郭 遐

（鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224000）

脛骨遠端骨折是臨床上較為常見且多發(fā)的一種骨折類型，通常由于交通事故或高處墜落時足跟著地，經(jīng)地面的反作用所致，其骨折部位臨近踝關(guān)節(jié)，由于缺乏一定的肌肉保護，供血情況相對較差，在發(fā)生骨折后愈合的速度較慢。因此，選擇一種合適有效的手術(shù)方式進行骨折復位至關(guān)重要。傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定術(shù)雖能確保骨折端解剖復位，但切口較大，對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較為嚴重，且容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對踝關(guān)節(jié)功能與骨折愈合等有一定的干擾[1]。目前，微創(chuàng)手術(shù)及閉合復位成為當前治療脛骨遠端骨折的新趨勢，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）聯(lián)合鎖定加壓鋼板（LCP）屬于閉合復位和微創(chuàng)手術(shù)的聯(lián)合治療方案，手術(shù)過程中可有效保護周圍組織，維持骨折處的供血情況，利于患者術(shù)后的恢復；且LCP可在骨折治療中作為加壓接骨板來產(chǎn)生軸向加壓，對骨折脛骨發(fā)揮穩(wěn)定作用[2]。因此，本研究旨在探討脛骨遠端骨折患者應用MIPPO聯(lián)合LCP治療的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數(shù)字表法將2020年1月至2021年12月鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院收治的102例脛骨遠端骨折患者分為兩組。對照組（51例）患者中男性33例，女性18例；年齡25～70歲，平均（46.98±4.12）歲；骨折AO分型[3]：A型14例，B型19例，C型18例。觀察組（51例）患者中男性32例，女性19例；年齡24～69歲，平均（47.15±4.36）歲；骨折AO分型：A型15例，B型20例，C型16例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標準：符合《實用骨科疾病診療技術(shù)》[4]中的相關(guān)診斷標準者；骨折部位伴有不同程度的腫脹、疼痛或畸形，且經(jīng)影像學檢查確診者；新鮮骨折且為單側(cè)骨折者；耐受手術(shù)且無手術(shù)禁忌證者等。排除標準：存在凝血功能障礙者；全身多處骨折或病理性骨折者；伴有全身感染性疾病者；哺乳期或妊娠期女性等。鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準該研究，且患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法入院后，均予以兩組患者實驗室相關(guān)檢查，并予以CT或X線等影像學檢查確認骨折位置、骨折類型等。對照組患者在上述基礎上，接受切開復位內(nèi)固定術(shù)治療，患者取仰臥位，全面消毒手術(shù)區(qū)域后，切口選取在脛骨遠端的前外側(cè)，作一15 cm的弧形切口，逐層切開肌肉與皮下組織后，完全暴露骨折端，以克氏釘初步矯正固定骨折畸形端后，對創(chuàng)面及骨折部位的血塊、碎骨片進行清理，而后依據(jù)正常解剖結(jié)構(gòu)進行對應關(guān)節(jié)處復位，植入遠端解剖鋼板，然后用相應螺釘固定，沖洗切口后，放置引流管，逐層縫合切口。

觀察組患者實施MIPPO聯(lián)合LCP內(nèi)固定術(shù)治療，患者取仰臥位，在C型臂X線機透視下初步矯正骨折旋轉(zhuǎn)畸形部位，全面消毒手術(shù)區(qū)域后，上止血帶，根據(jù)骨折情況選取合適的LCP作預彎處理，切口選取在內(nèi)踝突出部位，作一3～5 cm切口，隨后進行分離，將脛骨遠端內(nèi)側(cè)面進行充分顯露，并將骨膜間的皮下隧道和皮下深筋膜進行分離，跨過骨折線將鋼板插入后，在骨折端設置4個鎖定孔，緊貼于脛骨內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)，采用C型臂X線機透視視野觀察復位情況，確保滿意后，作1 cm的小切口置入螺釘進行固定，然后將切口進行縫合。兩組患者均連續(xù)隨訪6個月。

1.3 觀察指標①臨床療效：依據(jù)《實用骨科疾病診療技術(shù)》[4]評估兩組患者術(shù)后6個月的臨床治療效果，經(jīng)X線復查顯示骨折部位已完全愈合，無成角畸形，且關(guān)節(jié)活動無異常評為痊愈；經(jīng)X線復查顯示骨折部位已愈合，成角畸形小于5°，關(guān)節(jié)活動無異常評為顯效；經(jīng)X線復查顯示骨折部位基本愈合，成角畸形在5°～10°，關(guān)節(jié)活動改善幅度≥50%評為有效；經(jīng)X線復查顯示骨折部位愈合不佳，成角畸形大于10°，關(guān)節(jié)活動改善幅度＜50%評為無效?？傊斡?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床指標：記錄并比較兩組患者手術(shù)、住院、骨折愈合時間及術(shù)中出血量。③術(shù)前及術(shù)后3、6個月美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）[5]評分、踝關(guān)節(jié)功能評分：采用HSS評分（總分100分，評分越高表明功能恢復情況越好）評估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復情況；采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分[6]（總分100分，評分越高表明踝關(guān)節(jié)功能越好）評估兩組患者踝關(guān)節(jié)功能。④術(shù)前和術(shù)后2個月血清骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（P Ⅰ CP）、骨特異性堿性磷酸酶（BAP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTx）水平：采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后分離血清，血清 BGP、P Ⅰ CP、BAP、β-CTX水平采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測。⑤比較術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥（傷口感染、傷口開裂、鋼板松動、延遲愈合、深靜脈血栓等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以( x?±s)表示，相同時間點比較采用t檢驗，多時間點比較，采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總治愈率較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床指標比較觀察組患者手術(shù)、住院、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較( x?±s)

2.3 兩組患者HSS評分、踝關(guān)節(jié)功能評分比較與術(shù)前比，術(shù)后3、6個月兩組患者HSS評分、踝關(guān)節(jié)功能評分均呈逐漸升高趨勢，且觀察組術(shù)后3、6個月HSS評分、踝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者HSS評分、踝關(guān)節(jié)功能評分比較(分， ?±s?)

表3 兩組患者HSS評分、踝關(guān)節(jié)功能評分比較(分， ?±s?)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后3個月比，#P＜0.05。HSS：美國紐約特種外科醫(yī)院。

組別 例數(shù) HSS評分踝關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組 51 55.74±6.65 68.05±7.14* 83.87±6.82*# 53.97±6.11 69.45±7.78* 85.77±6.13*#觀察組 51 55.87±6.78 77.62±7.11* 92.24±5.76*# 54.55±6.73 76.32±7.57* 90.44±5.10*#t值 0.098 6.783 6.696 0.456 4.520 4.182 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清 BGP、P Ⅰ CP、BAP、β-CTX 水平比較與術(shù)前比，術(shù)后2個月兩組患者血清β-CTx水平均降低，血清BGP、P Ⅰ CP、BAP水平均升高，且觀察組血清β-CTx水平低于對照組，血清BGP、P Ⅰ CP、BAP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清BGP、P Ⅰ CP、BAP、β-CTx水平比較( x?±s)

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生傷口感染、開裂各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.92%（2/51）；對照組術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生傷口感染3例，傷口開裂2例，鋼板松動2例，延遲愈合1例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.65%（9/51），經(jīng)比較，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.993，P＜0.05）。

3 討論

脛骨遠端骨折常由于高處墜落，小腿垂直落地，足跟遭受小腿長軸方向的撞擊，脛骨傳遞壓縮力至骨體，經(jīng)地面的反作用造成脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折，一般會對脛骨下端的關(guān)節(jié)面造成較為嚴重的粉碎性骨折移位，進而導致關(guān)節(jié)周圍的軟組織發(fā)生張力性水皰、繼發(fā)感染等。臨床多采用保守或手術(shù)方式進行治療，其中保守治療療程較長且見效較慢，患者需長期臥床，極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形愈合的情況；常規(guī)切開復位內(nèi)固定術(shù)是將骨折端直接暴露，廣泛剝離骨膜而后復位，具有一定程度的復位效果，但可能受到骨折受損程度、患者自身精神狀況等因素的影響，患者容易出現(xiàn)傷口感染、鋼板松動等較嚴重的術(shù)后并發(fā)癥情況，影響預后[7]。

MIPPO聯(lián)合LCP治療是“生物學接骨術(shù)（BO）”概念術(shù)式的一種，可將內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)理念進行有機結(jié)合，避免盲目的解剖復位，并采用較小的手術(shù)切口放入鋼板進行固定，既可保證骨折部位結(jié)構(gòu)的完整性，也可減少對骨膜和軟組織造成的損傷程度，在確保手術(shù)復位效果的前提下，降低手術(shù)創(chuàng)傷，最大程度保留骨折斷端血供，利于減少術(shù)后感染、傷口延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者術(shù)后恢復，治療效果顯著；而且在LCP固定過程中，鋼板遠端的多平面螺釘孔設計，極大地保證了骨折部位橫向的穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，避免了骨折位移、畸形愈合等現(xiàn)象的發(fā)生；此外，接骨板與骨骼間存有了一定的間隙，可避免壓迫骨膜供血[8]。本研究中，觀察組患者術(shù)后6個月臨床總治愈率高于對照組，且手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明應用MIPPO聯(lián)合LCP治療脛骨遠端骨折患者可在保證手術(shù)復位效果的前提下，有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，提高術(shù)后恢復速度，且并發(fā)癥總發(fā)生率低，安全性較高?？紤]其原因可能是MIPPO聯(lián)合LCP在進行骨折復位固定時，僅采用鈍性分離深筋膜和骨膜間隙，并未明顯損傷骨膜，且采用LCP鋼板，可以承受遭到應力刺激時骨折之間的輕微動蕩，促使肉芽組織安全地轉(zhuǎn)為骨痂，從而加快患者術(shù)后骨折愈合；此外，該術(shù)式操作簡單、創(chuàng)傷小，對組織破壞力也更小，因此手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量也更少，更利于術(shù)后恢復，進而縮短患者術(shù)后住院時間。

韓劍等[9]學者研究表示，骨折愈合受多種骨生長因子影響，不同的骨生長因子可共同作用來增強骨細胞的活性，從而調(diào)節(jié)局部成骨。BGP可反映機體成骨細胞的活性，能夠與骨礦物質(zhì)結(jié)合，維持骨的礦化率；P Ⅰ CP主要參與骨膠質(zhì)的形成；BAP是由成骨細胞分泌的因子；而β-CTx是由破骨細胞合成，其過度分泌可增加骨吸收，降低骨折愈合強度。MIPPO聯(lián)合LCP治療過程中對骨折部位四周血運情況和生物應力學的影響較小，且LCP鋼板的固定具有較好的抗旋轉(zhuǎn)和抗彎曲能力，在確保復位效果的前提下保證骨折端接觸面的穩(wěn)定性，有助于踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的恢復；同時其切口張力較小，對周圍組織造成的創(chuàng)傷較小，可有效維持骨折部位的供血情況，保護骨膜，進而提升其生物學的穩(wěn)定性，減小對成骨細胞活性的影響，利于機體骨性標志物水平自動調(diào)節(jié)，對骨折快速愈合具有積極作用；而常規(guī)切開復位內(nèi)固定術(shù)是根據(jù)骨折的不同情況應用內(nèi)固定物，保持骨折端解剖復位的一種手術(shù)方案，但其術(shù)中易對骨膜與周圍軟組織造成破壞，致使軟組織與骨之間的粘連，并可誘發(fā)感染，對骨細胞活性產(chǎn)生影響[10]。本研究中，觀察組患者術(shù)后3、6個月HSS評分、踝關(guān)節(jié)功能評分及術(shù)后2個月血清BGP、P Ⅰ CP、BAP水平均高于對照組，且術(shù)后2個月血清β-CTX水平低于對照組，提示應用MIPPO聯(lián)合LCP治療脛骨遠端骨折，可有效保護骨膜，減小對患者骨性標志物水平的影響，更利于術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能和踝關(guān)節(jié)功能恢復，與周宇等[11]研究結(jié)果一致。

綜上，應用MIPPO聯(lián)合LCP治療脛骨遠端骨折患者可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，保護骨膜，減小對患者骨性標志物水平的影響，促進膝關(guān)節(jié)功能和踝關(guān)節(jié)功能恢復，進而提高臨床治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用。