（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34021900，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，并連接心電監(jiān)護(hù)儀等。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg），丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g），注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg/支），注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg/支）靜

脈注射，劑量分別為0.06 mg/kg體質(zhì)量、1.5 mg/kg體質(zhì)量、2 μg/kg體質(zhì)量、1.5 mg/kg體質(zhì)量?？焖俾樽碚T導(dǎo)后氣管插管通氣，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～60，呼氣末二氧化碳分壓為 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；麻醉維持采用靜脈泵注丙泊酚 4～6 μg/（kg·h）和瑞芬太尼0.25 μg/（kg·min），根據(jù)患者情況間斷靜脈注射阿曲庫銨。丙泊酚、瑞芬太尼分別于手術(shù)結(jié)束前10 min、結(jié)束后停用。對照組患者在手術(shù)結(jié)束縫皮時靜脈推注鹽酸曲馬多注射液（多多藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10910037，規(guī)格：2 mL∶50 mg），劑量為1.5 mg/kg體質(zhì)量。手術(shù)結(jié)束縫皮時給予觀察組患者靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg），劑量為 0.15 μg/kg體質(zhì)量。手術(shù)結(jié)束后停止麻醉，并給予吸氧輔助患者呼吸，恢復(fù)自主呼吸后送入麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)①Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分[4]。分別在患者拔管時即刻（T0）、拔管后5 min（T1）、拔管后10 min（T2）、拔管后 30 min（T3）、拔管后 60 min（T4）采用Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分評估鎮(zhèn)痛效果，評分范圍為0～4分，得分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。②Ramsay鎮(zhèn)靜評分[5]。分別在患者T0～T4時采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患者的鎮(zhèn)靜程度，評分范圍為1～6分，其中1～3分為鎮(zhèn)靜效果好。③血流動力學(xué)指標(biāo)。于T0～T4時采用病人監(jiān)護(hù)儀（深圳市和心重典醫(yī)療設(shè)備有限公司，國械注準(zhǔn)20143072056，型號：Apollo N5）監(jiān)測兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。④統(tǒng)計患者惡心嘔吐、躁動、嗜睡、驚厥等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；經(jīng)K-S檢驗，Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及HR、MAP水平等計量資料符合正態(tài)分布，以( x?±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分比較與T0時比，T1～T4時兩組患者的Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分呈顯著降低趨勢，且T1～T4時兩組比較，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分比較( 分，?±s?)

表1 兩組患者Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分比較( 分，?±s?)

注：與 T0時比，*P＜0.05；與 T1時比，#P＜0.05；與 T2時比，△P＜0.05；與 T3時比，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4對照組 65 3.48±0.38 3.02±0.34* 2.87±0.30*# 2.34±0.27*#△ 1.87±0.22*#△▲觀察組 65 3.52±0.40 2.67±0.31* 2.23±0.24*# 1.86±0.20*#△ 1.25±0.17*#△▲t值 0.585 6.133 13.431 11.517 17.979 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較T1～T4時兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分較T0時均降低，但觀察組T1～T4時評分較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較( 分，?±s?)

表2 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較( 分，?±s?)

注：與 T0時比，*P＜0.05；與 T1時比，#P＜0.05；與 T2時比，△P＜0.05；與 T3時比，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4對照組 65 3.85±0.22 3.39±0.28* 3.11±0.30*# 2.23±0.35*#△ 1.45±0.38*#△▲觀察組 65 3.89±0.23 3.78±0.12* 3.42±0.34*# 2.89±0.39*#△ 1.62±0.43*#△▲t值 1.013 10.322 5.512 10.154 2.388 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較從T0至T4對照組患者HR呈先升后降趨勢，兩組患者M(jìn)AP水平均波動顯著，相較于對照組，各時間點觀察組患者HR水平更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而各時間點兩組患者M(jìn)AP水平及觀察組患者HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( x?±s)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，觀察組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

術(shù)后急性疼痛不同與生理性疼痛，是手術(shù)引起的創(chuàng)傷或內(nèi)臟器官損傷和刺激所致，主要由化學(xué)、機(jī)械或溫度變化，刺激損傷感受器后引起的炎癥性疼痛，未及時控制則會發(fā)展為持續(xù)性術(shù)后疼痛，甚至發(fā)展為神經(jīng)性疼痛或混合性疼痛。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，阿片類鎮(zhèn)痛藥在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時，也會提高患者的痛覺敏感性，出現(xiàn)阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏現(xiàn)象，該現(xiàn)象與內(nèi)源性神經(jīng)肽分泌的增加、去甲腎上腺素受體激活及中樞谷氨酰能系統(tǒng)功能變化等機(jī)制有關(guān)，而瑞芬太尼由于藥效短，患者清醒后對疼痛的敏感性升高，術(shù)后較短時間內(nèi)便會發(fā)生急性疼痛，并且痛感強(qiáng)烈，會增強(qiáng)交感 - 腎上腺素能神經(jīng)的興奮性，導(dǎo)致心律不齊、HR加快情況的發(fā)生，而且會促進(jìn)兒茶酚胺的大量釋放，使生長激素和胰高血糖素水平升高，出現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)，對患者術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[6]。因此選擇理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，對于促進(jìn)患者康復(fù)、減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要意義。

曲馬多主要對下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)與阿片受體產(chǎn)生作用，可阻止神經(jīng)元突觸再提取5-羥色胺和去甲腎上腺素，使5-羥色胺和去甲腎上腺素釋放，提高其濃度，抑制中樞神經(jīng)的興奮性，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[7]。舒芬太尼主要作用于中樞的阿片類受體，通過G蛋白途徑，使細(xì)胞鈉離子、鈣離子電流減少和鉀離子電流增加，對傷害性感受器神經(jīng)元活動產(chǎn)生抑制作用，從而減輕患者疼痛；另外，舒芬太尼具有較高的親脂性，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，因此雖然舒芬太尼的消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時間也更長[8]。兩種藥物均可使傷害性刺激向神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)被阻斷，并使患者疼痛中樞的敏感性降低，起到有效鎮(zhèn)痛的作用。本研究中，T1～T4時觀察組患者Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分顯著低于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組，提示與曲馬多相比，舒芬太尼的應(yīng)用能獲得更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。舒芬太尼作為一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，其作用機(jī)制與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的數(shù)倍，但比芬太尼導(dǎo)致呼吸抑制的作用時間更短，且鎮(zhèn)痛時間較芬太尼更長，因此舒芬太尼是一種鎮(zhèn)痛效果較好的鎮(zhèn)痛藥物。此外，舒芬太尼的安全范圍廣，產(chǎn)生2個峰值的可能性小，即延遲作用較小[9]；而曲馬多則是一種弱脂溶性藥物，會影響其起效時間，導(dǎo)致蘇醒后早期患者的疼痛程度較重，且曲馬多的生物利用度不高；而舒芬太尼的親脂性高，能更好地穿透血腦積液屏障，且與血漿蛋白的結(jié)合率高，分布容積?。煌瑫r，舒芬太尼與阿片受體的親和力高，因此與曲馬多相比，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，且作用持續(xù)時間更長[10]。

對于伴有心血管疾病或心血管風(fēng)險的老年患者，拔管前后維持較低的HR十分重要。本研究中，T0～T4時觀察組患者HR水平較對照組降低，提示與曲馬多相比，舒芬太尼對患者HR的影響更小。這可能是因為，孤束核、第9、10顱神經(jīng)核中有大量阿片受體，與舒芬太尼結(jié)合后可對來自咽喉部的刺激產(chǎn)生抑制作用，因此應(yīng)用舒芬太尼防治術(shù)后疼痛更有助于預(yù)防拔管后的HR波動，減輕拔管期間的心血管反應(yīng)[11]。本研究中，對比兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率，觀察組更低，表明舒芬太尼的應(yīng)用安全性更高，不會引起呼吸抑制不良反應(yīng)，有利于術(shù)后康復(fù)。曲馬多易引起惡心嘔吐反應(yīng)可能與曲馬多的阿片類因素、非阿片類因素均有關(guān)；而且曲馬多的鎮(zhèn)痛效果比舒芬太尼差，這可能是導(dǎo)致患者更易出現(xiàn)躁動的原因[12]。

綜上，在瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后急性疼痛的防治中，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于曲馬多，且可維持術(shù)后患者HR穩(wěn)定，不良反應(yīng)較少，用藥安全性高，建議臨床推廣應(yīng)用。